Beoordeling van de effecten van hersenschudding op adolescente Rugby Union-spelers

Hersenschudding is een traumatisch letsel aan de hersenen en is een veel voorkomende aandoening bij atleten die een contactsport beoefenen, zoals Rugby Union. Het is een complex proces waarbij krachten worden overgebracht op de hersenen en resulteren in een tijdelijke verslechtering van de hersenfunctie. Bestuursorganen hebben veel goed werk verricht om de herkenning van hersenschudding en het verwijderen van die spelers van het veld te verbeteren, maar er blijft nog steeds veel verwarring en een gebrek aan gegevens over welke maatregelen kunnen worden genomen om de terugkeer naar school en spelen na een hersenschudding.

Momenteel is de beoordeling en het beheer van hersenschudding sterk afhankelijk van subjectieve symptoomanalyse met weinig objectieve maatregelen om beslissingen te nemen over de diagnose en veilige terugkeer naar speeltijdframes. Er is groeiend bewijs voor objectieve metingen van cognitie, evenwicht, oculomotoriek, beeldvorming van de hersenen, bloedbiomarkers en inspanningsfysiologie ter ondersteuning van de diagnose en behandeling van hersenschudding. Het belang van de studie is om te beslissen over het minimale niveau van tracking van pre-season gegevens om de zorg voor rugby spelende schooljongens veilig te verbeteren.

Methodologie studeren

Baseline-evaluatie voorseizoen (alle deelnemers)

Alle deelnemers worden uitgenodigd voor een pre-season screeningsessie bij SSC, bestaande uit:

1. Online vragenlijst inclusief medische voorgeschiedenis; speel- en blessuregeschiedenis; slaap, stemming, stress, depressie, angst, QoL-beoordelingen; symptoomchecklist; en voorspellende en wijzigende factoranalyse.
2. Computergestuurde cognitieve beoordeling: deelnemers worden bij baseline gescreend met behulp van de Axon Sports Baseline Test: een pre-season screeningstest die de baseline reactietijd, leer- en geheugenvaardigheden, aandacht, concentratie en probleemoplossend vermogen meet, die kan worden gebruikt in combinatie met The Axon Sports After Injury Test na een vermoedelijke hersenschudding.
3. King-Devick-test: een objectieve methode voor het evalueren van visuele tracking en saccades (snelle, gelijktijdige bewegingen van beide ogen). Het gaat om het hardop voorlezen van een reeks cijfers van één cijfer van links naar rechts op drie testkaarten. Deelnemers wordt gevraagd om de nummers op elke kaart zo snel mogelijk van links naar rechts te lezen, maar zonder fouten te maken. De som van de drie testkaarttijdscores vormt de samenvattende score voor de gehele test. De testkaarten worden steeds moeilijker te lezen vanwege de variabiliteit van de afstand tussen de nummers. Zowel leesfouten als leessnelheid worden meegenomen in het afleiden van een score.

4. Vestibulo-oculaire beoordeling met behulp van ICS Impulse Goggles: De bril is een lichtgewicht USB-bril met een wegwerpbaar gezichtskussen dat een nauwkeurige beoordeling van de oculomotorische en vestibulaire functie met nauwkeurigheid mogelijk maakt door oogbewegingen te registreren als reactie op een teststimulus. De deelnemer wordt gevraagd de bril op te zetten en ervoor te zorgen dat deze strak maar comfortabel zit. Ze zullen dan worden geïnstrueerd door een reeks tests, waarbij sommige tests worden uitgevoerd met ontkenning van het gezichtsvermogen. De totale testtijd duurt ongeveer 5-10 minuten, afhankelijk van het begin van de symptomen. De gegevens worden verzameld door het softwareprogramma dat bij de ICS Impulse-bril wordt geleverd en kunnen worden geformuleerd in Excel-formaat en rechtstreeks worden geüpload naar het deelnemersdossier.

