Avaliação dos efeitos da concussão em jogadores adolescentes do Rugby Union

A concussão é uma lesão traumática do cérebro e é uma condição comum em atletas que praticam esportes de contato, como o Rugby Union. É um processo complexo no qual as forças são transmitidas ao cérebro e resultam em comprometimento temporário da função cerebral. Os órgãos governamentais fizeram um bom trabalho para melhorar o reconhecimento da concussão e a remoção desses jogadores do campo, mas ainda há muita confusão e falta de dados sobre quais medidas podem ser usadas para ajudar a gerenciar o retorno à escola e jogar após um concussão.

Atualmente, a avaliação e o manejo da concussão dependem muito da análise subjetiva dos sintomas, com pouco em termos de medidas objetivas para ajudar a tomar decisões sobre o diagnóstico e o retorno seguro aos prazos de jogo. Há evidências crescentes de medidas objetivas de cognição, equilíbrio, oculomotor, imagens cerebrais, biomarcadores sanguíneos e fisiologia do exercício para auxiliar no diagnóstico e tratamento de concussões. A importância do estudo é decidir sobre o nível mínimo de rastreamento dos dados da pré-temporada para aprimorar com segurança o atendimento aos alunos que jogam rúgbi.

Metodologia de estudo

Avaliação da linha de base da pré-temporada (todos os participantes)

Todos os participantes serão convidados a completar uma sessão de triagem de pré-temporada no SSC, compreendendo:

1. Questionário online incluindo história médica pregressa; histórico de jogo e lesão; sono, humor, estresse, depressão, ansiedade, avaliações de QV; lista de verificação de sintomas; e análise fatorial preditiva e modificadora.
2. Avaliação cognitiva computadorizada: Os participantes serão avaliados no início do estudo usando o Axon Sports Baseline Test: um teste de triagem pré-temporada que mede o tempo de reação inicial, habilidades de aprendizado e memória, atenção, concentração e capacidade de resolução de problemas, que pode ser usado em conjunto com o Axon Sports Após o teste de lesão após uma suspeita de concussão.
3. Teste de King-Devick: Um método objetivo de avaliação de rastreamento visual e sacadas (movimentos rápidos e simultâneos de ambos os olhos). Envolve a leitura em voz alta de uma série de números de um dígito da esquerda para a direita em três cartões de teste. Os participantes são convidados a ler os números em cada cartão da esquerda para a direita o mais rápido possível, mas sem cometer erros. A soma das três pontuações de tempo do cartão de teste constitui a pontuação resumida para todo o teste. Os cartões de teste tornam-se progressivamente mais difíceis de ler devido à variabilidade do espaçamento entre os números. Tanto os erros na leitura quanto a velocidade da leitura são incluídos na obtenção de uma pontuação.

4. Avaliação vestíbulo-ocular usando Óculos ICS Impulse: Os óculos são óculos USB leves com uma almofada facial descartável que permite uma avaliação precisa da função oculomotora e vestibular com precisão, registrando o movimento dos olhos em resposta ao estímulo de teste. O participante será solicitado a colocar os óculos e garantir que estejam apertados, mas confortáveis. Eles então serão instruídos por meio de uma série de testes, alguns dos quais sendo realizados com a visão negada. O tempo total do teste levará aproximadamente 5 a 10 minutos, dependendo do início dos sintomas. Os dados são coletados pelo programa de software que acompanha os óculos ICS Impulse e podem ser formulados usando o formato Excel e carregados diretamente no arquivo do participante.

   (I) A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma disfunção vestibular clínica comum que pode ser diagnosticada usando o teste de impulso cefálico (vHIT). O teste fornece uma avaliação específica rápida e clara do lado da lesão da resposta do reflexo vestíbulo-ocular a estímulos na faixa de alta frequência, a faixa natural dos movimentos da cabeça. É o único teste que pode avaliar todos os seis canais semicirculares da orelha interna. O ICS Impulse é o primeiro dispositivo vHIT do mundo a combinar precisão padrão-ouro com conforto incomparável para o paciente. Este teste leva 2 minutos para ser concluído, a menos que o paciente se torne sintomático. Nesse caso, é apropriado esperar até que os sintomas do nistagmo resolvam antes de mover a posição da cabeça.

