Cílené strategie k urychlení zavádění psychoterapie založené na důkazech (EBP) ve vojenských podmínkách

Pozadí: Posttraumatická stresová porucha (PTSD) je významným problémem v armádě, který postihuje až 1 z 5 vojenského personálu. Snahy o šíření léčby PTSD založené na důkazech, jako je terapie prodlouženou expozicí (PE) v rámci vojenského zdravotnického systému (MHS), se primárně opíraly o školení poskytovatelů. Ty přinesly smíšené výsledky, protože přímo neřeší překážky, které mohou poskytovatelům bránit v používání nové léčby poté, co v ní byli vyškoleni. Překážky používání PE v rámci MHS jsou složité a existují na různých úrovních organizace od úrovně poskytovatele až po „vnější kontext“ (tj. zásady vyšší centrály, směrnice). Kromě toho se bariéry mohou mezi jednotlivými vojenskými zařízeními značně lišit. Implementační strategie ke zlepšení využití PE musí být tedy přizpůsobeny podmínkám na každém místě kliniky.

Cíle: Primárním cílem je vyvinout a implementovat nový přístup, cílené hodnocení a kontextově přizpůsobenou implementaci změnových strategií (TAKTICS), zlepšit zavádění PE a otestovat jeho dopad na péči nad rámec pouhého školení klinického lékaře. TAKTIKA poskytuje nabídku implementačních strategií, které lze přizpůsobit místním podmínkám. Tyto strategie jsou založeny na implementační vědecké literatuře a na předchozích zkušenostech s prací s vojenskými klinikami. Proces TACTICS začíná hodnocením smíšených metod (s využitím dat ze zdravotních záznamů, průzkumů mezi zaměstnanci a rozhovorů s personálem) k identifikaci překážek a facilitátorů používání PE v každá klinika. Implementační strategie jsou pak vybrány ve spolupráci s personálem kliniky a nasazeny k řešení konkrétních překážek a využití silných stránek na každém místě kliniky.

Specifické cíle: 1) Zkoumat dopad multimodálního, na míru šitého přístupu (TAKTIKA) nad rámec konvenčního tréninku PE na podíl pacientů s PTSD, kteří dostávají PE pro PTSD, měřeno procesem přirozeného jazyka (NLP) pokroku psychoterapie poznámky (primární opatření) a klinikem vybraná psychoterapeutická modalita (sekundární opatření). 2) Prozkoumat dopad taktiky nad rámec konvenčního výcviku PE na průměrné zlepšení skóre pacientů kliniky Military Treatment Facility (MTF) na kontrolním seznamu PTSD (PCL) pro DSM-5 (páté vydání Diagnostického a statistického manuálu duševního zdraví Poruchy, PCL-5). 3) Vyhodnotit použitelnost a celkovou spokojenost s TACTICS mezi vedoucími pracovníky, vedoucími klinik a poskytovateli, jak bylo hodnoceno kvalitativními daty získanými z pohovorů se zpětnou vazbou po TACTICS. Studie se také zaměří na identifikaci složek TAKTIKY, které a) účastníci považovali za nejužitečnější a zdá se, že přispívají k úspěchu implementace; b) jsou potenciálně užitečné, ale vyžadují úpravy; a c) jsou potenciálně zbytečné a nezdá se, že by přispěly k úspěchu implementace. Průzkumné cíle zahrnují: A) Posoudit dopad TAKTIK (nad rámec školení PE) na faktory na úrovni poskytovatele a kliniky teoreticky pro usnadnění implementace v Konsolidovaném rámci pro výzkum implementace (CFIR). Tyto proximální faktory zahrnují změny ve znalostech a přesvědčení poskytovatelů o PE, vlastní účinnost poskytovatele, syndrom vyhoření, implementační klima a zapojení vedení, jak bylo hodnoceno prostřednictvím online průzkumů. B) Prozkoumat, zda jsou změny v dalších faktorech na úrovni poskytovatelů a klinik teoretizovaných podle CFIR (na základě nových témat v rozhovorech pro posouzení kvalitativních potřeb a výstupních rozhovorech) spojeny s větším zlepšením dosahu (tj. s větším počtem pacientů podstupujících PE) a účinnost (tj. větší zlepšení symptomů PTSD měřeno pomocí PCL-5). C) Prozkoumat implementační strategie TAKTIKY používané na každém místě v souvislosti se zvýšením příjmu PE, určit, zda některá konkrétní strategie měla pozitivní nebo negativní dopad na příjem PE. D) Vyhodnotit dopad TAKTIK oproti konvenčnímu tréninku PE na úroveň věrnosti PE, kterou sami uvedli, měřenou daty NLP v poznámkách o pokroku psychoterapie. E) Zkoumat charakteristiky pacienta (např. deprese, generalizovaná úzkost, nedávné hospitalizace, jiné psychiatrické diagnózy), které mohou souviset s příjmem PE.

Studovat design. Tento projekt bude využívat klastrově randomizovaný stupňovitý klínový design v osmi ambulancích MHS behaviorálního zdraví. Randomizace bude probíhat na úrovni klinik, aby se zohlednilo shlukování poskytovatelů v rámci klinik. Všechny kliniky obdrží celý intervenční balíček, ale načasování je přiděleno náhodně. Mezi účastníky budou patřit poskytovatelé behaviorálního zdraví a vedení příslušných klinik a nemocnic. Během základní fáze bude poskytnuto školení poskytovatelů v PE. Během druhé fáze bude provedeno klinické hodnocení potřeb, po kterém bude následovat implementace komponent TACTICS. Výběr implementačních strategií se bude řídit výsledky posouzení potřeb a dobře zavedenými prováděcími vědeckými rámci. Výsledky druhé fáze určí dopad taktiky nad rámec školení klinického lékaře.

Význam. Urychlení používání PE pro PTSD v rámci MHS zvýší počet členů služby v nouzi, kteří mají přístup k účinné léčbě PTSD a doufejme, že z ní budou mít prospěch. Na druhé straně, jak se více pacientů úspěšně zotavuje, kapacita behaviorální kliniky se zvýší a péči dostane více členů služby. Projekt identifikuje řešení pro jedinečné výzvy implementace PE v MHS, a pokud bude efektivní, TACTICS může představovat škálovatelný přístup k urychlení používání dalších osvědčených postupů v oblasti behaviorálního zdraví ve vojenském prostředí.