Mobilne wirtualne pozytywne doświadczenia dla Anhedonii (MVR)

Anhedonia to wymiar objawów, który charakteryzuje wiele osób cierpiących na depresję, a także niektóre rodzaje lęków, psychozy i używanie substancji. Anhedonia odnosi się do deficytów pozytywnego afektu obserwowanych poprzez 1) utratę radości z przyjemnych czynności i/lub 2) utratę chęci angażowania się w przyjemne czynności. W obrębie depresji anhedonia jest silniej związana z podstawowym zaburzeniem depresji (np. znużenie) niż z objawami niespecyficznymi, które występują bez zaburzeń emocjonalnych (np. bezsenność). Około jedna trzecia osób z depresją ma klinicznie istotne objawy anhedonii, co definiuje punkt odcięcia na skalach mierzących przyjemność społeczną i fizyczną. Anhedonia rozciąga się poza dużą depresję na fobię społeczną i uogólnione zaburzenie lękowe, chociaż ma mniejszy wpływ niż depresja. Anhedonia ma również znaczenie dla schizofrenii i zaburzeń związanych z używaniem substancji. Zatem anhedonia reprezentuje wymiar psychopatologii, który przekracza granice diagnostyczne.

Anhedonia jest związana z kilkoma wskaźnikami psychopatologii. Po pierwsze, zgłaszana przez samych siebie anhedonia (niższy poziom pozytywnych emocji) jest solidnym predyktorem gorszego podłużnego przebiegu objawów dużej depresji w wielu badaniach prospektywnych. W związku z tym składnik wariancji cechy niskiego pozytywnego afektu przewiduje prospektywnie początek nie tylko dużej depresji, ale także zespołu lęku społecznego i zespołu lęku uogólnionego, chociaż koreluje z neurotyzmem. Po drugie, anhedonia w przebiegu dużej depresji jest głównym predyktorem samobójstwa, a przewidywany wpływ na myśli samobójcze utrzymuje się nawet przy kontrolowaniu innych poznawczych i afektywnych objawów depresji. Po trzecie, anhedonia jest predyktorem gorszej odpowiedzi na farmakologiczne leczenie depresji. Niektóre wstępne dane z naszego laboratorium odzwierciedlają tę zależność pod względem leczenia psychologicznego, przynajmniej w przypadku fobii społecznej: w próbie 75 badacze stwierdzili, że niski pozytywny afekt ponownie istotnie przewidywał gorsze wyniki (b = ¬-0,70, B = -¬,25, p < 0,05).

Podejście Motywacja: Sygnalizacja dopaminergiczna jest związana z motywacją do nagrody. U ludzi regiony nerwowe najsilniej powiązane z motywacją podejścia do nagrody obejmują brzuszny obszar nakrywki, ciało migdałowate i prążkowie, z których wszystkie są unerwione przez jądra dopaminergiczne lub do nich wystają. Wykazano, że wybuchy fazowe w neuronach dopaminergicznych w brzusznym obszarze nakrywkowym współwystępują w odpowiedzi na naruszenie oczekiwanej nagrody. Sygnalizacja dopaminowa w jądrze półleżącym (który ma gęste projekcje dopaminergiczne z brzusznego obszaru nakrywki) jest również związana z motywacją nagrody u gryzoni. Zwiększona aktywacja mPFC może działać w celu zmniejszenia odpowiedzi prążkowia i popędu behawioralnego do nagradzania stymulacji dopaminergicznej. Motywacja podejścia jest również powiązana z uczeniem się nagrody, które obejmuje skojarzenia Pawłowa lub instrumentalne oraz przewidywania dotyczące przyszłych nagród na podstawie przeszłych doświadczeń. Podobnie jak w przypadku motywacji podejścia do nagrody, uczenie się nagrody jest związane z sygnalizacją dopaminergiczną. Różne obszary kory przedczołowej są zaangażowane w podejmowanie decyzji i uczenie się nagród, a badania na zwierzętach podkreślają takie obszary, jak ACC, kora oczodołowo-czołowa, vmPFC i dlPFC. Osoby z depresją nie tylko wykazują zmniejszoną aktywację obwodów nagrody w oczekiwaniu na nagrodę, ale zmniejszona reakcja prążkowia brzusznego na bodźce motywacyjne jest szczególnie związana z objawami anhedonicznymi. Dalsze dowody pochodzą ze wskaźników behawioralnych, w których anhedonia cechy wśród zdrowych osób koreluje z wybieraniem łatwych zadań za niewielką nagrodę zamiast trudniejszych zadań za większe nagrody, co wskazuje na mniejszą motywację (tj. Wydatek wysiłku) na zdobycie nagrody. Ponadto osoby z depresją dokonują mniej wyborów związanych z wyższą nagrodą/wysokim wysiłkiem niż zdrowe grupy kontrolne, a co ważne, wysiłek motywacyjny, jaki wkładają w uzyskanie nagrody, koreluje ujemnie z anhedonią. W pomiarach samoopisowych osoby z dysforią spodziewają się odczuwać mniej pozytywnych emocji w przyszłych pozytywnych wydarzeniach i zgłaszają mniej pozytywnych emocji w oczekiwaniu na nagrodę pieniężną w porównaniu ze zdrowymi kontrolami, chociaż dowody nie są całkowicie solidne.

