Experiências Positivas Virtuais Móveis para Anedonia (MVR)

A anedonia é uma dimensão de sintomas que caracteriza muitos indivíduos que sofrem de depressão, bem como alguns tipos de ansiedade, psicose e uso de substâncias. A anedonia refere-se a déficits de afeto positivo observados por meio de 1) perda de prazer em atividades prazerosas e/ou 2) perda do desejo de se envolver em atividades prazerosas. Dentro da depressão, a anedonia está mais fortemente associada ao distúrbio central das depressões (p. lassitude) do que com os sintomas inespecíficos que são compartilhados sem transtornos emocionais (por exemplo, insônia). Aproximadamente um terço dos indivíduos deprimidos apresentam sintomas de anedonia clinicamente significativos, definidos por cortes em escalas que medem o prazer social e físico. A anedonia estende-se além da depressão maior para transtorno de ansiedade social e transtorno de ansiedade generalizada, embora com menor magnitude de efeito do que a depressão. A anedonia também é relevante para a esquizofrenia e transtorno por uso de substâncias. Assim, a anedonia representa uma dimensão da psicopatologia que ultrapassa as fronteiras diagnósticas.

A anedonia está associada a vários índices de psicopatologia. Em primeiro lugar, a anedonia autorrelatada (níveis mais baixos de emoção positiva) é um preditor robusto de curso longitudinal pior dos sintomas de depressão maior em vários estudos prospectivos. Da mesma forma, o componente de variância de traço de baixo afeto positivo prediz prospectivamente o início não apenas da depressão maior, mas também do transtorno de ansiedade social e do transtorno de ansiedade generalizada, embora por meio de correlatos com o neuroticismo. Em segundo lugar, a anedonia na depressão maior é um importante preditor de suicídio, e os efeitos preditivos sobre a ideação suicida persistem mesmo quando se controlam outros sintomas cognitivos e afetivos da depressão. Em terceiro lugar, a anedonia é um preditor de pior resposta aos tratamentos farmacológicos para a depressão. Alguns dados preliminares de nosso laboratório replicam essa relação em termos de tratamentos psicológicos, pelo menos para transtorno de ansiedade social: em uma amostra de 75, os investigadores descobriram que o baixo afeto positivo novamente previu significativamente resultados piores (b = ¬-0,70, B = -¬,25, p < 0,05).

Motivação da Abordagem: A sinalização dopaminérgica está relacionada com a motivação para a recompensa. Em humanos, as regiões neurais mais fortemente ligadas à motivação de abordagem para recompensa incluem a área tegmental ventral, amígdala e corpo estriado, todos os quais são inervados ou se projetam para núcleos dopaminérgicos. Foi demonstrado que surtos fásicos em neurônios dopaminérgicos na área tegmental ventral co-ocorrem em resposta a violações na expectativa de recompensa. A sinalização de dopamina no núcleo accumbens (que possui projeções dopaminérgicas densas da área tegmental ventral) também está associada à motivação de recompensa em roedores. O aumento da ativação do mPFC pode funcionar para reduzir a resposta estriatal e o impulso comportamental para recompensar a estimulação dopaminérgica. A motivação da abordagem também está ligada ao aprendizado de recompensa, que envolve associações pavlovianas ou instrumentais e previsões sobre recompensas futuras com base em experiências passadas. Tal como acontece com a abordagem de motivação para recompensa, a aprendizagem da recompensa está associada à sinalização dopaminérgica. Várias áreas do córtex pré-frontal foram implicadas na tomada de decisões e no aprendizado de recompensas, e pesquisas com animais destacam áreas como ACC, córtex orbitofrontal, vmPFC e dlPFC. Os indivíduos deprimidos não apenas mostram ativação reduzida nos circuitos de recompensa em antecipação à recompensa, mas a responsividade reduzida do estriado ventral a estímulos de incentivo está particularmente relacionada a sintomas anedônicos. Outras evidências são derivadas de índices comportamentais nos quais a anedonia característica entre indivíduos saudáveis ​​se correlaciona com a escolha de tarefas fáceis para uma pequena recompensa em vez de tarefas mais difíceis para recompensas maiores, indicativo de menos motivação (ou seja, dispêndio de esforço) para obter recompensa. Além disso, os indivíduos deprimidos fazem menos escolhas de recompensa/alto esforço do que os controles saudáveis ​​e, mais importante, o esforço motivacional que eles gastam para obter recompensas correlaciona-se negativamente com a anedonia. Em medidas de autorrelato, os indivíduos disfóricos esperam sentir menos emoções positivas em eventos positivos futuros e relatam menos emoções positivas em antecipação a uma recompensa monetária em comparação com controles saudáveis, embora a evidência não seja totalmente robusta.

