Mobile virtuelle positive opplevelser for Anhedonia (MVR)

Anhedoni er en symptomdimensjon som kjennetegner mange individer som lider av depresjon, samt enkelte typer angst, psykoser og rusbruk. Anhedonia refererer til underskudd i positiv affekt som observert gjennom 1) tap av nytelse i behagelige aktiviteter og/eller 2) tap av lyst til å delta i lystbetont aktiviteter. Innenfor depresjon er anhedoni sterkere assosiert med kjerneforstyrrelsen til depresjoner (f.eks. slapphet) enn med de uspesifikke symptomene som deles uten følelsesforstyrrelser (f.eks. søvnløshet). Omtrent en tredjedel av deprimerte individer har klinisk signifikante anhedoni-symptomer, som definert ved avskjæringer på skalaer som måler nytelse av sosial og fysisk nytelse. Anhedoni strekker seg utover alvorlig depresjon til sosial angstlidelse og generalisert angstlidelse, men med mindre effekt enn depresjon. Anhedoni er også relevant for schizofreni og ruslidelse. Dermed representerer anhedoni en dimensjon ved psykopatologi som krysser diagnostiske grenser.

Anhedonia er assosiert med flere indekser av psykopatologi. For det første er selvrapportert anhedoni (lavere nivåer av positive følelser) en robust prediktor for dårligere langsgående forløp av symptomer på alvorlig depresjon på tvers av en rekke prospektive studier. Relativt forutsier egenskapsvarianskomponenten av lav positiv affekt prospektivt utbruddet av ikke bare alvorlig depresjon, men også sosial angstlidelse og generalisert angstlidelse, om enn gjennom korrelasjoner med nevrotisisme. For det andre er anhedoni innen alvorlig depresjon en viktig prediktor for selvmord, og de prediktive effektene på selvmordstanker vedvarer selv når man kontrollerer for andre kognitive og affektive symptomer på depresjon. For det tredje er anhedoni en prediktor for dårligere respons på farmakologiske behandlinger for depresjon. Noen foreløpige data fra laboratoriet vårt gjenskaper dette forholdet når det gjelder psykologiske behandlinger, i det minste for sosial angstlidelse: i et utvalg på 75 fant etterforskerne at lav positiv påvirkning igjen spådde betydelig dårligere utfall (b = ¬-.70, B = -¬,25, p < 0,05).

Tilnærmingsmotivasjon: Dopaminerg signalering er relatert til motivasjonen for belønning. Hos mennesker inkluderer nevrale regioner som er sterkest knyttet til tilnærmingens motivasjon for belønning, det ventrale tegmentale området, amygdala og striatum, som alle er innervert av eller projiserer til dopaminerge kjerner. Fasiske utbrudd i dopaminerge nevroner i det ventrale tegmentale området har vist seg å oppstå samtidig som svar på brudd på forventet belønning. Dopaminsignalering i nucleus accumbens (som har tette dopaminerge projeksjoner fra det ventrale tegmentale området) er også assosiert med belønningsmotivasjon hos gnagere. Økt mPFC-aktivering kan fungere for å redusere striatal respons og atferdsdrift for belønning av dopaminerg stimulering. Tilnærmingsmotivasjon er også knyttet til belønning av læring, som involverer pavlovske eller instrumentelle assosiasjoner og spådommer om fremtidige belønninger basert på tidligere erfaringer. Som med tilnærmingens motivasjon for belønning, er læring av belønning assosiert med dopaminerg signalering. Ulike områder av den prefrontale cortex har vært involvert i beslutningstaking og belønningslæring, og dyreforskning fremhever områder som ACC, orbitofrontal cortex, vmPFC og dlPFC. Ikke bare viser deprimerte individer redusert aktivering i belønningskretser i påvente av belønning, men redusert ventral striatum-responsivitet på insentivstimuli er spesielt relatert til anhedoniske symptomer. Ytterligere bevis er hentet fra atferdsindekser der egenskapsanhedoni blant friske individer korrelerer med å velge enkle oppgaver for en liten belønning fremfor vanskeligere oppgaver for større belønninger, noe som indikerer mindre motivasjon (dvs. innsats) for å få belønning. Deprimerte individer tar også færre valg med høyere belønning/høy innsats enn sunne kontroller, og viktigere er at den motiverende innsatsen de bruker for å oppnå belønninger korrelerer negativt med anhedoni. I selvrapporteringstiltak forventer dysforiske individer å føle mindre positive følelser i fremtidige positive hendelser og rapportere mindre positive følelser i påvente av en monetær belønning sammenlignet med sunne kontroller, selv om bevisene ikke er helt robuste.