Reakcja na osiągnięcie nagrody: Reakcja na osiągnięcie nagrody (lub zdolność hedoniczna) jest silniej związana ze szlakami opioidowymi i endokannabinoidowymi. Regiony nerwowe najsilniej powiązane z upodobaniem do nagrody obejmują prążkowie brzuszne (reprezentujące nakładanie się składnika motywacji podejścia) i korę oczodołowo-czołową. Osoby z depresją wykazują obniżoną aktywność prążkowia brzusznego na bodźce pozytywne, a obniżona aktywność jest szczególnie silnie związana z objawami anhedonii. Ponadto Wacker i in. (2009) ustalili, że efekty były specyficzne dla anhedonii, wykraczające poza negatywne objawy lęku i depresji. Dalsze dowody na deficyty początkowej reakcji na osiągnięcia pochodzą z pomiarów poznawczych, przy czym osoby z depresją wykazują mniejszą uwagę na pozytywne bodźce niż grupy kontrolne, co zmierzono na podstawie czasów opóźnienia odpowiedzi w zadaniach z sondą punktową i śledzeniem gałek ocznych. Ponadto zwracanie uwagi na pozytywne informacje wiąże się z pozytywnym afektem. Dowody na deficyt samooceny upodobania do nagrody u osób z depresją są mieszane. Co ważne, niższe poziomy zgłaszanych przez siebie pozytywnych emocji na pozytywne bodźce (np. test słodkiego smaku) są silniej związane z anhedonią niż depresją.