Responsividade à obtenção de recompensa: A responsividade à obtenção de recompensa (ou capacidade hedônica) está mais fortemente relacionada às vias opióides e endocanabinóides. As regiões neurais mais fortemente ligadas ao gosto pela recompensa incluem o estriado ventral (representando a sobreposição com o componente de motivação de aproximação) e o córtex orbitofrontal. Indivíduos deprimidos apresentam hipoatividade do estriado ventral a estímulos positivos, e a hipoatividade é particularmente fortemente associada a sintomas de anedonia. Além disso, Wacker et al. (2009) estabeleceram que os efeitos eram específicos para anedonia acima e além dos sintomas negativos de ansiedade e depressão. Evidências adicionais de déficits na capacidade de resposta inicial à realização derivam de medidas cognitivas, com indivíduos deprimidos mostrando menos atenção a estímulos positivos do que os controles, conforme medido pelos tempos de latência de resposta em tarefas de dot probe e rastreamento ocular. Além disso, a atenção à informação positiva está associada ao afeto positivo. A evidência de déficits na auto-avaliação de gostar de recompensa em indivíduos deprimidos é mista. É importante ressaltar que níveis mais baixos de emoções positivas autorrelatadas a estímulos positivos (por exemplo, teste do sabor doce) são mais fortemente relacionados à anedonia do que à depressão.

Tratamento direcionado para a anedonia: à luz das evidências resumidas acima, um tratamento que visa especificamente a motivação e o aprendizado da abordagem de recompensa e a capacidade de resposta à obtenção de recompensa pode ser particularmente potente para a anedonia. Conforme observado, os tratamentos psicológicos existentes visam principalmente o afeto negativo e, embora a ativação comportamental seja projetada para aumentar o envolvimento em atividades agradáveis, pouca atenção tem sido dada até o momento em como otimizar as emoções positivas durante o planejamento e a condução de tais atividades. Com base na neurociência afetiva e na psicopatologia experimental, os pesquisadores desenvolveram um tratamento que visa especificamente esses componentes do sistema de recompensa. O tratamento é composto por técnicas terapêuticas que visam diretamente um ou mais desses subdomínios. A primeira fase do tratamento (sessões 1-7) envolve ativação comportamental modificada (chamada de treinamento comportamental), que combina planejamento para envolvimento em atividades prazerosas (abordagem de recompensa e motivação) e reforço por meio de efeitos indutores de humor positivo (aprendizado de recompensa) com 'in¬ recontagem do 'momento' projetada para saborear momentos agradáveis ​​e aumentar o impacto hedônico (capacidade de resposta). A segunda fase do tratamento (sessões 8¬-13) adiciona dois componentes adicionais ao treinamento comportamental contínuo: treinamento cognitivo projetado para desviar a atenção para estímulos positivos no ambiente (motivação da abordagem de recompensa), reforçar associações entre respostas e resultados positivos (aprendizado de recompensa) e treinar a motivação para eventos e emoções positivas por meio de imagens (motivação de abordagem de recompensa); e treinamento de compaixão que se concentra em motivar (motivação de abordagem de recompensa) e saborear experiências positivas (responsividade). Os pesquisadores descobriram que esse tratamento é eficaz tanto na redução do afeto negativo (depressão e ansiedade) quanto na melhoria do afeto positivo, especialmente para indivíduos que são mais anedônicos no início do estudo. Especificamente, os pacientes que atendem aos critérios de entrada de níveis elevados de depressão, ansiedade (somática) ou estresse (preocupação) na Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse (DASS-21) e que são pelo menos moderadamente prejudicados de acordo com a Escala de Incapacidade de Sheehan (SDS), são designados aleatoriamente para receber tratamentos destinados a aumentar a sensibilidade à recompensa (Tratamento de Afeto Positivo, PAT) ou reduzir a sensibilidade à ameaça (Tratamento de Afeto Negativo, NAT). Aqui, os investigadores apresentam dados dos primeiros 61 pacientes inscritos (N=20 PAT e N=41 NAT) que iniciaram o protocolo de 15 sessões de tratamento. Os sintomas autorrelatados de depressão (DASS-¬D) e estresse (DASS-¬S) diminuíram de uma faixa grave no pré-tratamento para uma faixa normal no pós-tratamento em PAT e NAT (DASS¬-D: Cohen's d=1,89 e 1,41, respectivamente; DASS¬-S: d=1,35 e d=1,65, respectivamente). A ansiedade autorreferida (DASS¬-A) diminuiu de extremamente grave para normal no PAT e de moderada para leve no NAT (d=1,02 e 1,47). Os investigadores encontraram melhorias significativas para nossa medida de resultado de anedonia, Escala Positiva de Afeto Positivo e Negativo (PANAS-¬P). O afeto positivo melhorou linearmente em ambos os tratamentos, mas ocorreram mudanças significativamente maiores com o PAT (d=1,40) versus NAT (d=0,59) (Grupo x Tempo; p=0,001). Apenas o PAT normalizou de forma significativa e satisfatória os déficits no afeto positivo (alterações do 20º para o 46º percentil na escala desenvolvida por Crawford Henry, 2004. No tratamento com NAT, os níveis de PANAS-¬P permaneceram abaixo da média da população (mudança do percentil 18 para 32).