Respons til belønningsoppnåelse: Respons til belønningsoppnåelse (eller hedonisk kapasitet) er sterkere relatert til opioid- og endocannabinoidveier. Nevrale regioner som er sterkest knyttet til å like belønning inkluderer ventral striatum (representerer overlapping med tilnærmingsmotivasjonskomponenten) og orbitofrontal cortex. Deprimerte individer viser ventral striatum hypoaktivitet til positive stimuli, og hypoaktiviteten er spesielt sterkt assosiert med symptomer på anhedoni. Videre har Wacker et al. (2009) fastslo at effektene var spesifikke for anhedoni utover negative symptomer på angst og depresjon. Ytterligere bevis for mangler i innledende respons til oppnåelse stammer fra kognitive mål, med deprimerte individer som viser mindre oppmerksomhet til positive stimuli enn kontroller målt ved responslatenstider i prikkprobeoppgaver og øyesporing. Dessuten er oppmerksomhet på positiv informasjon assosiert med positiv affekt. Bevisene for underskudd i selvvurdert belønning hos deprimerte individer er blandet. Viktigere, lavere nivåer av selvrapporterte positive følelser til positive stimuli (f.eks. søt smakstest) er sterkere relatert til anhedoni enn depresjon.

Målrettet behandling for Anhedonia: I lys av bevisene som er oppsummert ovenfor, kan en behandling som spesifikt retter seg mot motivasjon og læring med belønningstilnærming, og respons på belønningsoppnåelse være spesielt potent for anhedoni. Som nevnt er eksisterende psykologiske behandlinger stort sett rettet mot negativ affekt, og mens atferdsaktivering er utformet for å øke engasjementet i hyggelige aktiviteter, har det til dags dato blitt gitt lite oppmerksomhet til hvordan man kan optimalisere positive følelser under planlegging og gjennomføring av slike aktiviteter. Med utgangspunkt i affektiv nevrovitenskap og eksperimentell psykopatologi har etterforskerne utviklet en behandling som spesifikt retter seg mot disse komponentene i belønningssystemet. Behandlingen består av terapeutiske teknikker som direkte retter seg mot ett eller flere av disse underdomenene. Den første fasen av behandlingen (sesjon 1-7) involverer modifisert atferdsaktivering (kalt atferdstrening), som kombinerer planlegging for engasjement i lystbetont aktiviteter (belønningstilnærming og motivasjon) og forsterkning via positive stemningsinduserende effekter (belønningslæring) med 'in¬ -Øyeblikkets fortelling designet for å nyte behagelige øyeblikk og forbedre hedonisk innvirkning (responsivitet). Den andre fasen av behandlingen (sesjoner 8¬-13) legger til to tilleggskomponenter til pågående atferdstrening: kognitiv trening designet for å flytte oppmerksomheten mot positive stimuli i miljøet (motivasjon for belønningstilnærming), forsterke assosiasjoner mellom responser og positive resultater (belønningslæring) og trene motivasjon for positive hendelser og følelser gjennom bilder (belønningstilnærmingsmotivasjon); og medfølelsestrening som fokuserer på å motivere mot (belønningstilnærmingsmotivasjon) og nyte positive opplevelser (responsivitet). Etterforskerne fant at denne behandlingen er effektiv både for å redusere negativ påvirkning (depresjon og angst) og forbedre positiv påvirkning, spesielt for individer som er mest anhedoniske ved baseline. Spesielt pasienter som oppfyller inngangskriteriene for forhøyede nivåer av depresjon, angst (somatisk) eller stress (bekymring) på depresjons-, angst- og stressskalaen (DASS-21), og som er minst moderat svekket i henhold til Sheehan Disability Scale (SDS), er tilfeldig tildelt for å motta behandlinger rettet mot å øke belønningsfølsomheten (Positive Affect Treatment, PAT) eller å redusere trusselfølsomheten (Negative Affect Treatment, NAT). Her presenterer etterforskerne data fra de første 61 registrerte pasientene (N=20 PAT og N=41 NAT) som startet 15 ¬ behandlingsøktprotokollen. Selvrapporterte symptomer på depresjon (DASS-¬D) og stress (DASS-¬S) avtok fra et alvorlig område ved forbehandling til et normalt område ved etterbehandling i PAT og NAT (DASS¬-D: Cohens d=1,89 og 1,41, henholdsvis; DASS¬-S: d=1,35 og d=1,65, henholdsvis). Selvrapportert angst (DASS¬-A) gikk ned fra ekstremt alvorlig til normal for PAT og fra moderat til mild for NAT (d=1,02 og 1,47). Etterforskerne fant betydelige forbedringer for vårt resultatmål for anhedonia, Positive and Negative Affect Schedule Positive Scale (PANAS-¬P). Positiv affekt forbedret lineært i begge behandlingene, men signifikant større endringer skjedde med PAT (d=1,40) versus NAT (d=.59) (Gruppe x Tid; p=.001). Bare PAT normaliserte underskudd i positiv affekt signifikant og tilfredsstillende (endringer fra 20. til 46. persentil på skalaen utviklet av Crawford Henry, 2004. Ved NAT-behandling forble nivåene av PANAS-¬P lavere enn populasjonsgjennomsnittet (endring fra 18. til 32. persentil).

