Titrage de la thérapie par appareil buccal : un essai croisé prospectif randomisé.

Après inclusion, chaque patient subira trois procédures différentes de titrage de la position protrusive mandibulaire ou protrusion cible pour le traitement MAD, dans un ordre aléatoire : titrage subjectif, titrage pendant DISE, titrage pendant PSG.

1. Titrage subjectif :

   Après l'ajustement du MAD, il y a une période d'un mois pendant laquelle les patients s'habituent à porter l'appareil et titrent le MAD en fonction de l'amélioration des plaintes subjectives. Le mécanisme réel de titration sera formé individuellement avec chaque patient.

2. Titrage pendant l'endoscopie médicamenteuse du sommeil (DISE) - Titrage assisté par DISE :

   Le DISE sera réalisé par un chirurgien ORL expérimenté en DISE afin de visualiser l'effet dose-dépendant de la protrusion mandibulaire sur la collapsibilité des voies respiratoires supérieures. Le DISE est réalisé dans un bloc opératoire semi-obscur et silencieux avec le patient allongé en décubitus dorsal. Les différents niveaux collapsables des voies respiratoires supérieures qui peuvent être explorés au cours de la DISE sont le palais (vélopharynx), l'oropharynx, la base de la langue, l'hypopharynx et l'épiglotte. Le degré d'effondrement à chaque niveau est signalé comme étant nul, partiel ou complet. Le schéma du collapsus pharyngé au cours des événements obstructifs est classé comme concentrique, antéropostérieur et/ou latérolatéral. Lors de la connexion de la GRC à un ordinateur portable dédié, l'étalonnage de la saillie réelle par rapport à la saillie guidée par logiciel est vérifié à l'aide de la règle de la GRC et d'un logiciel développé par la GRC, pour exclure les variations quotidiennes causées par des facteurs environnementaux tels que la température ambiante ou l'humidité . Cette procédure assure que le déplacement mandibulaire soit lu correctement à partir de la règle présente sur le plateau supérieur ajusté sur les arcs dentaires. Après le calibrage, les plateaux GRC sont ajustés en position bord à bord pour éviter une tension musculaire excessive. Un nasendoscope flexible à fibres optiques sera introduit par le chirurgien ORL chez le patient éveillé pour évaluer l'état d'éveil des voies respiratoires supérieures. Par la suite, la sédation sera induite par l'administration intraveineuse de midazolam (injection bolus de 1,0 à 2,0 mg) et de propofol à l'aide d'un système de perfusion à cible contrôlée (2,0 à 3,0 μg/mL). La transition vers l'inconscience similaire au stade 2 du sommeil est visée et examinée en s'assurant de l'absence de réflexe cil des patients après stimulation au moyen d'une brosse douce. Les résultats sont notés à l'aide d'un système de notation uniforme des voies respiratoires supérieures évaluant le niveau de ronflement, la présence d'apnées et le degré de saturation en oxygène, le degré et la configuration des obstructions et le niveau de collapsus des voies respiratoires supérieures. Lorsque la sédation cible est atteinte, examinée en s'assurant de l'absence de réflexe des cils du patient après stimulation au moyen d'une brosse douce, la GRC sera projetée à distance par incréments de 2 mm en réponse à l'effondrement visualisé des voies respiratoires supérieures aux différents niveaux de repli jusqu'à ce qu'un des voies respiratoires supérieures stables avec absence de désaturations et de ronflements sont atteintes. Si une voie aérienne supérieure stable en l'absence de ronflement est notée, la désaturation en oxygène et les apnées sont évaluées, et la mandibule sera reculée à distance de 1 mm. Si les voies respiratoires supérieures restent stables, ce que l'on appelle le « titrage inversé » se poursuivra. Cette approche sera répétée jusqu'à ce que la position protrusive cible effective puisse être déterminée, définie comme la position seuil mandibulaire minimale correspondant à une voie aérienne supérieure stable en l'absence de ronflement, de désaturation en oxygène et d'apnées. Lorsqu'une voie aérienne supérieure stable est atteinte, la procédure de titrage se poursuit par pas de 0,5 mm, pour être aussi précis que possible. Après chaque mouvement protrusif ou rétrusif, la protrusion GRC sera vérifiée sur la règle GRC par rapport à la protrusion mesurée par le logiciel, assurant un positionnement correct de la mandibule lors de l'évaluation des voies respiratoires supérieures.

3. Titrage pendant la polysomnographie (PSG) :

Au début de la PSG, les plateaux dentaires du participant sont fixés au positionneur mandibulaire de l'appareil de la GRC, et le positionneur est calibré sur le système PSG à l'aide du logiciel de l'appareil. La procédure de titrage qui sera utilisée dans cette étude est décrite précédemment. Une fois endormi, la mandibule du patient fera saillie à distance par pas de 0,5 mm en réponse à des signes d'apnées et/ou d'hypopnées. Si un réveil EEG se produit, aucune autre progression ne sera tentée jusqu'à ce que le sommeil stable reprenne. La protrusion mandibulaire progressive se poursuivra jusqu'à ce que les événements respiratoires soient ramenés à la normale à tous les stades du sommeil, et en position couchée et latérale, ou jusqu'à ce que la protrusion maximale soit atteinte. Ensuite, un chercheur indépendant notera le PSG avec les signaux de position du corps et de position mandibulaire et prédira le succès ou l'échec de la thérapie MAD sur la base des règles d'interprétation prédéterminées. Le patient doit avoir un sommeil à mouvements oculaires rapides (REM) pendant ≥ 5 minutes en décubitus dorsal ou en position latérale, si le REM en décubitus dorsal n'a pas été observé. Tous les cycles REM seront évalués pour identifier un intervalle minimum de 5 minutes où ≤ 1 événement respiratoire s'est produit. Si tel est le cas, le PSG sera marqué comme un succès MAD prédit pour cette position protrusive. Dans le cas contraire, la PSG sera jugée prédictive d'un échec thérapeutique. La position de protrusion cible efficace prédite est la position de protrusion minimale associée à ≤ 1 événement respiratoire par intervalle REM de 5 minutes. Si la PSG est notée comme succès prédit, la position de protrusion cible efficace prédite est fournie au dentiste pour commencer la thérapie MAD dans cette position. Si la PSG est notée comme échec prédit, une position alternative égale à 75 % de la protrusion maximale est fournie.

Une évaluation polygraphique de l'efficacité du MAD sera prévue après chaque procédure de titrage. De plus, les patients seront invités à remplir des questionnaires concernant le ronflement, la somnolence diurne (Epworth Sleepiness Scale, ESS), la fatigue (Checklist Individual Strength, CIS20R) et les effets secondaires du traitement MAD.

Une période de wash-out d'une semaine est insérée entre l'évaluation polygraphique de la position protrusive obtenue lors d'une procédure de titrage et le début de la procédure de titrage suivante.