   (I) Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPV) is een veel voorkomende klinische vestibulaire disfunctie die kan worden gediagnosticeerd met behulp van de hoofdimpulstest (vHIT). De test biedt een snelle, duidelijke kant-en-laesiespecifieke beoordeling van de vestibuloculaire reflexrespons op prikkels in het hoogfrequente bereik, het natuurlijke bereik van hoofdbewegingen. Het is de enige test die alle zes halfcirkelvormige kanalen van het binnenoor kan beoordelen. ICS Impulse is 's werelds eerste vHIT-apparaat dat nauwkeurigheid volgens de gouden standaard combineert met ongeëvenaard comfort voor de patiënt. Deze test duurt 2 minuten, tenzij de patiënt symptomatisch wordt. In dit geval is het aangewezen om te wachten tot de nystagmussymptomen verdwijnen alvorens de hoofdpositie te veranderen.

   (II) Oculomotorische disfunctie kan worden beoordeeld met behulp van de ICS Impluse Goggles die kunnen helpen onderscheid te maken tussen een centrale of perifere oorzaak. De drie gebruikelijke tests die worden bekeken, zijn: (i) blikstabiliteit om het vermogen van het oog om te focussen en te stabiliseren te controleren door nystagmus te identificeren die zonder stimulus wordt opgewekt; (ii) VOR-testen bieden de mogelijkheid om de vestibulo-oculaire reflex te beoordelen door de aan- of afwezigheid van saccadische oogbewegingen te identificeren om tegelijkertijd te testen op het naast elkaar bestaan ​​van vestibulaire en cerebellaire pathologie en zo vetibuo-cerebellaire ziekte te diagnosticeren; en (iii) Skew Deviation-test biedt de mogelijkheid om een ​​diagnose te stellen van een centrale stoornis, voornamelijk hersenstam, door de ooguitlijning van de patiënt te beoordelen met behulp van een cover-uncover-test met de bril.

   Elke test duurt ongeveer 1 minuut.

5. Evenwichtsbeoordeling: Balance Error Scoring System, volgens de huidige SCAT 3. Deze test bestaat uit drie tests van twintig seconden met verschillende standen. (I) dubbele beenstand (II) enkele beenstand (III) tandemstand

   Elk van de pogingen van 20 seconden wordt gescoord door de fouten of afwijkingen van de juiste houding door de deelnemer te tellen. De examinator begint pas met het tellen van fouten nadat de persoon de juiste startpositie heeft ingenomen. De gewijzigde BESS wordt berekend door één foutpunt toe te voegen voor elke fout tijdens de drie tests van 20 seconden. Het maximale totale aantal fouten voor een enkele voorwaarde is 10. Als een deelnemer meerdere fouten tegelijk begaat, wordt slechts één fout geregistreerd, maar de deelnemer moet snel terugkeren naar de testpositie en het tellen moet worden hervat zodra het onderwerp is ingesteld. Proefpersonen die de testprocedure bij aanvang niet gedurende minimaal vijf seconden kunnen volhouden, krijgen de hoogst mogelijke score, tien, voor die testconditie.

6. Nekkrachttest (I) Het cervicale bewegingsbereik wordt beoordeeld in drie referentievlakken (sagittaal, frontaal en transversaal) met behulp van het Cervical Range of Motion Instrument (Performance Attainment Associates, Minnesota, VS), dat is gevalideerd in verschillende populaties. De deelnemer zit op een vaste stoel met verstelbare hoogte zodat de heupen, knieën en voeten in een hoek van 90° staan ​​en het hoofd in de neutrale anatomische positie. Er zal een eerste opwarmings- en gewenningssessie worden uitgevoerd waarin alle te beoordelen bewegingen (flexie, extensie, laterale flexie en rotatie) worden geoefend. Op instructie beweegt de deelnemer zijn hoofd in de testparameter (recht vooruit kijkend) en houdt hij de positie aan het einde van het bereik vast om de bereikte hoek vast te leggen, waarna de persoon zijn hoofd terugbrengt naar de neutrale positie. Per richting worden drie afzonderlijke metingen uitgevoerd, waarvan het gemiddelde wordt gerapporteerd.

