Vurdering av virkningene av hjernerystelse på ungdoms Rugby Union-spillere

Hjernerystelse er en traumatisk skade på hjernen og er en vanlig tilstand hos de idrettsutøvere som driver med kontaktsport, for eksempel Rugby Union. Det er en kompleks prosess der krefter overføres til hjernen og resulterer i midlertidig svekkelse av hjernens funksjon. Styrende organer har gjort mye godt arbeid for å forbedre gjenkjennelsen av hjernerystelse og fjerning av disse spillerne fra banen, men det er fortsatt mye forvirring og mangel på data om hvilke tiltak som kan brukes for å hjelpe til med å håndtere returen til skole og lek etter en hjernerystelse.

For tiden er vurdering og håndtering av hjernerystelse sterkt avhengig av subjektiv symptomanalyse med lite objektive tiltak for å ta beslutninger om diagnose og trygge tidsrammer for retur til spillet. Det er økende bevis for objektive mål for kognisjon, balanse, oculomotor, hjerneavbildning, blodbiomarkører og treningsfysiologi for å hjelpe til med diagnose og behandling av hjernerystelse. Betydningen av studien er å bestemme minimumsnivået for sporing av data før sesongen for å sikre bedre omsorg for rugbyspillende skolegutter.

Studiemetodikk

Grunnvurdering før sesongen (alle deltakere)

Alle deltakere vil bli invitert til å gjennomføre en forhåndsvisningsøkt på SSC som består av:

1. Online spørreskjema inkludert tidligere medisinsk historie; spille- og skadehistorie; søvn, humør, stress, depresjon, angst, vurderinger av livskvalitet; symptomsjekkliste; og prediktiv og modifiserende faktoranalyse.
2. Datastyrt kognitiv vurdering: Deltakerne vil bli screenet ved baseline ved å bruke The Axon Sports Baseline Test: en screeningtest før sesongen som måler baseline reaksjonstid, lærings- og minneferdigheter, oppmerksomhet, konsentrasjon og problemløsningskapasitet, som kan brukes sammen med The Axon Sports Etter skadetest etter mistanke om hjernerystelse.
3. King-Devick Test: En objektiv metode for å evaluere visuell sporing og saccades (raske, samtidige bevegelser av begge øyne). Det går ut på å lese opp en serie enkeltsifrede tall fra venstre til høyre på tre testkort. Deltakerne blir bedt om å lese tallene på hvert kort fra venstre til høyre så raskt som mulig, men uten å gjøre noen feil. Summen av de tre testkorttidsskårene utgjør den oppsummerende poengsummen for hele testen. Testkortene blir stadig vanskeligere å lese på grunn av variasjonen i avstanden mellom tallene. Både feil i lesing og lesehastighet er inkludert i å utlede en poengsum.

4. Vestibulo-okulær vurdering ved bruk av ICS Impulse Goggles: Brillene er lette USB-briller med en engangs ansiktspute som tillater nøyaktig vurdering av okulomotorisk og vestibulær funksjon med nøyaktighet ved å registrere øyebevegelser som svar på teststimulus. Deltakeren vil bli bedt om å ta på seg vernebrillene og sørge for at de er tette, men komfortable. De vil deretter bli instruert gjennom en rekke tester, noen av testene blir utført med nektet syn. Den totale testtiden vil ta omtrent 5-10 minutter, avhengig av symptomene. Dataene samles inn av programvaren som følger med ICS Impulse-brillene og kan formuleres ved hjelp av Excel-format og lastes direkte opp til deltakerens fil.

   (I) Benign Paroksysmal Posisjonell Vertigo (BPPV) er en vanlig klinisk vestibulær dysfunksjon som kan diagnostiseres ved hjelp av hodeimpulstesten (vHIT). Testen gir rask, tydelig vurdering av den vestibulokulære refleksresponsen på stimuli i høyfrekvensområdet, det naturlige området for hodebevegelser. Det er den eneste testen som kan vurdere alle seks halvsirkelformede kanalene i det indre øret. ICS Impulse er verdens første vHIT-enhet som kombinerer gullstandard nøyaktighet med uovertruffen pasientkomfort. Denne testen tar 2 minutter å fullføre med mindre pasienten blir symptomatisk. I dette tilfellet er det hensiktsmessig å vente til nystagmussymptomene forsvinner før du flytter hodeposisjonen.