Ukierunkowane leczenie anhedonii: W świetle podsumowanych powyżej dowodów, leczenie, które jest ukierunkowane na motywację i uczenie się nagrody oraz reakcję na osiągnięcie nagrody, może być szczególnie skuteczne w przypadku anhedonii. Jak zauważono, istniejące terapie psychologiczne są głównie ukierunkowane na negatywne emocje, a podczas gdy aktywacja behawioralna ma na celu zwiększenie zaangażowania w przyjemne czynności, do tej pory niewiele uwagi poświęcono sposobom optymalizacji pozytywnych emocji podczas planowania i przeprowadzania takich czynności. Czerpiąc z neuronauki afektywnej i psychopatologii eksperymentalnej, badacze opracowali leczenie, które jest ukierunkowane konkretnie na te elementy systemu nagrody. Leczenie składa się z technik terapeutycznych, które są bezpośrednio ukierunkowane na jedną lub więcej z tych subdomen. Pierwsza faza leczenia (sesje 1-7) obejmuje zmodyfikowaną aktywację behawioralną (tzw. -the-moment” opowiadanie zaprojektowane tak, aby delektować się przyjemnymi chwilami i wzmacniać hedoniczny wpływ (reakcja). Druga faza leczenia (sesje 8-13) dodaje dwa dodatkowe komponenty do trwającego treningu behawioralnego: trening poznawczy mający na celu skierowanie uwagi na pozytywne bodźce w środowisku (motywacja podejścia do nagrody), wzmocnienie powiązań między reakcjami a pozytywnymi wynikami (uczenie się przez nagrodę) i trenować motywację do pozytywnych wydarzeń i emocji za pomocą obrazów (motywacja podejścia do nagrody); oraz trening współczucia, który koncentruje się na motywowaniu do (motywacja podejścia do nagrody) i delektowaniu się pozytywnymi doświadczeniami (reagowanie). Badacze stwierdzili, że to leczenie jest skuteczne zarówno w zmniejszaniu negatywnego afektu (depresji i lęku), jak i poprawianiu afektu pozytywnego, zwłaszcza u osób, które na początku badania były najbardziej anhedoniczne. W szczególności pacjenci, którzy spełniają kryteria wstępne podwyższonego poziomu depresji, lęku (somatycznego) lub stresu (zmartwienia) w Skali Depresji, Lęku i Stresu (DASS-21) i którzy są co najmniej umiarkowanie upośledzeni zgodnie ze Skalą Niepełnosprawności Sheehana (SDS), są losowo przydzielani do leczenia mającego na celu zwiększenie wrażliwości na nagrodę (Positive Affect Treatment, PAT) lub zmniejszenie wrażliwości na zagrożenie (Negative Affect Treatment, NAT). Tutaj badacze przedstawiają dane od pierwszych 61 włączonych pacjentów (N=20 PAT i N=41 NAT), którzy rozpoczęli 15-godzinny protokół sesji leczenia. Samodzielnie zgłaszane objawy depresji (DASS-¬D) i stresu (DASS-¬S) zmniejszyły się z ciężkiego zakresu przed leczeniem do normalnego zakresu po leczeniu w PAT i NAT (DASS-D: d=1,89 i 1,41 Cohena, odpowiednio DASS¬-S: d=1,35 i d=1,65). Samoopisywany niepokój (DASS-A) zmniejszył się od skrajnie ciężkiego do normalnego dla PAT i od umiarkowanego do łagodnego dla NAT (d=1,02 i 1,47). Badacze stwierdzili znaczną poprawę w naszym pomiarze wyniku anhedonii, Skali Pozytywnego Harmonogramu Afektów Pozytywnych i Negatywnych (PANAS-¬P). Pozytywny afekt poprawiał się liniowo w obu przypadkach leczenia, ale znacznie większe zmiany wystąpiły w przypadku PAT (d=1,40) w porównaniu z NAT (d=0,59) (grupa x czas; p=0,001). Dopiero PAT znacząco i zadowalająco znormalizował deficyty pozytywnego afektu (zmiany od 20 do 46 percentyla w skali opracowanej przez Crawford Henry, 2004. W leczeniu NAT poziomy PANAS-¬P pozostawały niższe niż średnia populacji (zmiana z 18. na 32. percentyl).

Trening z nagrodami w wirtualnej rzeczywistości: Podczas gdy nasz „trening z nagrodami” ma silny wstępny sygnał skuteczności, jest on zależny od prowadzenia go przez wysoko wykwalifikowanych klinicystów, co zmniejsza jego skalowalność i dostępność dla dużej części populacji. Ponadto ocena mechanizmów jest nieco utrudniona przez zmienność zarówno wewnątrzosobniczą pod względem tempa ekspozycji na bodźce nagradzające. Wreszcie, osoby chronicznie anhedoniczne, zwłaszcza te z ograniczonymi kontaktami społecznymi, a zatem bez wzmocnienia społecznego, mogą napotkać trudności, gdy są proszone o wielokrotne angażowanie się w satysfakcjonujące doświadczenia. Wykazano już, że wielokrotne wyobrażanie sobie pozytywnych wyników z wielu scenariuszy jest skutecznym sposobem na wywołanie pozytywnego afektu. Jednak same obrazy zapewniają ograniczoną kontrolę nad treścią obrazów i zależą od zdolności danej osoby do żywego wyobrażania sobie. Rzeczywistość wirtualna zapewnia narzędzie do wielokrotnego programowego zanurzenia się w satysfakcjonujących doświadczeniach, które mogą obejmować szkolenie w zakresie identyfikacji pozytywnych bodźców, utrzymywania uwagi na pozytywnych bodźcach, otrzymywania wzmocnienia za taką uwagę i zauważania efektów poprawiających nastrój, przy czym szkolenie rozciąga się od podstawowej nagrody (np. fizyczne i społeczne) do aktów hojności/miłującej dobroci. Ten rodzaj zautomatyzowanego szkolenia ma potencjał, by ostatecznie stać się samodzielnym leczeniem, co zwiększyłoby jego wdrożenie na dużą skalę. Co więcej, oferuje mechanistyczną ocenę dawka-odpowiedź, ponieważ dawka satysfakcjonujących doświadczeń w wirtualnej rzeczywistości może być w pełni kontrolowana. Wykazano, że wirtualna rzeczywistość z relaksującymi scenami zwiększa oceny szczęścia. Rzeczywistość wirtualna została już przetestowana i okazała się skutecznym narzędziem do wywoływania pozytywnego afektu u pacjentów z przewlekłymi lub terminalnymi schorzeniami.

