Mobilní virtuální pozitivní zážitky pro Anhedonii (MVR)

Anhedonie je dimenze symptomů, která charakterizuje mnoho jedinců trpících depresí, stejně jako některými typy úzkosti, psychóz a užívání návykových látek. Anhedonie se týká deficitů pozitivního vlivu, jak je pozorováno prostřednictvím 1) ztráty radosti z příjemných činností a/nebo 2) ztráty touhy zapojit se do příjemných činností. V rámci deprese je anhedonie silněji spojena s hlavní poruchou deprese (např. malátnost) než s nespecifickými symptomy, které jsou společné bez poruch emocí (např. nespavost). Přibližně jedna třetina depresivních jedinců má klinicky významné symptomy anhedonie, jak jsou definovány mezními hodnotami na stupnici, která měří požitek ze společenského a fyzického potěšení. Anhedonie se rozšiřuje za velkou depresi na sociální úzkostnou poruchu a generalizovanou úzkostnou poruchu, i když s menším rozsahem účinku než deprese. Anhedonie je také relevantní pro schizofrenii a poruchu užívání návykových látek. Anhedonie tedy představuje dimenzi psychopatologie, která překračuje diagnostické hranice.

Anhedonia je spojena s několika indexy psychopatologie. Za prvé, anhedonie (nižší hladiny pozitivních emocí) sama o sobě je silným prediktorem horšího dlouhodobého průběhu symptomů velké deprese v řadě prospektivních studií. V návaznosti na to komponenta variance vlastností nízko pozitivního afektu prospektivně predikuje nástup nejen velké deprese, ale také sociální úzkostné poruchy a generalizované úzkostné poruchy, i když prostřednictvím korelací s neuroticismem. Za druhé, anhedonie v rámci velké deprese je hlavním prediktorem sebevraždy a prediktivní účinky na sebevražedné myšlenky přetrvávají i při kontrole jiných kognitivních a afektivních symptomů deprese. Za třetí, anhedonie je prediktorem horší reakce na farmakologickou léčbu deprese. Některá předběžná data z naší laboratoře kopírují tento vztah, pokud jde o psychologickou léčbu, alespoň pro sociální úzkostnou poruchu: na vzorku 75 vyšetřovatelů zjistili, že nízký pozitivní účinek opět významně predikoval horší výsledky (b = ¬-0,70, B = -¬,25, p < 0,05).

Přístup Motivace: Dopaminergní signalizace souvisí s motivací k odměně. U lidí neurální oblasti, které jsou nejsilněji spojené s motivací přístupu k odměně, zahrnují ventrální tegmentální oblast, amygdalu a striatum, které jsou všechny inervovány dopaminergními jádry nebo se do nich promítají. Bylo prokázáno, že fázové vzplanutí v dopaminergních neuronech ve ventrální tegmentální oblasti se vyskytují současně v reakci na porušení očekávání odměny. Dopaminová signalizace v nucleus accumbens (která má husté dopaminergní projekce z ventrální tegmentální oblasti) je také spojena s motivací odměny u hlodavců. Zvýšená aktivace mPFC může fungovat tak, že sníží striatální odpověď a behaviorální snahu o odměňování dopaminergní stimulace. Přístupová motivace je také vázána na odměňování učení, které zahrnuje pavlovovské nebo instrumentální asociace a předpovědi budoucích odměn na základě minulých zkušeností. Stejně jako u přístupu motivace k odměně je učení odměny spojeno s dopaminergní signalizací. Různé oblasti prefrontálního kortexu byly zapojeny do rozhodování a učení odměňování a výzkum na zvířatech zdůrazňuje oblasti, jako je ACC, orbitofrontální kůra, vmPFC a dlPFC. Nejen, že depresivní jedinci vykazují sníženou aktivaci v obvodech odměny v očekávání odměny, ale snížená citlivost ventrálního striata na stimulační stimuly souvisí zejména s anhedonickými symptomy. Další důkazy jsou odvozeny z indexů chování, ve kterých rysová anhedonie mezi zdravými jedinci koreluje s výběrem snadných úkolů za malou odměnu před těžšími úkoly za větší odměny, což svědčí o menší motivaci (tj. vynaložení úsilí) k získání odměny. Depresivní jedinci také dělají méně možností vyšší odměny/velkého úsilí než zdravé kontroly, a co je důležité, motivační úsilí, které vynakládají na získání odměn, negativně koreluje s anhedonií. V self-report měření dysforičtí jedinci očekávají, že budou cítit méně pozitivních emocí v budoucích pozitivních událostech a uvádějí méně pozitivní emoce v očekávání peněžní odměny ve srovnání se zdravými kontrolami, ačkoli důkazy nejsou zcela spolehlivé.