   (II) Isometrische cervicale spiertesten zijn goed gevalideerd. De maximale vrijwillige isometrische cervicale spierkracht in drie referentievlakken zal worden beoordeeld met een op maat gemaakt apparaat met een hoofdharnas van Gatherer Systems, een krachtopnemer die is aangesloten op een load cell en op maat gemaakt softwaresysteem. De test zal worden uitgevoerd met behulp van een protocol dat specifiek is gevalideerd bij jonge rugbyspelers, waarbij de nek wordt onderworpen aan handmatig gecontroleerde lineaire incrementele belasting om positioneel falen te testen in de afwezigheid van pijn of neurologische symptomen (waardoor de test stopt). Het hoofd moet tijdens de test te allen tijde in de neutrale anatomische positie worden gehouden. Isometrische piekkracht wordt geregistreerd op het punt van hoofdbeweging met verlies van testpositie. Er wordt geladen en gegevens worden opgenomen met 20 Hz. Isometrische piekkracht gegenereerd door de musculatuur wordt gedefinieerd als de maximale belasting die tijdens de testprocedure wordt geregistreerd. Er worden gemiddeld 3 testen gerapporteerd.

7. Accusway Evenwichtsbeoordeling: Het AMTI Accusway-systeem voor balans- en houdingszwaaimeting (Advanced Mechanical Technology, Inc., Watertown, Massachusetts) zal worden gebruikt voor het verzamelen van de gegevens. Het Accusway-systeem bestaat uit een draagbaar krachtplatform en SWAYWIN-software voor gegevensverzameling en -analyse. Het systeem meet grondreactiekrachten en -momenten in 3 orthogonale richtingen met een bemonsteringsfrequentie van 50 Hz. Deze leveren de COP-coördinaten, die de berekening mogelijk maken van de maximale verplaatsing in anterieur-posterieure en mediaal-laterale richting (Max-AP; Max-ML), de wortelgemiddelde kwadraatamplitude in anterieur-posterieure en mediaal-laterale richting van het zwaartepunt in x- en y-as (RMS-AP; RMS-ML), de gemiddelde snelheid (MV) en het gebied van de 95e percentielellips (AoE).

   De deelnemer wordt gevraagd om blootsvoets en met twee benen op het platform te staan. Omdat veranderingen in de Base of Support (BOS) een substantieel effect hebben op de houdingsregulatie; de contouren van beide voeten worden met een permanente stift op de plastic hoes gemarkeerd om gestandaardiseerde individuele voetposities voor de herhaalde metingen te verkrijgen. Na het verlaten van het platform wordt de BOS van het individu ingevoerd in het Accusway Plus-systeem. Maximale BOS-breedte en heupbreedte, gemeten bij de major trochanter femoris, werden geregistreerd met een antropometrische schuifmaat (Lafayette Instrument Company, Lafayette, IN).

