Titrering av oral apparatterapi: en prospektiv, randomisert cross-over-forsøk.

Etter inkludering vil hver pasient gjennomgå tre forskjellige titreringsprosedyrer av den fremspringende mandibularposisjonen eller målfremspringet for MAD-behandlingen, i en randomisert rekkefølge: subjektiv titrering, titrering under DISE, titrering under PSG.

1. Subjektiv titrering:

   Etter montering av MAD er det en 1-måneds periode hvor pasientene blir vant til å bruke enheten og titrere MAD basert på forbedring av subjektive plager. Selve titreringsmekanismen vil bli individuelt trent med hver pasient.

2. Titrering under legemiddelindusert søvnendoskopi (DISE) - DISE-assistert titrering:

   DISE vil bli utført av en øre-nese-hals (ØNH)-kirurg med erfaring i DISE for å visualisere den doseavhengige effekten av underkjevefremspringet på de øvre luftveiene. DISE utføres i en halvmørk og stille operasjonsstue med pasienten liggende i ryggleie. De forskjellige sammenleggbare nivåene i de øvre luftveiene som kan undersøkes under DISE er ganen (velopharynx), orofarynx, tungebasen, hypopharynx og epiglottis. Graden av kollaps på hvert nivå rapporteres som ingen, delvis eller fullstendig. Mønsteret av pharyngeal kollaps under de obstruktive hendelsene er klassifisert som konsentrisk, anteroposterior og/eller laterolateral. Ved tilkobling av RCMP til en dedikert bærbar PC, verifiseres kalibrering av det faktiske kontra det programvarestyrte fremspringet ved hjelp av RCMP-linjalen og proprietært utviklet programvare, for å utelukke daglige variasjoner forårsaket av miljøfaktorer som romtemperatur eller fuktighet . Denne prosedyren sikrer at underkjeveforskyvningen avleses korrekt fra linjalen som er tilstede ved det øvre brettet montert over tannbuene. Etter kalibreringen er RCMP-brettene montert i kant-til-kant-posisjon for å unngå overdreven muskelspenning. Et fleksibelt fiberoptisk nasendoskop vil bli introdusert av ØNH-kirurgen i den våkne pasienten for å evaluere den våkne øvre luftveistilstanden. Deretter vil sedasjon induseres ved intravenøs administrering av midazolam (bolusinjeksjon på 1,0 til 2,0 mg) og propofol ved bruk av et målkontrollert infusjonssystem (2,0 til 3,0 μg/ml). Overgangen til bevisstløshet som ligner på søvn i stadium 2 er rettet mot og undersøkt ved å sikre fravær av pasientens øyevipperefleks etter stimulering ved hjelp av en skånsom børste. Funn er notert ved bruk av et enhetlig skåringssystem for øvre luftveier som evaluerer nivået av snorking, tilstedeværelse av apnéer og graden av oksygenmetning, graden og konfigurasjonen av obstruksjon(er) og nivået av kollaps i øvre luftveier. Når målet sedasjon er nådd, undersøkt ved å sikre fravær av pasientens øyevipperefleks etter stimulering ved hjelp av en skånsom børste, vil RCMP bli eksternt stikk ut i trinn på 2 mm som svar på den visualiserte øvre luftveiskollapsen ved de forskjellige sammenleggbare nivåene til en stabil øvre luftvei sammen med fravær av desaturasjoner og snorking nås. Hvis det observeres en stabil øvre luftvei uten snorking, blir oksygendesaturasjon og apnéer evaluert, og underkjeven vil bli eksternt retrudert i 1 mm. Hvis de øvre luftveiene forblir stabile, vil ytterligere såkalt 'omvendt titrering' fortsette. Denne tilnærmingen vil bli gjentatt inntil den effektive fremspringende målposisjonen kan bestemmes, definert som den minimale mandibularterskelposisjonen som tilsvarer en stabil øvre luftvei i fravær av snorking, oksygendesaturasjon og apnéer. Når en stabil øvre luftvei er nådd, vil titreringsprosedyren fortsettes i trinn på 0,5 mm, for å være så nøyaktig som mulig. Etter hver fremspringende eller tilbakevendende bevegelse vil RCMP-fremspringet bli sjekket på RCMP-linjalen versus fremspringet målt av programvaren, noe som sikrer korrekt plassering av underkjeven under evalueringen av øvre luftveier.

3. Titrering under polysomnografi (PSG):

Ved starten av PSG festes deltakerens tannbrett til RCMP-enhetens underkjeveposisjoner, og posisjonsregulatoren kalibreres til PSG-systemet ved hjelp av enhetsprogramvaren. Titreringsprosedyren som vil bli brukt i denne studien er tidligere beskrevet. Når pasienten sover, vil pasientens underkjeve bli stukket ut eksternt i trinn på 0,5 mm som svar på tegn på apnéer og/eller hypopnéer. Hvis en EEG-arousal oppstår, vil det ikke bli forsøkt ytterligere fremgang før stabil søvn gjenopptas. Trinnvis mandibulær fremspring vil fortsette inntil respirasjonshendelser er redusert til det normale i alle søvnstadier, og i både liggende og lateral stilling, eller til maksimal fremspring er nådd. Etterpå vil en uavhengig forsker skåre PSG sammen med kroppsposisjon og underkjeveposisjonssignaler og vil forutsi suksess eller fiasko med MAD-terapi basert på de forhåndsbestemte tolkningsreglene. Pasienten må ha rask øyebevegelse (REM)-søvn i ≥ 5 minutter i ryggleie eller i sideleie, hvis REM i ryggleie ikke ble observert. Alle REM-sykluser vil bli evaluert for å identifisere et minimumsintervall på 5 minutter der ≤ 1 respirasjonshendelse oppstod. Hvis dette er tilfelle, vil PSG bli scoret som forventet MAD-suksess for den fremtredende posisjonen. Hvis ikke, vil PSG bli dømt til å forutsi terapeutisk svikt. Den forutsagte effektive fremspringende målposisjonen er den minste fremspringende posisjonen som er assosiert med ≤ 1 respirasjonshendelse per 5-minutters REM-intervall. Hvis PSG scores som forventet suksess, gis den anslåtte effektive fremspringende målposisjonen til tannlegen for å starte MAD-behandling i den posisjonen. Hvis PSG scores som forventet feil, gis en alternativ posisjon lik 75 % av maksimalt fremspring.

En polygrafisk evaluering av MAD-effekten vil bli planlagt etter hver titreringsprosedyre. Videre vil pasientene bli bedt om å fylle ut spørreskjemaer vedrørende snorking, søvnighet på dagtid (Epworth Sleepiness Scale, ESS), fatigue (Checklist Individual Strength, CIS20R) og bivirkninger av MAD-behandlingen.

En utvaskingsperiode på én uke settes inn mellom den polygrafiske evalueringen av den fremspringende posisjonen oppnådd under en titreringsprosedyre og starten av neste titreringsprosedyre.