Virtuell virkelighet-belønningstrening: Mens vår "belønningstrening"-behandling har et sterkt foreløpig effektsignal, er den avhengig av levering av høyt utdannede klinikere, noe som reduserer dens skalerbarhet og tilgjengelighet for store deler av befolkningen. Videre er evaluering av mekanismer noe hindret av variasjon både innen individer når det gjelder eksponeringshastighet for givende stimuli. Til slutt kan kronisk anhedoniske individer, spesielt de med begrenset sosial kontakt og derfor mangel på sosial forsterkning, bli møtt med vanskeligheter når de blir bedt om gjentatte ganger å engasjere seg i givende opplevelser. Gjentatt forestilling om positive utfall fra flere scenarier har allerede vist seg å være et effektivt middel for å øke positiv effekt. Imidlertid gir bilder alene begrenset kontroll over innholdet i bilder og er avhengig av individets evne til å forestille seg levende. Virtuell virkelighet gir et redskap for gjentatt programmatisk fordypning i givende opplevelser som kan inkludere trening for å identifisere positive stimuli, opprettholde oppmerksomhet på positive stimuli, motta forsterkning for slik oppmerksomhet, og legge merke til humørforbedrende effekter, med trening som strekker seg fra primær belønning (f.eks. fysisk og sosialt) til handlinger av sjenerøsitet/kjærlig vennlighet. Denne typen automatisert opplæring gir potensialet til å bli en selvstyrt behandling som vil øke implementeringen i stor skala. Videre tilbyr den en mekanistisk dose-respons-evaluering siden doseringen av givende opplevelser innenfor virtuell virkelighet kan kontrolleres fullt ut. Virtual reality med avslappende scener har vist seg å øke vurderingene av lykke. Virtual reality har allerede blitt testet og vist seg å være et effektivt verktøy for å øke positiv effekt hos pasienter med kroniske eller terminale medisinske tilstander.

Potensielle deltakere vil fullføre en kort online screener for å bekrefte kvalifisering. Kvalifiserte deltakere vil bli randomisert til VR-RT eller en kontrollbetingelse for forsinket venteliste. Alle deltakere vil fullføre en baseline-vurdering ved uke 0 gjennom Qualtrics som måler symptomer på anhedoni, depresjon og angst. Deltakere som er randomisert til VR-RT vil bli utstyrt med VR-seere slik at de kan bruke smarttelefonenhetene sine til å se virtuelle virkelighetsscener.

Deltakerne vil ha muligheten til å fortsette med online screening gjennom denne nettsiden, som vil starte forhåndsscreeningsprosessen. Under forhåndsscreeningen vil deltakerne bli bedt om å svare på en kort screener. Hvis deltakerne er kvalifisert etter dette trinnet, vil de fortsette med forhåndsscreening ved å fullføre 1) BAS, 2) DASS-21 og 3) SDS. Deltakerne vil være kvalifisert basert på å møte følgende dimensjonale poengskår: BAS (Reward Drive subscale score på ≤ 11, Reward Sensitivity Subscale score på ≤ 11, eller Responsiveness subscale score på ≤ 16), DASS-21 score over mild/moderat i alle subskala og SDS-score på ≥6. De som oppfyller de passende poenggrensene som er oppført ovenfor, vil bli omdirigert til studieinformasjonsarket og det elektroniske samtykkeskjemaet. På det elektroniske samtykkeskjemaet vil deltakerne bli bedt om å 1) godta å delta i studien, 2) bekrefte vilje til å bli kontaktet for fremtidige studier, og 3) bekrefte vilje til å dele data med andre etterforskere. Etter å ha gitt samtykke på nettet, vil deltakerne oppgi kontaktinformasjon (som vil inkludere telefonbekreftelse og e-postbekreftelsestrinn), alder og kjønn og foretrukket kontaktmåte gjennom et sikret registreringssystem. Når denne informasjonen er samlet inn, vil deltakerne motta et varsel om at de vil bli kontaktet innen tre virkedager for å fullføre det siste screeningstrinnet via telefon. Hvis deltakere ikke er kvalifisert etter å ha fullført den elektroniske screeningen eller avslår å gi samtykke, vil de få tilsendt et varsel om at de ikke er kvalifiserte og en liste over ressurser. Hvis deltakerne blir funnet kvalifisert, vil de bli randomisert til behandlings- eller ventelistekontrollgruppen og planlagt for alle VR-¬RT-øktene og vurderingene.