8. Exercise Challenge Test (ECT) met behulp van het University of Buffalo Protocol: De ECT bestaat uit een incrementele inspanningstest op de loopband volgens een standaard Balke-protocol tot verergering van de symptomen of vrijwillige uitputting. De snelheid van de loopband is ingesteld op 5,3 km/u bij een helling van 0,0%. Na 1 minuut neemt de helling toe tot 2,0% bij gelijkblijvende snelheid. Aan het begin van de derde minuut en elke minuut daarna neemt de helling met 1% toe, waarbij de snelheid op 3,3 mph wordt gehouden. Naast frequente hartslag- en bloeddrukmetingen en nauwkeurige observatie door een therapeut, wordt atleten elke minuut op de loopband gevraagd of ze verergerende symptomen ervaren. De inspanningstest wordt beëindigd als de symptomen verergeren of als de atleet uitputting bereikt (gedefinieerd door een mate van waargenomen inspanning). Atleten die trainen tot vrijwillige uitputting zonder verergering van de symptomen, worden geacht klaar te zijn voor RTP. Alle tests worden uitgevoerd door medisch personeel dat is opgeleid in reanimatie en toegang heeft tot volledige reanimatieapparatuur volgens het SSC-protocol.
9. Activiteits- en slaapmonitoring (alleen na hersenschudding) - elke deelnemer krijgt een Fitbit Activity Monitor die een driedimensionale versnellingsmeter gebruikt om de beweging van de gebruiker te detecteren. De sensor houdt de genomen stappen bij en combineert deze met gebruikersgegevens om de gelopen afstand, verbrande calorieën, geklommen verdiepingen en de duur en intensiteit van de activiteit te berekenen. Het meet ook de slaapkwaliteit door periodes van rusteloosheid bij te houden, hoe lang het duurt voordat de drager in slaap valt en hoe lang ze daadwerkelijk slapen. De verzamelde gegevens worden bij elk volgend bezoek aan SSC gedownload.
10. Hematologie: er wordt bloed afgenomen, geëtiketteerd en klaargemaakt voor bevriezing, en pas daarna geanalyseerd. Dit zal worden uitgevoerd door ervaren venapunctiepersoneel met volledige vaardigheden op het gebied van persoonlijke beschermingsmiddelen en aseptische technieken. Testen vinden plaats volgens het beleid van het SSC-ziekenhuis. Bloed zal op een gestandaardiseerde manier bij -80 graden C worden bewaard voor latere analyse en nieuwe programma's voor het ontdekken van biomarkers. Bij atleten met de diagnose hersenschudding zal een gedetailleerd profiel worden beoordeeld, inclusief NFL, NSE, UCH-L1, MBP, S100B, GFAP en Tau-eiwit op de basislijnmonsters. De bloedmonsters zullen ook een genetische analyse ondergaan om te zoeken naar genen waarvan wordt gedacht dat ze de uitkomst en het herstel van hoofdletsel (APO-E) beïnvloeden. Dit wordt uitgevoerd op geanonimiseerde monsters en heeft geen langetermijngevolgen voor de deelnemers. Alle bloedtesten zijn retrospectief en anoniem en worden gebruikt voor vergelijking vóór en na een hersenschudding. Monsters worden 24 maanden na afname vernietigd.

Vervolg eerste screening Alle deelnemers krijgen op de dag van de screening een schriftelijk verslag voor hun ouders, zichzelf en hun huisarts.

Een klein deel van de asymptomatische personen zal bij testen waarschijnlijk worden geïdentificeerd met afwijkingen. Afwijkende uitslagen op MRI of andere uitkomstmaten worden opgevolgd door het sportgeneeskundig team van het SSC en waar nodig doorverwezen naar neuroloog of neurochirurg.

Een samenvatting van het eindrapport met geanonimiseerde resultaten zal na voltooiing van het onderzoek naar alle scholen worden gestuurd

Beoordeling na de wedstrijd (alle deelnemers) Onmiddellijk na een wedstrijd wordt aan alle deelnemers gevraagd om een ​​online symptoomscore en algemene welzijnsvragen in te vullen

Diagnose van hersenschudding De diagnose van hersenschudding zal worden gesteld aan de hand van de consensusrichtlijnen van Zürich en de IRFU-gids voor hersenschudding. Een arts moet de diagnose stellen.

Deelnemers wordt gevraagd om naar de afdeling spoedeisende hulp van het St. Vincent's Universitair Ziekenhuis te gaan om te worden beoordeeld door een senior arts als:

1. Bij een wedstrijd of training waar een vermoedelijke hersenschudding plaatsvindt, is geen arts aanwezig
2. Een deelnemer loopt een blessure op en heeft bewustzijnsverlies, focale neurologische uitval, braken, verergerende symptomen van hersenschudding of deelnemer, ouder of coach maakt zich zorgen

Zodra de diagnose hersenschudding is gesteld en eventuele dringende medische problemen zijn afgehandeld, gaan deze atleten het hieronder beschreven posthersenschuddingprotocol in.