Reakce na dosažení odměny: Reakce na dosažení odměny (nebo hédonická kapacita) silněji souvisí s opioidními a endokanabinoidními cestami. Mezi neurální oblasti nejsilněji spojené s chutí k odměně patří ventrální striatum (představující překrytí se složkou motivace přiblížení) a orbitofrontální kortex. Depresivní jedinci vykazují hypoaktivitu ventrálního striata na pozitivní podněty a hypoaktivita je zvláště silně spojena se symptomy anhedonie. Dále Wacker et al. (2009) zjistili, že účinky byly specifické pro anhedonii nad rámec negativních symptomů úzkosti a deprese. Další důkazy o nedostatcích v počáteční citlivosti na dosažení výsledků pocházejí z kognitivních měření, přičemž depresivní jedinci projevují menší pozornost pozitivním podnětům než kontroly, jak bylo měřeno dobou latence odezvy v úkolech s bodovou sondou a sledováním očí. Kromě toho je pozornost věnovaná pozitivním informacím spojena s pozitivním vlivem. Důkazy o nedostatcích v sebehodnocené zálibě v odměně u depresivních jedinců jsou smíšené. Důležité je, že nižší úrovně pozitivních emocí, které si sami uvádějí, na pozitivní podněty (např. test sladké chuti) mají silnější vztah k anhedonii než k depresi.

Cílená léčba anhedonie: Ve světle důkazů shrnutých výše může být léčba, která se specificky zaměřuje na motivaci přístupu k odměně a učení a schopnost reagovat na dosažení odměny, zvláště účinná u anhedonie. Jak již bylo zmíněno, stávající psychologické léčby se většinou zaměřují na negativní vliv, a zatímco aktivace chování je navržena tak, aby zvýšila zapojení do příjemných činností, dosud se málo pozornosti věnovalo tomu, jak optimalizovat pozitivní emoce během plánování a provádění takových činností. Vyšetřovatelé na základě afektivní neurovědy a experimentální psychopatologie vyvinuli léčbu, která se specificky zaměřuje na tyto složky systému odměn. Léčba se skládá z terapeutických technik, které přímo cílí na jednu nebo více z těchto subdomén. První fáze léčby (sezení 1-7) zahrnuje modifikovanou behaviorální aktivaci (tzv. behaviorální trénink), která kombinuje plánování pro zapojení do příjemných aktivit (odměňovací přístup a motivace) a posilování prostřednictvím pozitivních efektů navozujících náladu (učení za odměnu) s „in¬ -the-¬moment' vyprávění navržené tak, aby si vychutnalo příjemné okamžiky a posílilo hédonický dopad (citlivost). Druhá fáze léčby (sezení 8¬-13) přidává dvě další složky k průběžnému behaviorálnímu tréninku: kognitivní trénink navržený tak, aby přesunul pozornost k pozitivním podnětům v okolí (motivace přístupem k odměně), posiloval souvislosti mezi reakcemi a pozitivními výsledky (učení za odměnu) a trénovat motivaci k pozitivním událostem a emocím prostřednictvím představivosti (motivace přístupem k odměně); a trénink soucitu, který se zaměřuje na motivaci (motivace s přístupem k odměně) a vychutnávání si pozitivních zkušeností (reakce). Výzkumníci zjistili, že tato léčba je účinná jak při snižování negativního vlivu (deprese a úzkosti), tak při zlepšování pozitivního vlivu, zejména u jedinců, kteří jsou na začátku nejvíce anhedoničtí. Konkrétně pacienti, kteří splňují vstupní kritéria zvýšené úrovně deprese, úzkosti (somatické) nebo stresu (starosti) na stupnici deprese, úzkosti a stresu (DASS-21) a kteří jsou alespoň středně poškozeni podle Sheehanovy škály postižení (SDS), jsou náhodně přiřazeni k léčbě zaměřené na zvýšení citlivosti na odměnu (Positive Affect Treatment, PAT) nebo na snížení citlivosti na hrozby (Negative Affect Treatment, NAT). Zde výzkumníci prezentují data od prvních 61 zařazených pacientů (N=20 PAT a N=41 NAT), kteří zahájili protokol 15 léčebných sezení. Samostatně hlášené příznaky deprese (DASS-¬D) a stresu (DASS-¬S) se snížily ze závažného rozsahu před léčbou na normální rozsah po léčbě u PAT a NAT (DASS¬-D: Cohenovo d=1,89 a 1,41, DASS¬-S: d=1,35 a d=1,65, v daném pořadí). Samostatně hlášená úzkost (DASS¬-A) se u PAT snížila z extrémně závažné na normální au NAT ze střední na mírnou (d=1,02 a 1,47). Vyšetřovatelé zjistili významná zlepšení našeho měření výsledku anhedonie, pozitivní a negativní škály pozitivních afektů (PANAS-¬P). Pozitivní účinek se zlepšil lineárně v obou léčbách, ale významně větší změny se objevily u PAT (d=1,40). versus NAT (d=0,59) (skupina x čas; p=0,001). Pouze PAT významně a uspokojivě normalizoval deficity v pozitivním ovlivnění (změny z 20. na 46. percentil na stupnici vyvinuté Crawfordem Henrym, 2004. Při léčbě NAT zůstaly hladiny PANAS-¬P nižší než průměr populace (změna z 18. na 32. percentil).