Treinamento de recompensa de realidade virtual: embora nosso tratamento de "treinamento de recompensa" tenha um forte sinal de eficácia preliminar, ele depende da entrega por médicos altamente treinados, o que reduz sua escalabilidade e acessibilidade a grande parte da população. Além disso, a avaliação dos mecanismos é um tanto impedida pela variabilidade entre os indivíduos em termos de taxa de exposição a estímulos recompensadores. Finalmente, indivíduos cronicamente anedônicos, especialmente aqueles com contato social limitado e, portanto, falta de reforço social, podem enfrentar dificuldades quando solicitados a se envolver repetidamente em experiências gratificantes. A imaginação repetida de resultados positivos de vários cenários já demonstrou ser um meio eficaz para aumentar o afeto positivo. No entanto, a imaginação por si só fornece controle limitado sobre o conteúdo das imagens e depende da capacidade do indivíduo de imaginar vividamente. A realidade virtual fornece um veículo para imersão programática repetida em experiências gratificantes que podem incluir treinamento para identificar estímulos positivos, manter a atenção sobre estímulos positivos, receber reforço para tal atenção e perceber efeitos de melhoria do humor, com treinamento que se estende da recompensa primária (por exemplo, físico e social) a atos de generosidade/bondade amorosa. Esse tipo de treinamento automatizado oferece o potencial de eventualmente se tornar um tratamento autoguiado que aumentaria a implementação em larga escala. Além disso, oferece uma avaliação de dose-resposta mecanística, uma vez que a dosagem de experiências gratificantes dentro da realidade virtual pode ser totalmente controlada. A realidade virtual com cenas relaxantes demonstrou aumentar os índices de felicidade. A realidade virtual já foi testada e demonstrou ser uma ferramenta eficaz para aumentar o afeto positivo em pacientes com condições médicas crônicas ou terminais.

Os participantes em potencial concluirão uma breve triagem on-line para verificar a elegibilidade. Os participantes elegíveis serão randomizados para VR-RT ou uma condição de controle de lista de espera atrasada. Todos os participantes completarão uma avaliação de linha de base na Semana 0 por meio da Qualtrics, que mede os sintomas de anedonia, depressão e ansiedade. Os participantes randomizados para VR-RT receberão visualizadores de VR para permitir que usem seus smartphones para visualizar cenas de realidade virtual.

Os participantes terão a opção de prosseguir com a triagem online por meio desta página da web, que iniciará o processo de pré-triagem. Durante a pré-triagem, os participantes serão solicitados a responder a uma breve triagem. Se os participantes forem elegíveis após esta etapa, eles continuarão com a pré-triagem preenchendo 1) BAS, 2) DASS-21 e 3) SDS. Os participantes serão elegíveis com base no cumprimento dos seguintes limites de pontuação dimensional: BAS (pontuação da subescala Reward Drive de ≤ 11, pontuação da subescala de sensibilidade à recompensa de ≤ 11 ou pontuação da subescala de capacidade de resposta de ≤ 16), pontuação DASS-21 acima de leve/moderado em qualquer subescala e pontuação SDS de ≥6. Aqueles que atingirem os pontos de corte apropriados listados acima serão redirecionados para a folha de informações do estudo e para o formulário de consentimento online. No formulário de consentimento online, será solicitado aos participantes que 1) concordem em participar do estudo, 2) confirmem a vontade de serem contatados para estudos futuros e 3) confirmem a vontade de compartilhar dados com outros investigadores. Depois de fornecer o consentimento on-line, os participantes fornecerão informações de contato (que incluirão verificação de telefone e etapas de verificação de e-mail), idade e sexo e modo de contato preferencial por meio de um sistema de registro seguro. Assim que essas informações forem coletadas, os participantes receberão uma notificação de que serão contatados em até três dias úteis para concluir a etapa final de triagem por telefone. Se os participantes não forem elegíveis após concluir a triagem online ou se recusarem a fornecer consentimento, eles receberão uma notificação de sua inelegibilidade e uma lista de recursos. Se os participantes forem considerados elegíveis, eles serão randomizados para o grupo de controle de tratamento ou lista de espera e agendados para todas as sessões e avaliações de VR-¬RT.