   (II) A disfunção oculomotora pode ser avaliada usando os óculos ICS Impluse, que podem ajudar a diferenciar entre uma causa central ou periférica. Os três testes comuns observados são: (i) estabilidade do olhar para monitorar a capacidade do olho de focar e estabilizar identificando o nistagmo que é evocado sem estímulo; (ii) os testes de VOR fornecem a capacidade de avaliar o reflexo vestíbulo-ocular identificando a presença ou ausência de movimento ocular sacádico para testar simultaneamente a coexistência de patologia vestibular e cerebelar e, assim, diagnosticar a doença vetibuo-cerebelar; e (iii) o teste Skew Deviation fornece a capacidade de diagnosticar distúrbios centrais principalmente do tronco cerebral, avaliando o alinhamento ocular do paciente usando um teste de cobrir e descobrir com os óculos de proteção.

   Cada teste leva aproximadamente 1 minuto para ser concluído.

5. Avaliação de equilíbrio: Balance Error Scoring System, conforme SCAT 3 atual. Este teste consistirá em três testes de vinte segundos com diferentes posturas." (I) Apoio bipodal (II) Apoio unipodal (III) Apoio tandem

   Cada uma das tentativas de 20 segundos é pontuada pela contagem dos erros ou desvios da postura correta do participante. O examinador começará a contar os erros somente depois que o indivíduo assumir a posição inicial adequada. O BESS modificado é calculado adicionando um ponto de erro para cada erro durante os três testes de 20 segundos. O número total máximo de erros para qualquer condição única é 10. Se um participante cometer vários erros simultaneamente, apenas um erro é registrado, mas o participante deve retornar rapidamente à posição de teste e a contagem deve ser retomada assim que o sujeito for definido. Os sujeitos que são incapazes de manter o procedimento de teste por um mínimo de cinco segundos no início recebem a pontuação mais alta possível, dez, para aquela condição de teste.

6. Teste de Força do Pescoço (I) A amplitude de movimento cervical será avaliada em três planos de referência (sagital, frontal e transversal) usando o Cervical Range of Motion Instrument (Performance Attainment Associates, Minnesota, EUA), que foi validado em várias populações. O participante ficará sentado em uma cadeira estática com altura regulável de forma que os quadris, joelhos e pés fiquem posicionados a 90°, e a cabeça colocada em posição anatômica neutra. Será realizada uma sessão inicial de aquecimento e familiarização praticando todos os movimentos a serem avaliados (flexão, extensão, flexão lateral e rotação). Após a instrução, o participante moverá a cabeça no parâmetro de teste (olhando diretamente para frente) e manterá a posição de final de amplitude para permitir o registro do ângulo alcançado, após o que o indivíduo retornará a cabeça para a posição neutra. Três medidas separadas serão feitas em cada direção, cuja média será relatada.

   (II) O teste muscular cervical isométrico é bem validado. A força muscular cervical isométrica voluntária máxima em três planos de referência será avaliada com um dispositivo personalizado que inclui um arnês de cabeça da Gatherer Systems, um transdutor de força conectado a uma célula de carga e um sistema de software sob medida. O teste será realizado empregando um protocolo especificamente validado em jovens jogadores de rugby, submetendo o pescoço a uma carga incremental linear controlada manualmente para testar a falha posicional na ausência de dor ou sintomas neurológicos (o que interrompe o teste). A cabeça deve ser mantida na posição anatômica neutra durante todo o teste. A força isométrica de pico será registrada no ponto de movimento da cabeça com perda da posição de teste. O carregamento será aplicado e os dados serão gravados em 20 Hz. O pico de força isométrica gerado pela musculatura será definido como a carga máxima registrada durante o procedimento de teste. Uma média de 3 testes serão relatados.

7. Avaliação de Equilíbrio Accusway: O sistema AMTI Accusway para medição de equilíbrio e oscilação postural (Advanced Mechanical Technology, Inc., Watertown, Massachusetts) será usado para coletar os dados. O sistema Accusway consiste em uma plataforma de força portátil e software SWAYWIN para aquisição e análise de dados. O sistema mede a força de reação do solo e os momentos em 3 direções ortogonais com uma frequência de amostragem de 50 Hz. Estes fornecem as coordenadas COP, que permitem o cálculo do deslocamento máximo na direção ântero-posterior e médio-lateral (Max-AP; Max-ML), a amplitude do quadrado médio na direção ântero-posterior e médio-lateral do centróide nos eixos xey (RMS-AP; RMS-ML), a velocidade média (MV) e a área da elipse percentil 95 (AoE).