Deelnemers gediagnosticeerd met hersenschudding

Als bij de deelnemer een hersenschudding is vastgesteld, nieuwe symptomen van een hersenschudding worden gemeld of een cognitief tekort is dat overeenkomt met een hersenschudding, worden deze als volgt beoordeeld:

1. Online vragenlijst inclusief hersenschuddingsymptomen: als hierboven
2. Computergestuurde cognitieve beoordeling: deelnemers zullen de Axon Sports After Injury-test voltooien, die kan worden vergeleken met de Axon Sports Baseline-test
3. King-Devick-test: zoals hierboven
4. Vestibulo-oculaire beoordeling met behulp van ICS Impulse Goggles: zoals hierboven
5. Saldobeoordeling: zoals hierboven
6. Neksterkte testen: zoals hierboven
7. Hematologie: zoals hierboven
8. Activiteits- en slaapmonitoring - De gegevens van de Fitbit Activity-monitor worden gedownload
9. Oefening Challenge-test: Buffalo-protocol. Zoals hierboven
10. Dagelijkse online welzijnsmeting en symptoomprofiel

Deelnemers worden gevraagd om de SSC Concussion clinics bij te wonen, waar het protocol voor beoordeling na een blessure wordt gevolgd door een beoordeling door de consulent sport- en bewegingsarts en waar nodig doorverwijzing naar een neuroloog. Criteria voor doorverwijzing naar neurologie zijn onder meer MRI-veranderingen ten opzichte van baseline, symptomen duren langer dan drie weken, verergering van symptomen of verslechtering van de neurologie.

Alle deelnemers krijgen op de dag van het onderzoek een schriftelijk verslag voor hun ouders, zichzelf en hun huisarts.

Na hun beoordeling krijgen de atleten een geïndividualiseerd revalidatieprogramma met advies over terugkeer naar school, gevolgd door een gradueel terugkeerprogramma om te leren en uiteindelijk terugkeer naar sport. Dit is de standaard geaccepteerde huidige beste behandeling voor hersenschudding en wordt niet als een interventie beschouwd.

Er wordt verwacht dat tijdens de herstelperiode minimaal twee medische beoordelingen door de sport- en bewegingsgeneeskundig adviseur nodig zullen zijn (de eerste beoordeling en de beoordeling vóór speelhervatting) en waar nodig zullen enkele van de uitkomstmaten moeten worden herhaald .

Weer aan de slag De gereedheid van sporters om weer aan de slag te gaan is een lastige kwestie. Geïnformeerd door de Zurich Consensus Guidelines heeft de Irish Rugby Football Union (IRFU) richtlijnen opgesteld voor de veilige terugkeer naar het spel van rugbyspelers. Voor atleten van deze leeftijdsgroep adviseren de richtlijnen een minimale rustperiode van 14 dagen na een hersenschudding. In eerste instantie moet de nadruk liggen op terugkeer om te leren. Hierna mogen sporters, op voorwaarde dat alle symptomen zijn verdwenen, weer gaan spelen als hun symptomen niet terugkeren tijdens een stapsgewijs programma van toenemende intensiteit van fysieke activiteit en contact, waaronder lichte aerobe oefeningen, sportspecifieke oefeningen, contactloze trainingsoefeningen en volledig- contact opleiding. In deze leeftijdsgroep is de minimale time-out van rugby voordat je weer gaat spelen 23 dagen.

Atleten die deelnemen aan deze studie zullen zich houden aan de IRFU-richtlijnen. De enige afwijking van deze richtlijnen is de uitvoering van de Exercise Challenge Test (Buffalo Protocol). Dit zal een noodzakelijke stap zijn om veranderingen in de prestaties na een hersenschudding te beoordelen. Geen enkele atleet zal terugkeren om te spelen vóór de aanbevolen 23 dagen.