A cada avaliação, o participante preencherá o PANAS-SF (no início e no final), MASQ-AD 14 item, DASS-21, Ruminative Responses Scale, SDS, tarefa EEfRT e tarefa Pizzagalli. Cada uma dessas sessões tem duração aproximada de uma hora, com exceção da linha de base da condição de tratamento, que levará cerca de 2,5 horas, pois inclui uma orientação inicial para o programa de RV, eles serão instruídos sobre como acessar as cenas de RV online e visualizá-los usando o visualizador de realidade virtual, bem como usar o Qualtrics para orientar sua lembrança das cenas de RV e memórias autobiográficas. Consulte o documento anexo "Cronograma do participante alterado" para obter um cronograma do participante.

Descrição do Treinamento de Recompensa de Realidade Virtual (VR-RT): VR-RT será agendado duas vezes por semana, com duração aproximada de 45 minutos cada (7 sessões, 4 semanas no total). Essas sessões ocorrerão em um local confortável e privado (por exemplo, em casa) com uma conexão Wi-Fi suficientemente forte escolhida a critério do participante. Determinamos que o campus da UCLA tem conexão Wi-Fi suficientemente forte para concluir as visualizações e tarefas VR-RT. Os participantes terão, portanto, a opção de concluir suas sessões no campus, no laboratório do Dr. Craske no Edifício de Ciências da Vida.

A primeira sessão consistirá em uma visão geral do tratamento, instrução no uso do equipamento de realidade virtual e Sessão 1 de VR-RT. Cada sessão envolverá cenas únicas de realidade virtual. Todas as cenas de realidade virtual conterão imagens físicas (por exemplo, caminhando por uma bela floresta) e/ou social (e.g. sendo bem-vindo ao entrar em uma reunião social) subcenas relacionadas à recompensa nas quais estímulos recompensadores de maior intensidade são incorporados e devem ser descobertos por meio da pesquisa (por exemplo, sol filtrando-se pela floresta em uma das várias provas de caminhada; ser convidado para participar de um grupo dentro de uma reunião social maior); sub-cenas negativas também podem ser incorporadas (por exemplo, nuvens pairando no alto; um grupo que ignora o participante) a fim de enfatizar o foco nos aspectos positivos das cenas. Algumas das cenas de recompensa social envolverão atos de generosidade e bondade amorosa.

Cada sessão será composta por três componentes: 1) Preparação. Os participantes receberão uma descrição da cena virtual à qual serão expostos. Eles serão informados de que sua tarefa é ficar o mais imerso possível na cena, perceber suas emoções, reações físicas e pensamentos enquanto participam, e se afastar de estímulos negativos incorporados e descobrir estímulos recompensadores de maior intensidade incorporados por meio de comportamento de busca e afastar-se de cenas negativas embutidas; isso representa treinamento em estabelecimento de metas e motivação de abordagem. Os participantes avaliarão seu humor usando o formulário curto do International Positive and Negative Affective Schedule (I-PANAS-SF) para avaliar o afeto positivo e o afeto negativo, ancorados nos estados de humor atuais. Eles então conectarão seu smartphone ao equipamento de realidade virtual, enfileirando o vídeo VR para essa sessão. 2) Experiência. Cada sessão consistirá de dois a seis vídeos e terá uma média de aproximadamente 15 minutos. 3) Avalie e reconte. Os participantes irão completar um Post-VR I-PANAS-SF. Os participantes digitarão no Qualtrics suas lembranças da(s) cena(s) de RV. Eles então ouvirão um resumo de mindfulness guiado da(s) cena(s) que acabaram de assistir. Os participantes digitarão no Qualtrics sua lembrança de uma memória autobiográfica; a memória autobiográfica que eles evocam será solicitada pelo programa, diferindo por sessão. Os participantes ouvirão uma gravação guiada de atenção plena que os leva a recordar sua própria memória autobiográfica. Ao fazê-lo, o treinamento visa saborear ou obter recompensa e aprender recompensa (ou seja, meu humor é alterado por esta atividade). Os participantes avaliarão seu humor novamente de acordo com o I-PANAS-SF.