Estrategias específicas para acelerar la implementación de la psicoterapia basada en la evidencia (EBP) en entornos militares

Antecedentes: el trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) es un problema importante en las fuerzas armadas, que afecta a 1 de cada 5 miembros del personal militar. Los esfuerzos para difundir tratamientos basados ​​en evidencia para el PTSD, como la terapia de exposición prolongada (PE) en todo el Sistema de salud militar (MHS), se han basado principalmente en la capacitación de los proveedores. Estos han arrojado resultados mixtos, porque no abordan directamente las barreras que pueden impedir que los proveedores usen un nuevo tratamiento después de haber recibido capacitación en él. Las barreras para el uso de PE dentro del MHS son complejas y existen en varios niveles de organización, desde el nivel del proveedor hasta el "contexto externo" (es decir, políticas, pautas de la sede central). Además, las barreras pueden variar considerablemente de un centro militar de tratamiento a otro. Por lo tanto, las estrategias de implementación para mejorar el uso de la EP deben adaptarse a las condiciones de cada clínica.

Objetivos: El objetivo principal es desarrollar e implementar un enfoque novedoso, evaluación dirigida e implementación de estrategias de cambio adaptadas al contexto (TACTICS), para mejorar la implementación de la EP y probar su impacto en la atención más allá de la capacitación clínica. TACTICS proporciona un menú de estrategias de implementación que se pueden adaptar a las condiciones locales. Estas estrategias están informadas por la literatura científica de implementación y por la experiencia previa trabajando con clínicas militares. El proceso TACTICS comienza con una evaluación de métodos mixtos (utilizando datos de registros médicos, encuestas y entrevistas al personal) para identificar barreras y facilitadores del uso de PE en cada clínica. Luego, las estrategias de implementación se seleccionan en colaboración con el personal de la clínica y se implementan para abordar las barreras específicas y aprovechar las fortalezas en cada sitio de la clínica.

Objetivos específicos: 1) Examinar el impacto de un enfoque personalizado multimodal (TACTICS) por encima del entrenamiento de EF convencional en la proporción de pacientes con PTSD que reciben EF para el PTSD, según lo medido por el procesamiento del lenguaje natural (PNL) del progreso de la psicoterapia notas (medida principal) y modalidad de psicoterapia seleccionada por el médico (medida secundaria). 2) Examinar el impacto de TACTICS por encima del entrenamiento de EF convencional en la mejora media de las puntuaciones de los pacientes de las clínicas de las Instalaciones Militares de Tratamiento (MTF) en la Lista de Verificación de TEPT (PCL) del DSM-5 (quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales). Trastornos, PCL-5). 3) Evaluar la facilidad de uso y la satisfacción general con TACTICS entre los líderes sénior, los líderes clínicos y los proveedores, según lo evaluado por los datos cualitativos obtenidos de las entrevistas de retroalimentación posteriores a TACTICS. El estudio también tendrá como objetivo identificar los componentes de TACTICS que a) los participantes consideraron más útiles y parecen contribuir al éxito de la implementación; b) son potencialmente útiles pero requieren modificaciones; y c) son potencialmente innecesarios y no parecen contribuir al éxito de la implementación. Los objetivos exploratorios incluyen: A) Evaluar el impacto de TACTICS (más allá de la capacitación en PE) en los factores a nivel de proveedores y clínicas teorizados para facilitar la implementación en el Marco consolidado para la investigación de implementación (CFIR). Estos factores proximales incluyen cambios en el conocimiento/creencias del proveedor sobre PE, la autoeficacia del proveedor, el agotamiento, el clima de implementación y el compromiso del liderazgo, según lo evaluado a través de encuestas en línea. B) Explorar si los cambios en los factores adicionales a nivel de proveedor y clínica teorizados por CFIR (basados ​​en temas emergentes en entrevistas de evaluación de necesidades cualitativas y entrevistas de salida) están asociados con mayores mejoras en el alcance (es decir, una mayor cantidad de pacientes que reciben PE) y efectividad (es decir, mayor mejoría en los síntomas de PTSD medidos por el PCL-5). C) Examinar las estrategias de implementación de TACTICS empleadas en cada sitio en relación con el aumento en la recepción de PE, para determinar si alguna estrategia en particular tuvo un impacto positivo o negativo en la recepción de PE. D) Evaluar el impacto de TACTICS por encima del entrenamiento de EF convencional en los niveles autoinformados de fidelidad de EF, según lo medido por los datos de PNL de las notas de progreso de la psicoterapia. E) Examinar las características del paciente (p. ej., depresión, ansiedad generalizada, hospitalizaciones recientes, otros diagnósticos psiquiátricos) que pueden estar asociadas con la recepción de PE.

Diseño del estudio. Este proyecto utilizará un diseño de cuña escalonada aleatoria por grupos en ocho clínicas ambulatorias de salud conductual de MHS. La aleatorización ocurrirá a nivel de clínica para tener en cuenta la agrupación de proveedores dentro de las clínicas. Todas las clínicas reciben el paquete de intervención completo, pero el tiempo se asigna aleatoriamente. Los participantes incluirán proveedores de salud conductual y líderes relevantes de clínicas y hospitales. Durante una fase de referencia, se impartirá capacitación de proveedores en educación física. Durante la segunda fase, se llevará a cabo una evaluación de necesidades basada en la clínica seguida de la implementación de los componentes de TACTICS. La selección de estrategias de implementación se guiará por los resultados de las evaluaciones de necesidades y los marcos científicos de implementación bien establecidos. Los resultados de la segunda fase determinarán el impacto de TACTICS más allá de la capacitación clínica.

Significado. Acelerar el uso de PE para el PTSD dentro del MHS aumentará la cantidad de miembros del servicio necesitados que pueden acceder y, con suerte, beneficiarse de un tratamiento eficaz para el PTSD. A su vez, a medida que más pacientes se recuperen con éxito, la capacidad de la clínica de salud conductual aumentará y más miembros del servicio recibirán atención. El proyecto identificará soluciones para los desafíos únicos para la implementación de PE en el MHS y, si es efectivo, TACTICS puede representar un enfoque escalable para acelerar el uso de otras mejores prácticas de salud conductual en entornos militares.