Potencjalni uczestnicy wypełnią krótką ankietę online, aby zweryfikować uprawnienia. Kwalifikujący się uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do VR-RT lub warunku kontrolnego z opóźnioną listą oczekujących. Wszyscy uczestnicy przejdą ocenę linii bazowej w Tygodniu 0 za pomocą Qualtrics, która mierzy objawy anhedonii, depresji i lęku. Uczestnicy przydzieleni losowo do VR-RT otrzymają przeglądarki VR, aby umożliwić im korzystanie ze smartfonów w celu oglądania scen rzeczywistości wirtualnej.

Uczestnicy będą mieli możliwość kontynuowania kontroli online za pośrednictwem tej strony internetowej, co zainicjuje proces wstępnej kontroli. Podczas wstępnej selekcji uczestnicy zostaną poproszeni o udzielenie odpowiedzi na krótką ankietę. Jeśli uczestnicy kwalifikują się po tym kroku, będą kontynuować wstępną selekcję, wypełniając 1) BAS, 2) DASS-21 i 3) SDS. Uczestnicy będą kwalifikować się na podstawie spełnienia następujących wartości granicznych punktacji wymiarowej: BAS (wynik w podskali Popędu do nagrody ≤ 11, wynik w podskali wrażliwości na nagrodę ≤ 11 lub wynik w podskali Reagowania ≤ 16), wynik DASS-21 powyżej łagodnego/umiarkowanego w każdym podskala i wynik SDS ≥6. Osoby, które osiągną odpowiednie punkty odcięcia wymienione powyżej, zostaną przekierowane do arkusza informacyjnego badania i internetowego formularza zgody. W internetowym formularzu zgody uczestnicy zostaną poproszeni o 1) wyrażenie zgody na udział w badaniu, 2) potwierdzenie chęci kontaktu w sprawie przyszłych badań oraz 3) potwierdzenie chęci udostępnienia danych innym badaczom. Po wyrażeniu zgody online uczestnicy podają dane kontaktowe (które będą obejmowały etapy weryfikacji telefonicznej i e-mailowej), wiek i płeć oraz preferowany sposób kontaktu za pośrednictwem bezpiecznego systemu rejestracji. Po zebraniu tych informacji uczestnicy otrzymają powiadomienie, że w ciągu trzech dni roboczych skontaktujemy się z nimi w celu przeprowadzenia ostatecznej weryfikacji przez telefon. Jeśli uczestnicy nie kwalifikują się po zakończeniu kontroli online lub odmówią wyrażenia zgody, otrzymają powiadomienie o niekwalifikacji oraz listę zasobów. Jeśli uczestnicy zostaną uznani za kwalifikujących się, zostaną losowo przydzieleni do grupy kontrolnej leczenia lub listy oczekujących i zaplanowani na wszystkie sesje i oceny VR-¬RT.

Podczas każdej oceny uczestnik wypełnia PANAS-SF (na początku i na końcu), element MASQ-AD 14, DASS-21, Skalę Odpowiedzi Ruminacyjnych, SDS, zadanie EEfRT i zadanie Pizzagalli. Oczekuje się, że każda z tych sesji zajmie około godziny, z wyjątkiem stanu wyjściowego stanu leczenia, który zajmie około 2,5 godziny, ponieważ obejmuje wstępną orientację w programie VR, zostaną poinstruowani, jak uzyskać dostęp do scen VR online i przeglądać je za pomocą przeglądarki wirtualnej rzeczywistości, a także jak używać Qualtrics do kierowania ich przywoływaniem scen VR i wspomnień autobiograficznych. Proszę zapoznać się z załączonym dokumentem „Zmieniony harmonogram uczestnika”, aby zapoznać się z harmonogramem uczestnika.