   (II) Oculomotorisk dysfunksjon kan vurderes ved hjelp av ICS Impluse Goggles som kan bidra til å skille mellom en sentral eller perifer årsak. De tre vanlige testene ser på er: (i) blikkstabilitet for å overvåke øyets evne til å fokusere og stabilisere seg ved å identifisere nystagmus som fremkalles uten stimulus; (ii) VOR-tester gir muligheten til å vurdere den vestibulo-okulære refleksen ved å identifisere tilstedeværelse eller fravær av sakkadisk øyebevegelse for samtidig å teste for sameksistensen av vestibulær og cerebellar patologi og dermed diagnostisere vetibuo-cerebellar sykdom; og (iii) Skew Deviation test gir muligheten til å diagnostisere sentral lidelse, primært hjernestammen, ved å vurdere pasientens okulære justering ved å bruke en dekkavdekkingstest med vernebrillene.

   Hver test tar omtrent 1 minutt å fullføre.

5. Balansevurdering: Balance Error Scoring System, i henhold til gjeldende SCAT 3 Denne testen vil bestå av tre tjue sekunders tester med forskjellige holdninger." (I) dobbeltbeinstilling (II) Enkeltbeinstilling (III) Tandemstilling

   Hver av de 20-sekunders forsøkene scores ved å telle feil eller avvik fra riktig holdning av deltakeren. Sensor vil begynne å telle feil først etter at personen har inntatt riktig startposisjon. Den modifiserte BESS beregnes ved å legge til ett feilpunkt for hver feil under de tre 20-sekunders testene. Maksimalt totale antall feil for en enkelt tilstand er 10. Hvis en deltaker begår flere feil samtidig, registreres bare én feil, men deltakeren bør raskt gå tilbake til testposisjonen og tellingen skal fortsette når emnet er angitt. Emner som ikke er i stand til å opprettholde testprosedyren i minst fem sekunder ved starten, tildeles høyest mulig poengsum, ti, for den testbetingelsen.

6. Neck Strength Testing (I) Cervikal bevegelsesområde vil bli vurdert i tre referanseplan (sagittal, frontal og tverrgående) ved bruk av Cervical Range of Motion Instrument (Performance Attainment Associates, Minnesota, USA), som har blitt validert i ulike populasjoner. Deltakeren vil sitte på en statisk stol med justerbar høyde slik at hofter, kne og føtter er plassert i 90°, og hodet plassert i nøytral anatomisk stilling. En innledende oppvarmings- og familiariseringsøkt som øver på alle bevegelser som skal vurderes (fleksjon, ekstensjon, lateral fleksjon og rotasjon) vil bli utført. Etter instruksjon vil deltakeren bevege hodet i testparameteren (ser rett framover) og holde endeposisjonen for å tillate registrering av oppnådd vinkel, hvoretter personen vil sette hodet tilbake til nøytral posisjon. Det vil bli gjort tre separate tiltak i hver retning, hvor gjennomsnittet vil bli rapportert.

   (II) Isometrisk cervical muskeltesting er godt validert. Maksimal frivillig isometrisk cervikal muskelstyrke i tre referanseplan vil bli vurdert med en spesialbygd enhet som inkluderer en hodesele fra Gatherer Systems, en krafttransduser som er koblet til en belastningscelle og skreddersydd programvaresystem. Testen vil bli utført ved å bruke en protokoll spesifikt validert hos unge rugbyspillere, og utsette nakken for manuelt kontrollert lineær inkrementell belastning for å teste posisjonssvikt i fravær av smerte eller nevrologiske symptomer (som stopper testen). Hodet skal holdes i nøytral anatomisk posisjon hele tiden gjennom hele testen. Maksimal isometrisk kraft vil bli logget på punktet for hodebevegelse med tap av testposisjon. Lasting vil bli brukt og data vil bli registrert ved 20Hz. Maksimal isometrisk kraft generert av muskulaturen vil bli definert som den maksimale belastningen registrert under testprosedyren. Det vil bli rapportert i gjennomsnitt 3 tester.

7. Accusway Balance-vurdering: AMTI Accusway-systemet for balanse- og postural svaimåling (Advanced Mechanical Technology, Inc., Watertown, Massachusetts) vil bli brukt for å samle inn data. Accusway-systemet består av en bærbar kraftplattform og SWAYWIN-programvare for datainnsamling og analyse. Systemet måler bakkens reaksjonskraft og momenter i 3 ortogonale retninger med en samplingsfrekvens på 50 Hz. Disse gir COP-koordinatene, som muliggjør beregning av maksimal forskyvning i anterior-posterior og medial-lateral retning (Max-AP; Max-ML), rot-middel-kvadrat-amplituden i anterior-posterior og medial-lateral retning fra tyngdepunktet i x- og y-aksen (RMS-AP; RMS-ML), gjennomsnittshastigheten (MV) og arealet av 95. persentil-ellipsen (AoE).

