Titrace terapie perorálním zařízením: prospektivní, randomizovaná zkřížená studie.

Po zařazení podstoupí každý pacient tři různé titrační procedury protruzivní mandibulární polohy nebo cílového protruze pro léčbu MAD, v randomizovaném pořadí: subjektivní titrace, titrace během DISE, titrace během PSG.

1. Subjektivní titrace:

   Po nasazení MAD následuje 1 měsíční období, během kterého si pacienti zvyknou na nošení přístroje a titrují MAD na základě zlepšení subjektivních obtíží. Vlastní mechanismus titrace bude individuálně trénován s každým pacientem.

2. Titrace během lékem indukované spánkové endoskopie (DISE) – titrace za pomoci DISE:

   DISE provede ušní-nosní-krční (ENT) chirurg se zkušenostmi s DISE za účelem vizualizace na dávce závislého účinku protruze dolní čelisti na kolapsovatelnost horních cest dýchacích. DISE se provádí na polotmavém a tichém operačním sále s pacientem vleže na zádech. Různé skládací úrovně horních cest dýchacích, které mohou být vyšetřeny během DISE, jsou patro (velofarynx), orofarynx, spodina jazyka, hypofarynx a epiglottis. Stupeň kolapsu na každé úrovni se uvádí jako žádný, částečný nebo úplný. Typ faryngeálního kolapsu během obstrukčních příhod je klasifikován jako koncentrický, anteroposteriorní a/nebo laterolaterální. Po připojení RCMP k vyhrazenému notebooku je kalibrace skutečného a softwarově řízeného výstupku ověřena pomocí pravítka RCMP a proprietárního vyvinutého softwaru, aby se vyloučily každodenní odchylky způsobené faktory prostředí, jako je pokojová teplota nebo vlhkost. . Tento postup zajišťuje správné odečtení posunutí dolní čelisti z pravítka na horním tácu nasazeném přes oblouky zubů. Po kalibraci jsou podnosy RCMP nasazeny do polohy od okraje k okraji, aby se zabránilo nadměrnému svalovému napětí. Flexibilní fibrooptický nasendoskop zavede chirurg ORL u bdělého pacienta, aby zhodnotil bdělý stav horních cest dýchacích. Poté bude sedace navozena intravenózním podáním midazolamu (bolusová injekce 1,0 až 2,0 mg) a propofolu pomocí cíleně řízeného infuzního systému (2,0 až 3,0 μg/ml). Přechod do bezvědomí podobný spánku fáze 2 je zaměřen a vyšetřen zajištěním absence reflexu řas pacientů po stimulaci jemným kartáčkem. Nálezy se zaznamenávají pomocí jednotného bodovacího systému horních cest dýchacích, který hodnotí úroveň chrápání, přítomnost apnoe a stupeň saturace kyslíkem, stupeň a konfiguraci překážky (obstrukce) a úroveň kolapsu horních cest dýchacích. Když je dosaženo cílové sedace, vyšetřeno zajištěním absence reflexu řas pacientů po stimulaci pomocí jemného kartáčku, bude RCMP vzdáleně vyčnívat v krocích po 2 mm jako odpověď na vizualizovaný kolaps horních cest dýchacích na různých úrovních kolapsu, dokud je dosaženo stabilních horních cest dýchacích spolu s absencí desaturací a chrápání. Pokud jsou zaznamenány stabilní horní cesty dýchací bez chrápání, vyhodnotí se desaturace kyslíkem a apnoe a dolní čelist bude vzdáleně zasunuta na 1 mm. Pokud zůstanou horní cesty dýchací stabilní, bude pokračovat další tzv. „obrácená titrace“. Tento přístup se bude opakovat, dokud nebude možné určit efektivní cílovou protruzní polohu, definovanou jako minimální dolní prahová poloha odpovídající stabilní horní části dýchacích cest bez chrápání, desaturace kyslíkem a apnoe. Po dosažení stabilních horních cest dýchacích bude titrace pokračovat v krocích po 0,5 mm, aby byla co nejpřesnější. Po každém protruzivním nebo retruzivním pohybu bude protruze RCMP zkontrolována na pravítku RCMP oproti protruzi změřené softwarem, což zajistí správné umístění dolní čelisti během hodnocení horních dýchacích cest.

3. Titrace během polysomnografie (PSG):

Na začátku PSG jsou dentální vaničky účastníka připojeny k mandibulárnímu polohovači zařízení RCMP a polohovadlo je kalibrováno na systém PSG pomocí softwaru zařízení. Postup titrace, který bude použit v této studii, je popsán dříve. Jakmile pacient usne, bude mu mandibula vzdáleně vyčnívat v krocích po 0,5 mm v reakci na známky apnoe a/nebo hypopnoe. Pokud dojde k EEG vzrušení, nebude prováděn žádný další postup, dokud se neobnoví stabilní spánek. Postupná mandibulární protruze bude pokračovat, dokud se respirační příhody nesníží na normální úroveň ve všech fázích spánku a v poloze na zádech i na boku, nebo dokud nebude dosaženo maximální protruze. Poté nezávislý výzkumník vyhodnotí PSG spolu se signály polohy těla a dolní čelisti a na základě předem stanovených interpretačních pravidel bude předpovídat úspěch nebo neúspěch terapie MAD. Pacient potřebuje spánek s rychlým pohybem očí (REM) po dobu ≥ 5 minut v poloze na zádech nebo v poloze na boku, pokud nebyl pozorován REM v poloze na zádech. Všechny REM cykly budou vyhodnoceny, aby se identifikoval minimálně 5minutový interval, kde došlo k ≤ 1 respirační události. Pokud je tomu tak, bude PSG hodnocen jako předpokládaný úspěch MAD pro tuto vyčnívající pozici. Pokud ne, bude PSG posouzeno jako predikce terapeutického selhání. Předpokládaná efektivní cílová protruzivní poloha je minimální protruzivní poloha, která je spojena s ≤ 1 respirační událostí za 5minutový REM interval. Pokud je PSG hodnocen jako předpokládaný úspěch, předpokládaná efektivní cílová protruzující poloha je poskytnuta zubnímu lékaři, aby v této poloze zahájil terapii MAD. Pokud je PSG hodnoceno jako předpokládané selhání, je poskytnuta alternativní poloha rovnající se 75 % maximálního vyčnívání.

Po každé titraci bude naplánováno polygrafické hodnocení účinnosti MAD. Dále budou pacienti požádáni o vyplnění dotazníků týkajících se chrápání, denní ospalosti (Epworth Sleepiness Scale, ESS), únavy (Checklist Individual Strength, CIS20R) a vedlejších účinků léčby MAD.

Mezi polygrafické vyhodnocení protruzivní polohy získané během titračního postupu a zahájení dalšího titračního postupu je vložena vymývací perioda v délce jednoho týdne.