   O participante será solicitado a ficar descalço, com as duas pernas na plataforma. Porque as mudanças na Base de Apoio (BOS) têm um efeito substancial no controle postural; os contornos de ambos os pés serão marcados na capa plástica com um marcador permanente, a fim de obter posições individuais padronizadas dos pés para as medições repetidas. Após deixar a plataforma, o BOS do indivíduo será inserido no sistema Accusway Plus. A largura máxima do BOS e a largura do quadril, medidas no trocânter femoral maior, foram registradas com um paquímetro antropométrico (Lafayette Instrument Company, Lafayette, IN).

8. Teste de Desafio de Exercício (ECT) usando o Protocolo da Universidade de Buffalo: O ECT consiste em um teste de exercício em esteira incremental seguindo um protocolo padrão de Balke até a exacerbação dos sintomas ou exaustão voluntária. A velocidade da esteira é definida em 3,3 mph a 0,0% de inclinação. Após 1 minuto, a inclinação aumenta para 2,0%, mantendo a mesma velocidade. No início do terceiro minuto e a cada minuto seguinte, a inclinação aumenta em 1%, mantendo a velocidade em 3,3 mph. Além das leituras freqüentes da frequência cardíaca e da pressão arterial e da observação atenta de um terapeuta, os atletas são questionados a cada minuto enquanto estão na esteira se estão apresentando algum sintoma pior. O teste de esforço é encerrado se ocorrer exacerbação dos sintomas ou se o atleta atingir a exaustão (definida por uma taxa de esforço percebido). Atletas que se exercitam até a exaustão voluntária sem exacerbação dos sintomas são considerados prontos para RTP. Todos os testes serão realizados por equipe médica treinada em RCP com acesso a equipamentos de ressuscitação completos de acordo com o protocolo do SSC.
9. Monitoramento de atividade e sono (somente após concussão) - cada participante receberá um Monitor de atividade Fitbit que usa um acelerômetro tridimensional para detectar o movimento do usuário. O sensor rastreia os passos dados e os combina com os dados do usuário para calcular a distância percorrida, calorias queimadas, andares subidos e duração e intensidade da atividade. Ele também mede a qualidade do sono rastreando períodos de inquietação, quanto tempo leva para o usuário adormecer e quanto tempo está realmente dormindo. Os dados coletados serão baixados a cada visita subsequente ao SSC.
10. Hematologia: O sangue será coletado, rotulado e preparado para congelamento, sendo posteriormente analisado. Isso será realizado por pessoal experiente em punção venosa com EPI completo e habilidades técnicas assépticas. O teste ocorrerá de acordo com a política do Hospital SSC. O sangue será armazenado de forma padronizada a -80 graus C para análise subseqüente e novos programas de descoberta de biomarcadores. Em atletas diagnosticados com concussão, um perfil detalhado será avaliado, incluindo NFL, NSE, UCH-L1, MBP, S100B, GFAP e proteína Tau nas amostras de linha de base. As amostras de sangue também terão análises genéticas realizadas para procurar genes que influenciam o resultado e a recuperação de traumatismo craniano (APO-E). Isso será realizado em amostras não identificadas e não terá implicações de longo prazo para os participantes. Todos os exames de sangue serão retrospectivos e anônimos e serão usados ​​para comparação antes e depois da concussão. As amostras serão destruídas 24 meses após a coleta.

Acompanhamento da triagem inicial Todos os participantes receberão um relatório por escrito no dia da triagem para seus pais, eles próprios e seus médicos de família.

Uma pequena proporção de indivíduos assintomáticos provavelmente será identificada com anormalidades nos testes. Quaisquer resultados anormais detectados na ressonância magnética ou outras medidas de resultado serão acompanhados pela equipe de medicina esportiva do SSC e, quando necessário, encaminhados para neurologista ou neurocirurgião.