   Deltakeren vil bli bedt om å stå barbeint, dobbeltbeint på plattformen. Fordi endringer i Base of Support (BOS) har en betydelig effekt på postural kontroll; konturene til begge føttene vil merkes på plastdekselet med en permanent markør for å få standardiserte individuelle fotposisjoner for de gjentatte målene. Etter å ha forlatt plattformen, vil den enkeltes BOS legges inn i Accusway Plus-systemet. Maksimal BOS-bredde og hoftebredde, målt ved major trochanter femoris, ble registrert med en antropometrisk skyvelære (Lafayette Instrument Company, Lafayette, IN).

8. Exercise Challenge Test (ECT) ved bruk av University of Buffalo Protocol: ECT består av en inkrementell tredemølletreningstest etter en standard Balke-protokoll inntil symptomforverring eller frivillig utmattelse. Tredemøllehastigheten er satt til 3,3 km/t ved 0,0 % stigning. Etter 1 minutt øker karakteren til 2,0 % mens samme hastighet opprettholdes. Ved starten av det tredje minuttet og hvert minutt deretter øker graderingen med 1 %, og opprettholder hastigheten på 3,3 km/t. I tillegg til hyppige puls- og blodtrykksavlesninger og nøye observasjon av en terapeut, blir idrettsutøvere spurt hvert minutt mens de er på tredemøllen om de opplever forverrede symptomer. Treningstesting avsluttes hvis symptomforverring oppstår eller utøveren når utmattelse (definert av en frekvens av opplevd anstrengelse). Idrettsutøvere som trener til frivillig utmattelse uten symptomforverring anses som klare for RTP. Alle tester vil bli utført av medisinsk personell som er opplært i HLR med tilgang til fullt gjenopplivningsutstyr i henhold til SSC-protokollen.
9. Aktivitets- og søvnovervåking (kun etter hjernerystelse) - hver deltaker vil få en Fitbit Activity Monitor som bruker et tredimensjonalt akselerometer for å registrere brukerbevegelser. Sensoren sporer trinn tatt og kombinerer den med brukerdata for å beregne avstanden som er gått, forbrente kalorier, klatret gulv og aktivitetens varighet og intensitet. Den måler også søvnkvaliteten ved å spore perioder med rastløshet, hvor lang tid det tar brukeren å sovne og hvor lenge de faktisk sover. Dataene som samles inn vil bli lastet ned ved hvert påfølgende besøk til SSC.
10. Hematologi: Blod vil bli tatt, merket og klargjort for frysing, og først analysert i etterkant. Dette vil bli utført av erfarne venepunkturpersonale med full PPE og aseptisk teknikk. Testing vil skje i henhold til SSC Hospitals retningslinjer. Blod vil bli lagret på en standardisert måte ved -80 grader C for påfølgende analyser og nye programmer for oppdagelse av biomarkører. Hos idrettsutøvere diagnostisert med hjernerystelse vil en detaljert profil bli vurdert inkludert NFL, NSE, UCH-L1, MBP, S100B, GFAP og Tau-protein på baselineprøvene. Blodprøvene vil også få utført genetisk analyse for å se etter gener som antas å påvirke utfall og utvinning etter hodeskade (APO-E). Dette vil bli utført på avidentifiserte prøver og vil ikke ha noen langsiktige implikasjoner for deltakerne. All blodprøve vil være retrospektiv og anonym og vil bli brukt til sammenligning før og etter hjernerystelse. Prøver vil bli destruert 24 måneder etter innsamling.

Oppfølging av innledende screening Alle deltakere vil få en skriftlig rapport på screeningsdagen for sine foreldre, seg selv og fastlegen.

En liten andel av asymptomatiske individer vil sannsynligvis bli identifisert med abnormiteter ved testing. Eventuelle unormale resultater oppdaget på MR eller andre utfallsmål vil bli fulgt opp av SSCs idrettsmedisinske team og om nødvendig henvisning til nevrolog eller nevrokirurg.

