Hodnocení účinnosti druhé aplikace Esmarch na intravenózní regionální anestezii

Intravenózní regionální anestezie (IVRA), známá také jako Bierův blok, je technicky jednoduchá a spolehlivá technika pro dosažení anestezie u krátkých chirurgických zákroků. Provádí se intravenózní injekcí lokálního anestetika (obvykle lidokainu) v nastavení dvojitého turniketu na horní část paže, což omezuje anestetický účinek na tu část těla, aby se zabránilo systémovým účinkům. Tato technika je vhodná pro krátké zákroky na předloktí a ruce s minimálními komplikacemi. Variace techniky mění umístění turniketu, objem lokálního anestetika nebo přidání dalších anestetik ve snaze poskytnout nejlepší anestezii. Navzdory těmto odchylkám může blok stále selhat. Některé studie ukazují míru úspěšnosti 94-98 %, zatímco jiné ukazují míru úspěšnosti 78,1 % v závislosti na definici úspěchu (obvykle definováno tím, zda byla či nebyla během operace nutná další anestezie). Obecně má však IVRA vysokou úspěšnost. Tato studie si klade za cíl zlepšit míru úspěšnosti (definovanou tím, že během operace není potřeba žádná další anestetika) IVRA mírnou úpravou protokolu IVRA. Tato modifikace je podrobněji popsána níže (v části výzkumné postupy), ale v podstatě jedním z kroků postupu IVRA je aplikace elastického obvazu (Esmarchova bandáž) na horní končetinu k dosažení vykrvácení před nafouknutím dvojitého turniketu. . Jedinou změnou, kterou výzkumníci v této studii provádějí, je znovu přiložit Esmarchův obvaz přesně stejným způsobem poté, co bylo anestetikum injikováno intravenózně. Tato opakovaná aplikace obvazu není pro vykrvácení, ale místo toho pro podporu anestetické extravazace do intersticiálního prostoru. Studie ukazují, že hlavním místem účinku IVRA je intersticiální prostor, kde se nacházejí malá nervová zakončení a nervové kmeny. Modifikace navržená v této studii má za cíl zlepšit extravazaci lokálního anestetika z žilního systému do intersticiálního prostoru, kde bude lépe fungovat. V této studii vyšetřovatelé doufají, že porovnají míru úspěšnosti standardní techniky IVRA s naší metodou, ve které vyšetřovatelé znovu aplikují Esmarchův obvaz brzy po intravenózní injekci lokálního anestetika u případů krátké ruky a horních končetin.

Pro tento výzkum budou použity dvě skupiny lidských subjektů s podobnou demografií: 40 pacientů náhodně přidělených do kontrolní skupiny a 40 pacientů náhodně přidělených do studijní skupiny. Randomizační modul REDCap bude použit pro proces randomizace a tento proces bude probíhat na klinice v den, kdy je pacient přijat a schválen. Pacientům, kteří chtějí být součástí studie, jim bude během procesu souhlasu zcela jasně řečeno, že existuje šance, že budou zařazeni do kontrolní skupiny.

V předoperační oblasti v den výkonu bude pacientům připomenuta jejich dobrovolná účast ve studii (a jejich možnost kdykoli před operací nebo po ní odstoupit). V tomto okamžiku jedinec, který pacienta původně přijal/souhlasil (např. Dr. Turker nebo Dr. Morin, dále jen „chirurg“), nechá pacienta vyplnit část s demografickými informacemi ve formuláři pro sběr dat z výzkumu Bier Block Research, který obsahuje následující údaje: datum narození, pohlaví, BMI, obvod předloktí měřený při největším obvodu a komorbidity. Poté chirurg vyplní část s informacemi o postupu ve formuláři pro sběr dat, který obsahuje následující údaje: datum výkonu, jméno chirurga, jméno anesteziologa, název výkonu a stranu výkonu. V tomto okamžiku může pacient přistoupit k operaci.

Intravenózní anestezie bude provedena pomocí turniketu, Esmarchova obvazu, intravenózní linky a lidokainu naředěného normálním fyziologickým roztokem. Nejprve bude zajištěn intravenózní přístup na chirurgické straně, nejlépe na hřbetu ruky (standardní postup je však vyzkoušet zápěstí nebo předloktí, pokud nelze dosáhnout adekvátního nitrožilního přístupu na hřbet ruky). Poté bude na horní část paže aplikován dvojitý turniket. Od konečků prstů na turniket bude aplikován Esmarchův obvaz s ochranou nitrožilní linky. Distální manžeta turniketu se poté nafoukne na 250-300 mmHg. Proximální manžeta se okamžitě nafoukne na stejný tlak a Esmarchův obvaz se odstraní. Před injekcí 0,5-1% lidokainu, 25-50 mililitrů, v závislosti na velikosti pacienta a volbě anesteziologa bude zkontrolován radiální puls pacienta a chirurg poté posoudí, zda na paži není adekvátní exsangvinace. V tomto okamžiku, pokud byl pacient randomizován do studijní skupiny, bude Esmarchův obvaz znovu aplikován přesně stejným způsobem jako výše a poté okamžitě odstraněn (toto je JEDINÁ výzkumná část studie). Pokud byl pacient randomizován do kontrolní skupiny, bude opakované použití Esmarchova obvazu přeskočeno. Dále bude vypuštěna distální manžeta a bude odstraněna intravenózní linka na chirurgické straně. Standardní chirurgická příprava bude zahájena při sestavování Bierova bloku. Pokud pacient pociťuje bolest turniketu, distální manžeta se nafoukne a proximální manžeta se vyfoukne. Doba do adekvátního zablokování bude zaznamenána do formuláře pro sběr dat, jakmile pacient již nebude schopen cítit ostré pocity (typicky testováno jemným šťouchnutím do kůže ostrým chirurgickým nástrojem). Pokud v kterémkoli okamžiku operace pacient vyžaduje další anestezii k potlačení bolesti, bude Bierův blok považován za selhání. Jakmile je dosaženo adekvátní kontroly bolesti, operace pokračuje obvyklým způsobem. Do studie budou zahrnuty pouze případy trvající méně než 45 minut. Zbytek formuláře pro sběr dat vyplní chirurg na konci procedury a obsahuje následující informace: čas/tlak turniketu, úspěch/selhání bloku, krevní tlak v době turniketu, zda byl Esmarch aplikován dvakrát, typ/dávka anestezie, anatomické IV umístění, komplikace a další požadavky na anestezii. Tyto vyplněné formuláře pro sběr dat budou poté okamžitě uloženy v uzamčené skříni v laboratoři Human Movement Biomechanics Lab (B103). Každý týden budou tyto formuláře převedeny do REDCap a tištěné kopie budou bezpečně zničeny.

Pro zopakování a zdůraznění, reaplikace Esmarchova obvazu je jediným výzkumným postupem. Všechny ostatní postupy jsou standardní péče. Tento krok může zlepšit dobu do adekvátní blokády a kvalitu anestezie.

Poté, co byla data z každého z 80 sběrných formulářů pacientů převedena do REDCap, výzkumný tým data zkontroluje a statisticky zanalyzuje. Délka účasti pro pacienty je délka operace (na operačním sále).