Ved hver vurdering vil deltakeren fullføre PANAS-SF (i begynnelsen og slutten), MASQ-AD 14-elementet, DASS-21, Ruminative Responses Scale, SDS, EEfRT-oppgaven og Pizzagalli-oppgaven. Hver av disse øktene forventes å ta omtrent en time, med unntak av behandlingstilstanden Baseline, som vil ta omtrent 2,5 timer, da den inkluderer en innledende orientering til VR-programmet, vil de bli instruert hvordan de får tilgang til VR-scenene online og se dem ved hjelp av virtual reality-visningen, samt hvordan du bruker Qualtrics til å veilede deres tilbakekalling av VR-scenene og selvbiografiske minner. Se det vedlagte dokumentet "Endret deltakertidslinje" for en deltakertidslinje.

Beskrivelse av Virtual Reality Reward Training (VR-RT): VR-RT vil bli planlagt to ganger ukentlig med hver varighet på omtrent 45 minutter (7 økter, totalt 4 uker). Disse øktene vil finne sted på et komfortabelt, privat sted (f.eks. hjemme) med en tilstrekkelig sterk Wi-Fi-tilkobling valgt etter deltakerens skjønn. Vi har bestemt at UCLAs campus har tilstrekkelig sterk Wi-Fi-tilkobling til å fullføre VR-RT-visningene og oppgavene. Deltakerne vil derfor bli tilbudt muligheten til å fullføre øktene sine på campus i laboratoriet til Dr. Craske i Life Science Building.

Den første økten vil bestå av en oversikt over behandlingen, instruksjon i bruk av virtual reality-utstyret, og økt 1 av VR-RT. Hver økt vil involvere unike virtuelle virkelighetsscener. Alle virtuelle virkelighetsscener vil inneholde fysiske (f.eks. gå gjennom en vakker skog) og/eller sosialt (f.eks. bli ønsket velkommen som å gå inn i en sosial sammenkomst) belønningsrelaterte underscener der belønningsstimuli med høyere intensitet er innebygd og skal oppdages gjennom søk (f.eks. sol som filtrerer gjennom skogen i en av flere turforsøk; å bli invitert til å bli med i en gruppe i en større sosial sammenkomst); negative underscener kan også være innebygd (f.eks. skyer truende over hodet; en gruppe som ignorerer deltakeren) for å understreke fokus på de positive sidene ved scenene. Noen av de sosiale belønningsscenene vil involvere handlinger av generøsitet og kjærlig vennlighet.

Hver økt vil bestå av tre komponenter: 1) Forberedelse. Deltakerne vil få en beskrivelse av den virtuelle scenen de vil bli eksponert for. De vil bli informert om at deres oppgave er å bli så fullstendig fordypet i scenen som mulig, å legge merke til deres følelser, fysiske reaksjoner og tanker mens de deltar, og å bevege seg bort fra innebygde negative stimuli og oppdage innebygde belønnende stimuli med høyere intensitet gjennom søkeatferd. og å bevege seg bort fra innebygde negative scener; dette representerer trening i målsetting og tilnærmingsmotivasjon. Deltakerne vil vurdere humøret sitt ved å bruke International Positive and Negative Affective Schedule Short Form (I-PANAS-SF) for å vurdere positiv affekt og negativ affekt, forankret til gjeldende humørtilstander. De vil deretter koble smarttelefonen til virtual reality-utstyret, og stille VR-videoen i kø for den økten. 2) Erfaring. Hver økt vil bestå av to til seks videoer og i gjennomsnitt ca. 15 minutter. 3) Evaluer og gjenfortell. Deltakerne vil fullføre en Post-VR I-PANAS-SF. Deltakerne vil skrive inn i Qualtrics deres erindring om VR-scenen(e). De vil deretter lytte til et guidet mindfulness-oppsummering av scenen(e) de nettopp har sett på. Deltakerne vil deretter skrive inn i Qualtrics deres erindring om et selvbiografisk minne; det selvbiografiske minnet de husker vil bli bedt om av programmet, forskjellig fra økt. Deltakerne vil deretter lytte til et guidet mindfulness-opptak som ber dem om å huske sitt eget selvbiografiske minne. Ved å gjøre dette er treningen rettet mot å nyte eller oppnå belønning og belønningslæring (dvs. humøret mitt endres av denne aktiviteten). Deltakerne vil deretter vurdere humøret sitt igjen i henhold til I-PANAS-SF.