Strategie mirate per accelerare l'attuazione della psicoterapia basata sull'evidenza (EBP) in contesti militari

Contesto: il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è un problema significativo nell'esercito, che colpisce fino a 1 militare su 5. Gli sforzi per diffondere trattamenti basati sull'evidenza per il disturbo da stress post-traumatico come la terapia dell'esposizione prolungata (PE) in tutto il sistema sanitario militare (MHS) si sono basati principalmente sulla formazione degli operatori. Questi hanno prodotto risultati contrastanti, perché non affrontano direttamente le barriere che potrebbero impedire ai fornitori di utilizzare un nuovo trattamento dopo che sono stati formati in esso. Le barriere all'utilizzo di PE all'interno dell'MHS sono complesse ed esistono a vari livelli dell'organizzazione, dal livello del fornitore al "contesto esterno" (vale a dire, politiche della sede centrale più elevate, linee guida). Inoltre, le barriere possono variare considerevolmente da una struttura di trattamento militare all'altra. Pertanto, le strategie di implementazione per migliorare l'uso dell'EP devono essere adattate alle condizioni di ciascun sito clinico.

Obiettivi: l'obiettivo principale è sviluppare e implementare un nuovo approccio, la valutazione mirata e l'implementazione delle strategie di cambiamento su misura per il contesto (TACTIC), per migliorare l'implementazione dell'EP e testarne l'impatto sull'assistenza al di là della sola formazione del medico. TACTICS fornisce un menu di strategie di implementazione che possono essere abbinate alle condizioni locali. Queste strategie sono informate dalla letteratura scientifica sull'implementazione e da precedenti esperienze di lavoro con cliniche militari. Il processo TACTICS inizia con una valutazione di metodi misti (utilizzando i dati delle cartelle cliniche, sondaggi del personale e interviste del personale) per identificare le barriere e i facilitatori dell'uso dell'educazione fisica in ogni clinica. Le strategie di implementazione vengono quindi selezionate in collaborazione con il personale della clinica e implementate per affrontare barriere specifiche e sfruttare i punti di forza in ciascun sito della clinica.

Obiettivi specifici: 1) Esaminare l'impatto di un approccio multimodale su misura (TACTICS) al di là della formazione convenzionale sull'educazione fisica sulla proporzione di pazienti con disturbo da stress post-traumatico che ricevono EP per disturbo da stress post-traumatico, come misurato dall'elaborazione del linguaggio naturale (PNL) del progresso della psicoterapia note (misura primaria) e modalità di psicoterapia selezionata dal clinico (misura secondaria). 2) Esaminare l'impatto di TACTICS oltre all'addestramento PE convenzionale sul miglioramento medio dei punteggi dei pazienti clinici del Military Treatment Facility (MTF) sulla lista di controllo PTSD (PCL) per il DSM-5 (quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Malattie, PCL-5). 3) Valutare l'usabilità e la soddisfazione complessiva di TACTICS tra i dirigenti senior, i dirigenti clinici e gli operatori, come valutato dai dati qualitativi ottenuti dalle interviste di feedback post-TACTICS. Lo studio mirerà anche a identificare i componenti di TACTICS che a) sono stati considerati più utili dai partecipanti e sembrano contribuire al successo dell'implementazione; b) sono potenzialmente utili ma richiedono modifiche; e c) sono potenzialmente inutili e non sembrano contribuire al successo dell'implementazione. Gli obiettivi esplorativi includono: A) Valutare l'impatto di TACTICS (oltre e al di là della formazione PE) sui fattori a livello di fornitore e clinico teorizzati per facilitare l'implementazione nel quadro consolidato per la ricerca sull'implementazione (CFIR). Questi fattori prossimali includono i cambiamenti nelle conoscenze/convinzioni del fornitore sull'educazione fisica, l'autoefficacia del fornitore, il burnout, il clima di implementazione e il coinvolgimento della leadership, come valutato attraverso sondaggi online. B) Esplorare se i cambiamenti in ulteriori fattori teorizzati dal CFIR a livello di fornitore e clinico (basati su temi emergenti nelle interviste di valutazione dei bisogni qualitativi e nei colloqui di uscita) sono associati a maggiori miglioramenti nella portata (ovvero, un numero maggiore di pazienti che ricevono PE) ed efficacia (ovvero, maggiore miglioramento dei sintomi di PTSD misurati dal PCL-5). C) Esaminare le strategie di implementazione di TACTICS impiegate in ciascun sito in relazione all'aumento del ricevimento di PE, per determinare se alcune strategie particolari hanno avuto un impatto positivo o negativo sul ricevimento di PE. D) Valutare l'impatto di TACTICS al di là della tradizionale formazione PE sui livelli auto-riferiti di fedeltà PE, come misurato dai dati PNL delle note sui progressi della psicoterapia. E) Esaminare le caratteristiche del paziente (ad esempio, depressione, ansia generalizzata, recenti ricoveri, altre diagnosi psichiatriche) che possono essere associate alla ricezione di EP.

Progettazione dello studio. Questo progetto utilizzerà un design a cuneo a gradini randomizzato in cluster in otto cliniche ambulatoriali di salute comportamentale MHS. La randomizzazione avverrà a livello clinico per tenere conto del raggruppamento di fornitori all'interno delle cliniche. Tutte le cliniche ricevono l'intero pacchetto di intervento, ma la tempistica viene assegnata in modo casuale. I partecipanti includeranno gli operatori sanitari comportamentali e la leadership clinica e ospedaliera pertinente. Durante una fase di riferimento, verrà erogata la formazione degli operatori in PE. Durante la seconda fase, sarà condotta una valutazione dei bisogni basata sulla clinica seguita dall'implementazione dei componenti TACTICS. La selezione delle strategie di attuazione sarà guidata dai risultati delle valutazioni dei bisogni e dai quadri scientifici di attuazione ben consolidati. I risultati della seconda fase determineranno l'impatto di TACTICS oltre alla formazione dei medici.

Significato. L'accelerazione dell'uso dell'EP per il disturbo da stress post-traumatico all'interno dell'MHS aumenterà il numero di membri del servizio bisognosi che possono accedere e, si spera, beneficiare di un trattamento efficace del disturbo da stress post-traumatico. A sua volta, man mano che più pazienti guariscono con successo, la capacità della clinica per la salute comportamentale aumenterà e più membri del servizio riceveranno cure. Il progetto identificherà soluzioni per le sfide uniche all'implementazione dell'educazione fisica nell'MHS e, se efficace, TACTICS potrebbe rappresentare un approccio scalabile per accelerare l'uso di altre migliori pratiche di salute comportamentale in contesti militari