Školení za odměnu ve virtuální realitě: Zatímco naše léčba „tréninkem za odměnu“ má silný signál předběžné účinnosti, je závislá na poskytování vysoce vyškolenými klinickými lékaři, což snižuje její škálovatelnost a dostupnost pro velkou část populace. Kromě toho je hodnocení mechanismů poněkud ztíženo variabilitou jak mezi jednotlivci, pokud jde o míru vystavení odměňujícím podnětům. A konečně, chronicky anhedoničtí jedinci, zvláště ti s omezeným sociálním kontaktem, a tudíž nedostatečným sociálním posílením, mohou čelit potížím, když jsou požádáni, aby se opakovaně zapojili do odměňování. Opakované představování si pozitivních výsledků z více scénářů se již ukázalo jako účinný prostředek pro zvýšení pozitivního vlivu. Obrazy samotné však poskytují omezenou kontrolu nad obsahem obrazů a jsou závislé na schopnosti jednotlivce živě si představovat. Virtuální realita poskytuje prostředek pro opakované programové ponoření do odměňujících zážitků, které mohou zahrnovat trénink k identifikaci pozitivních podnětů, udržení pozornosti u pozitivních podnětů, získání podpory pro takovou pozornost a zaznamenávání efektů zlepšujících náladu, přičemž školení sahá od primární odměny (např. fyzické a sociální) k skutkům štědrosti/milující laskavosti. Tento typ automatizovaného školení nabízí potenciál stát se časem samořízeným léčebným postupem, který by zvýšil implementaci ve velkém měřítku. Kromě toho nabízí mechanické vyhodnocení reakce na dávku, protože dávkování odměňujících zážitků ve virtuální realitě lze plně ovládat. Virtuální realita s relaxačními scénami prokazatelně zvyšuje hodnocení štěstí. Virtuální realita již byla testována a ukázala se jako účinný nástroj pro zvýšení pozitivního účinku u pacientů s chronickými nebo terminálními zdravotními stavy.

Potenciální účastníci vyplní krátký online screener k ověření způsobilosti. Způsobilí účastníci budou náhodně vybráni do VR-RT nebo do odloženého čekacího seznamu. Všichni účastníci dokončí základní hodnocení v týdnu 0 až Qualtrics, které měří příznaky anhedonie, deprese a úzkosti. Účastníci randomizovaní do VR-RT dostanou VR prohlížeče, které jim umožní používat jejich smartphony k prohlížení scén virtuální reality.

Účastníci budou mít možnost pokračovat v online prověřování prostřednictvím této webové stránky, která zahájí proces předběžného prověřování. Během předběžného screeningu budou účastníci požádáni, aby odpověděli na krátký screener. Pokud jsou účastníci po tomto kroku způsobilí, budou pokračovat v předběžném testování vyplněním 1) BAS, 2) DASS-21 a 3) SDS. Účastníci budou způsobilí na základě splnění následujících mezních hodnot dimenzionálního skóre: BAS (skóre subškály Reward Drive ≤ 11, skóre subškály Reward Sensitivity ≤ 11 nebo skóre subškály Responsiveness ≤ 16), skóre DASS-21 vyšší než mírné/střední v jakémkoli subškála a skóre SDS ≥6. Ti, kteří splňují příslušné limity skóre uvedené výše, budou přesměrováni na informační list studie a online formulář souhlasu. Na online formuláři souhlasu budou účastníci požádáni, aby 1) souhlasili s účastí ve studii, 2) potvrdili ochotu být kontaktováni pro budoucí studie a 3) potvrdili ochotu sdílet data s ostatními výzkumníky. Po poskytnutí online souhlasu účastníci poskytnou kontaktní informace (které budou zahrnovat telefonické ověření a kroky ověření e-mailu), věk a pohlaví a preferovaný způsob kontaktu prostřednictvím zabezpečeného registračního systému. Jakmile budou tyto informace shromážděny, účastníci obdrží oznámení, že budou do tří pracovních dnů kontaktováni za účelem dokončení posledního kroku prověřování telefonicky. Pokud účastníci po dokončení online prověřování nebudou způsobilí nebo odmítnou poskytnout souhlas, bude jim zasláno oznámení o jejich nezpůsobilosti a seznam zdrojů. Pokud budou účastníci shledáni způsobilými, budou randomizováni do léčebné nebo čekací skupiny a naplánováni na všechna sezení a hodnocení VR-¬RT.