Et sluttrapportoppsummering med avidentifiserte resultater vil bli sendt ved fullført studie til alle skoler

Vurdering etter kamp (alle deltakere) Umiddelbart etter en kamp vil alle deltakere bli bedt om å fylle ut en online symptomscore og grunnleggende velværespørsmål

Diagnostisering av hjernerystelse Diagnosen hjernerystelse vil bli stilt ved å bruke Zürich-konsensusretningslinjene og IRFU-veiledningen for hjernerystelse. En lege må stille diagnosen.

Deltakerne vil bli bedt om å delta på St. Vincent's University Hospital Emergency Department for å bli vurdert av en overlege hvis:

1. Ingen lege er tilgjengelig på en kamp eller trening der en mistenkt hjernerystelse finner sted
2. En deltaker pådrar seg en skade og har tap av bevissthet, fokalt nevrologisk underskudd, oppkast, forverrede symptomer på hjernerystelse eller deltaker, forelder eller trener er bekymret

Når diagnosen hjernerystelse er stilt og eventuelle presserende medisinske problemer har blitt håndtert, vil disse utøverne gå inn i protokollen etter hjernerystelse beskrevet nedenfor.

Deltakere diagnostisert med hjernerystelse

Hvis deltakeren har blitt diagnostisert med hjernerystelse, rapporterer nye hjernerystelsessymptomer eller har et kognitivt underskudd i samsvar med en hjernerystelse, vil de bli vurdert som følger:

1. Online spørreskjema inkludert skalaer for hjernerystelsesymptomer: Som ovenfor
2. Datastyrt kognitiv vurdering: Deltakerne vil fullføre Axon Sports After Injury Test som kan sammenlignes med Axon Sports Baseline Test
3. King-Devick Test: Som ovenfor
4. Vestibulo-okulær vurdering ved bruk av ICS Impulse Goggles: Som ovenfor
5. Balansevurdering: Som over
6. Nakkestyrketesting: Som ovenfor
7. Hematologi: Som ovenfor
8. Aktivitets- og søvnovervåking – Dataene fra Fitbit Activity monitor vil bli lastet ned
9. Exercise Challenge Test: Buffalo Protocol. Som ovenfor
10. Daglig online velværemåling og symptomprofil

Deltakerne vil bli bedt om å delta på SSC-hjernerystelsesklinikkene, hvor vurderingsprotokollen etter skade vil bli fulgt av en vurdering av konsulenten for idretts- og treningsmedisiner og om nødvendig henvisning til en nevrolog. Kriterier for videre henvisning til nevrologi inkluderer MR-endringer fra baseline, symptomer varer lenger enn tre uker, forverrede symptomer eller forverret nevrologi.

Alle deltakere vil få en skriftlig rapport på vurderingsdagen til sine foreldre, seg selv og fastlegen.

Etter vurderingen vil idrettsutøverne få et individualisert rehabiliteringsprogram som involverer tilbakevending til skolen etterfulgt av en gradert tilbakevending for å lære og til slutt tilbake til idrettsprogrammet. Dette er standard akseptert nåværende beste behandling for hjernerystelse og regnes ikke som en intervensjon.

Det forventes at det vil kreves minimum to medisinske vurderinger av idretts- og treningsmedisinsk konsulent i restitusjonsperioden (den første vurderingen og vurderingen før retur til lek), og om nødvendig vil noen av resultatmålene måtte gjentas. .

Tilbake til spill Beredskapen for idrettsutøvere som vender tilbake til spill er et utfordrende problem. Informert av Zurich Consensus Guidelines produserte Irish Rugby Football Union (IRFU) retningslinjer for sikker retur til spill for rugbyspillere. For idrettsutøvere i denne aldersgruppen anbefaler retningslinjene en minimum hvileperiode på 14 dager etter hjernerystelse. Innledende vekt må legges på retur for å lære. Etter dette, forutsatt at alle symptomer har avtatt, kan idrettsutøvere gå tilbake for å spille hvis symptomene deres ikke kommer tilbake under et trinnvis program med økende intensitet av fysisk aktivitet og kontakt, som inkluderer lett aerobic trening, sportsspesifikk trening, kontaktfrie treningsøvelser og full- kontaktopplæring. I denne aldersgruppen er minimumstiden ut av rugby før retur for å spille 23 dager.

Idrettsutøvere som deltar i denne studien vil følge IRFU-retningslinjene. Det eneste avviket fra disse retningslinjene vil være implementeringen av Exercise Challenge Test (Buffalo Protocol). Dette vil være et nødvendig skritt for å vurdere endringer i ytelse etter hjernerystelse. Ingen utøvere vil komme tilbake for å spille før de anbefalte 23 dagene.