Um resumo do relatório final com resultados não identificados será enviado após a conclusão do estudo para todas as escolas

Avaliação pós-jogo (todos os participantes) Imediatamente após uma partida, todos os participantes serão solicitados a preencher uma pontuação de sintomas on-line e perguntas básicas de bem-estar

Diagnosticando concussão O diagnóstico de concussão será feito usando as diretrizes de consenso de Zurich e o Guia IRFU para concussão. Um médico deve fazer o diagnóstico.

Os participantes serão solicitados a comparecer ao Departamento de Emergência do Hospital Universitário de St. Vincent para serem avaliados por um médico sênior se:

1. Nenhum médico está disponível em um jogo ou sessão de treinamento em que ocorre uma suspeita de concussão
2. Um participante sofre uma lesão e tem perda de consciência, déficit neurológico focal, vômitos, agravamento dos sintomas de concussão ou participante, pai ou treinador está preocupado

Assim que o diagnóstico de concussão for feito e quaisquer questões médicas urgentes forem tratadas, esses atletas entrarão no protocolo pós-concussão descrito abaixo.

Participantes diagnosticados com Concussão

Se o participante tiver sido diagnosticado com concussão, relatar novos sintomas concussivos ou apresentar um déficit cognitivo consistente com uma concussão, ele será avaliado da seguinte forma:

1. Questionário online incluindo escalas de sintomas de concussão: Como acima
2. Avaliação cognitiva computadorizada: os participantes completarão o teste Axon Sports After Injury, que pode ser comparado ao Axon Sports Baseline Test
3. Teste de King-Devick: Como acima
4. Avaliação vestíbulo-ocular usando ICS Impulse Goggles: Como acima
5. Avaliação de equilíbrio: Como acima
6. Teste de força do pescoço: Como acima
7. Hematologia: Como acima
8. Monitoramento de atividade e sono - Os dados do monitor de atividade Fitbit serão baixados
9. Teste de Desafio de Exercício: Protocolo Buffalo. Como acima
10. Medição online diária de bem-estar e perfil de sintomas

Os participantes serão solicitados a comparecer às clínicas de concussão do SSC, onde o protocolo de avaliação pós-lesão será seguido por uma avaliação do médico consultor de esportes e medicina do exercício e, quando necessário, encaminhamento a um neurologista. Os critérios para encaminhamento para neurologia incluem alterações na ressonância magnética desde o início, sintomas que duram mais de três semanas, piora dos sintomas ou piora da neurologia.

Todos os participantes receberão um relatório escrito no dia da avaliação para seus pais, para eles mesmos e para seus médicos de família.

Após a avaliação, os atletas receberão um programa de reabilitação individualizado envolvendo o retorno às aulas, seguido de um retorno gradual para aprender e, finalmente, retornar ao programa esportivo. Este é o melhor tratamento padrão aceito para concussão e não é considerado uma intervenção.

Espera-se que um mínimo de duas avaliações médicas pelo consultor de medicina esportiva e de exercícios sejam necessárias durante o período de recuperação (a avaliação inicial e a avaliação pré-retorno ao jogo) e, quando necessário, algumas das medidas de resultado precisarão ser repetidas .

Voltando ao jogo A prontidão dos atletas que voltam ao jogo é uma questão desafiadora. Informado pelas Diretrizes do Consenso de Zurique, a Irish Rugby Football Union (IRFU) produziu diretrizes para o retorno seguro ao jogo de jogadores de rugby. Para atletas dessa faixa etária, as diretrizes recomendam um período mínimo de descanso de 14 dias após a concussão. A ênfase inicial deve estar no retorno para aprender. Depois disso, desde que todos os sintomas tenham diminuído, os atletas podem voltar a jogar se seus sintomas não retornarem durante um programa gradual de intensidade crescente de atividade física e contato, que inclui exercícios aeróbicos leves, exercícios específicos do esporte, exercícios de treinamento sem contato e exercícios completos. treinamento de contato. Nesta faixa etária, o tempo mínimo fora do rugby antes de voltar a jogar é de 23 dias.

Os atletas que participam deste estudo seguirão as diretrizes da IRFU. O único desvio dessas diretrizes será a implementação do Teste de Desafio de Exercício (Protocolo Buffalo). Este será um passo necessário para avaliar as mudanças no desempenho após a concussão. Nenhum atleta voltará a jogar antes dos 23 dias recomendados.