Opis szkolenia z nagrodami w wirtualnej rzeczywistości (VR-RT): VR-RT będzie zaplanowane dwa razy w tygodniu, a każde z nich będzie trwało około 45 minut (7 sesji, łącznie 4 tygodnie). Sesje te odbywać się będą w wygodnym, prywatnym miejscu (np. w domu) z odpowiednio silnym łączem Wi-Fi wybranym według uznania uczestnika. Ustaliliśmy, że kampus UCLA ma wystarczająco silne połączenie Wi-Fi, aby można było oglądać i wykonywać zadania VR-RT. W związku z tym uczestnicy będą mieli możliwość ukończenia sesji na terenie kampusu w laboratorium dr Craske w budynku Life Sciences.

Pierwsza sesja będzie składała się z przeglądu leczenia, instruktażu obsługi sprzętu wirtualnej rzeczywistości oraz Sesji 1 VR-RT. Każda sesja będzie zawierała unikalne sceny wirtualnej rzeczywistości. Wszystkie sceny rzeczywistości wirtualnej będą zawierały elementy fizyczne (np. spacer po pięknym lesie) i/lub towarzyskie (np. powitanie jako wejście na spotkanie towarzyskie) podsceny związane z nagrodą, w których osadzone są bodźce nagradzające o większej intensywności, które należy odkryć poprzez wyszukiwanie (np. słońce przebijające się przez las podczas jednej z kilku prób pieszych; zaproszenie do przyłączenia się do grupy w ramach większego spotkania towarzyskiego); negatywne sceny podrzędne mogą być również osadzone (np. nad głową chmury; grupa, która ignoruje uczestnika) w celu podkreślenia skupienia się na pozytywnych aspektach scen. Niektóre sceny z nagrodami społecznymi będą obejmować akty hojności i miłującej dobroci.

Każda sesja będzie się składać z trzech części: 1) Przygotowanie. Uczestnicy otrzymają opis wirtualnej sceny, na którą będą narażeni. Zostaną poinformowani, że ich zadaniem jest jak najpełniejsze zanurzenie się w scenie, dostrzeżenie swoich emocji, reakcji fizycznych i myśli, gdy uczestniczą, oraz odejście od osadzonych negatywnych bodźców i odkrycie osadzonych bodźców nagradzających o wyższej intensywności poprzez poszukiwanie zachowań i odejście od osadzonych negatywnych scen; oznacza to szkolenie w zakresie wyznaczania celów i motywacji podejścia. Uczestnicy oceniają swój nastrój za pomocą skróconego formularza międzynarodowego pozytywnego i negatywnego schematu afektywnego (I-PANAS-SF), aby ocenić afekt pozytywny i afekt negatywny, zakotwiczony w aktualnych stanach nastroju. Następnie połączą swój smartfon ze sprzętem wirtualnej rzeczywistości, ustawiając w kolejce wideo VR dla tej sesji. 2) Doświadczenie. Każda sesja będzie składać się z dwóch do sześciu filmów i będzie trwała średnio około 15 minut. 3) Oceń i przelicz. Uczestnicy ukończą Post-VR I-PANAS-SF. Uczestnicy wpisują w Qualtrics swoje wspomnienia ze scen VR. Następnie wysłuchają podsumowania uważności z przewodnikiem dotyczącej scen, które właśnie obejrzeli. Następnie uczestnicy wpisują do Qualtrics swoje wspomnienie autobiograficznej pamięci; pamięć autobiograficzna, którą przywołują, będzie podpowiadana przez program, różni się w zależności od sesji. Następnie uczestnicy wysłuchają nagrania uważności z przewodnikiem, które zachęci ich do przywołania własnej autobiograficznej pamięci. W ten sposób celem treningu jest delektowanie się lub osiągnięcie nagrody i uczenie się nagrody (tj. ta czynność zmienia mój nastrój). Następnie uczestnicy ponownie ocenią swój nastrój zgodnie z I-PANAS-SF.