Při každém hodnocení účastník dokončí PANAS-SF (na začátku a na konci), MASQ-AD 14, DASS-21, Ruminative Responses Scale, SDS, EEfRT úkol a Pizzagalliho úkol. Očekává se, že každé z těchto sezení bude trvat přibližně jednu hodinu, s výjimkou základního stavu léčby, který bude trvat zhruba 2,5 hodiny, protože zahrnuje počáteční orientaci v programu VR, budou instruováni, jak přistupovat ke scénám VR online. a prohlížejte si je pomocí prohlížeče virtuální reality a také jak používat Qualtrics k tomu, aby si vybavovali VR scény a autobiografické vzpomínky. Časový přehled účastníků naleznete v přiloženém dokumentu „Upravená časová osa účastníka“.

Popis školení odměn virtuální reality (VR-RT): VR-RT bude naplánováno dvakrát týdně, přičemž každé bude trvat přibližně 45 minut (7 sezení, celkem 4 týdny). Tyto relace se budou konat na pohodlném soukromém místě (např. doma) s dostatečně silným Wi-Fi připojením vybraným podle uvážení účastníka. Zjistili jsme, že kampus UCLA má dostatečně silné Wi-Fi připojení k dokončení sledování a úkolů VR-RT. Účastníkům proto bude nabídnuta možnost dokončit svá sezení na akademické půdě v laboratoři Dr. Craske v budově Life Sciences.

První sezení bude sestávat z přehledu léčby, poučení o používání zařízení pro virtuální realitu a 1. sezení VR-RT. Každé setkání bude zahrnovat jedinečné scény virtuální reality. Všechny scény virtuální reality budou obsahovat fyzické (např. procházka krásným lesem) a/nebo společenská (např. být vítán jako vstup na společenské setkání) dílčí scény související s odměnou, ve kterých jsou začleněny podněty vyšší intenzity odměňování a které je třeba objevit pomocí vyhledávání (např. slunce prosakující lesem v jedné z několika pěších túr; pozvání ke skupině v rámci většího společenského setkání); mohou být také vloženy negativní dílčí scény (např. nad hlavou se rýsují mraky; skupina, která ignoruje účastníka), aby se zdůraznilo zaměření na pozitivní aspekty scén. Některé scény společenské odměny budou zahrnovat skutky štědrosti a milující laskavosti.

Každé sezení se bude skládat ze tří částí: 1) Příprava. Účastníci dostanou popis virtuální scény, které budou vystaveni. Budou informováni, že jejich úkolem je co nejvíce se ponořit do scény, všímat si svých emocí, fyzických reakcí a myšlenek, jak se účastní, a odklonit se od vložených negativních podnětů a objevit vložené podněty vyšší intenzity odměňování prostřednictvím vyhledávacího chování. a odklonit se od vložených negativních scén; to představuje trénink ve stanovování cílů a motivaci přístupu. Účastníci budou hodnotit svou náladu pomocí krátkého formuláře mezinárodního pozitivního a negativního afektivního rozvrhu (I-PANAS-SF) k posouzení pozitivního a negativního vlivu, ukotveného v aktuální náladě. Poté připojí svůj smartphone k zařízení pro virtuální realitu a zařadí VR video pro tuto relaci. 2) Zkušenosti. Každá relace se bude skládat ze dvou až šesti videí a průměrná délka je přibližně 15 minut. 3) Vyhodnoťte a přepočtěte. Účastníci absolvují Post-VR I-PANAS-SF. Účastníci zadají do Qualtrics své vzpomínky na scénu VR. Poté si poslechnou řízené shrnutí všímavosti scén, které právě sledovali. Účastníci poté zadají do Qualtrics svou vzpomínku na autobiografickou vzpomínku; Autobiografická paměť, kterou si vybaví, bude vyvolána programem, liší se podle relace. Účastníci si pak poslechnou řízenou nahrávku všímavosti, která je vyzve, aby si vybavili svou vlastní, podněcovanou autobiografickou vzpomínku. Při tom se trénink zaměřuje na vychutnávání nebo dosažení odměny a učení se odměnou (tj. moje nálada se touto činností mění). Účastníci pak opět ohodnotí svou náladu podle I-PANAS-SF.