Titulação da terapia com aparelhos orais: um estudo cruzado prospectivo e randomizado.

Após a inclusão, cada paciente será submetido a três diferentes procedimentos de titulação da posição mandibular protrusiva ou protrusão alvo para o tratamento MAD, em ordem aleatória: titulação subjetiva, titulação durante DISE, titulação durante PSG.

1. Titulação subjetiva:

   Após a adaptação do MAD, há um período de 1 mês durante o qual os pacientes se acostumam a usar o dispositivo e titulação do MAD com base na melhora das queixas subjetivas. O mecanismo real de titulação será treinado individualmente com cada paciente.

2. Titulação durante a endoscopia do sono induzida por drogas (DISE) - titulação assistida por DISE:

   A DISE será realizada por um cirurgião otorrinolaringologista experiente em DISE para visualizar o efeito dose-dependente da protrusão mandibular na colapsibilidade das vias aéreas superiores. A DISE é realizada em uma sala de operação semi-escura e silenciosa com o paciente deitado em decúbito dorsal. Os diferentes níveis colapsáveis ​​da via aérea superior que podem ser investigados durante a DISE são o palato (velofaringe), a orofaringe, a base da língua, a hipofaringe e a epiglote. O grau de colapso em cada nível é relatado como nenhum, parcial ou completo. O padrão do colapso faríngeo durante os eventos obstrutivos é classificado como concêntrico, anteroposterior e/ou laterolateral. Após a conexão do RCMP a um laptop dedicado, a calibração da saliência real versus a saliência guiada por software é verificada usando a régua RCMP e o software proprietário desenvolvido, para descartar a variação diária causada por fatores ambientais, como temperatura ambiente ou umidade . Este procedimento garante que o deslocamento mandibular seja lido corretamente a partir da régua presente na bandeja superior encaixada sobre os arcos dentários. Após a calibração, as bandejas RCMP são encaixadas na posição de ponta a ponta para evitar tensão muscular excessiva. Um nasendoscópio de fibra óptica flexível será introduzido pelo cirurgião otorrinolaringologista no paciente acordado para avaliar o estado acordado das vias aéreas superiores. A partir daí, a sedação será induzida por administração intravenosa de midazolam (injeção em bolus de 1,0 a 2,0 mg) e propofol usando um sistema de infusão alvo-controlado (2,0 a 3,0 μg/mL). A transição para a inconsciência semelhante ao estágio 2 do sono é visada e examinada garantindo a ausência do reflexo ciliar do paciente após a estimulação por meio de uma escova suave. Os achados são anotados usando um sistema uniforme de pontuação das vias aéreas superiores avaliando o nível de ronco, presença de apnéias e grau de saturação de oxigênio, grau e configuração da(s) obstrução(ões) e o nível de colapso das vias aéreas superiores. Quando a sedação alvo é atingida, examinada assegurando a ausência de reflexo ciliar do paciente após estimulação por meio de uma escova suave, o RCMP será remotamente projetado em incrementos de 2 mm em resposta ao colapso das vias aéreas superiores visualizado nos diferentes níveis colapsáveis ​​até que um via aérea superior estável, juntamente com ausência de dessaturações e ronco. Se for observada uma via aérea superior estável na ausência de ronco, a dessaturação de oxigênio e apnéias são avaliadas e a mandíbula será retruída remotamente por 1 mm. Se a via aérea superior permanecer estável, a chamada 'titulação reversa' continuará. Essa abordagem será repetida até que a posição protrusiva alvo efetiva possa ser determinada, definida como a posição mínima do limiar mandibular correspondente a uma via aérea superior estável na ausência de ronco, dessaturação de oxigênio e apneias. Quando uma via aérea superior estável for alcançada, o procedimento de titulação será continuado em passos de 0,5 mm, para ser o mais preciso possível. Após cada movimento protrusivo ou retrusivo, a protrusão do RCMP será verificada na régua do RCMP versus a protrusão medida pelo software, garantindo o correto posicionamento da mandíbula durante a avaliação das vias aéreas superiores.

3. Titulação durante a polissonografia (PSG):

No início do PSG, as bandejas dentárias do participante são conectadas ao posicionador mandibular do dispositivo RCMP e o posicionador é calibrado para o sistema PSG usando o software do dispositivo. O procedimento de titulação que será utilizado neste estudo é descrito anteriormente. Uma vez adormecido, a mandíbula do paciente será protruída remotamente em passos de 0,5 mm em resposta à evidência de apnéias e/ou hipopnéias. Se ocorrer um despertar de EEG, nenhum avanço adicional será tentado até que o sono estável seja retomado. A protrusão mandibular gradual continuará até que os eventos respiratórios sejam reduzidos ao normal em todos os estágios do sono, tanto na posição supina quanto lateral, ou até que a protrusão máxima seja atingida. Posteriormente, um pesquisador independente pontuará o PSG junto com a posição corporal e os sinais de posição mandibular e preverá o sucesso ou o fracasso da terapia MAD com base nas regras interpretativas predeterminadas. O paciente precisa ter sono de movimento rápido dos olhos (REM) por ≥ 5 minutos na posição supina ou na posição lateral, se o REM na posição supina não foi observado. Todos os ciclos REM serão avaliados para identificar um intervalo mínimo de 5 minutos onde ocorreu ≤ 1 evento respiratório. Se este for o caso, o PSG será pontuado como sucesso MAD previsto para essa posição protrusiva. Caso contrário, o PSG será julgado como preditor de falha terapêutica. A posição protrusiva alvo efetiva prevista é a posição protrusiva mínima associada a ≤ 1 evento respiratório por intervalo REM de 5 minutos. Se o PSG for classificado como sucesso previsto, a posição protrusiva alvo efetiva prevista é fornecida ao dentista para iniciar a terapia MAD nessa posição. Se o PSG for classificado como falha prevista, uma posição alternativa igual a 75% da protrusão máxima é fornecida.

Uma avaliação poligráfica da eficácia do MAD será planejada após cada procedimento de titulação. Além disso, os pacientes serão solicitados a preencher questionários sobre ronco, sonolência diurna (Epworth Sleepiness Scale, ESS), fadiga (Checklist Individual Strength, CIS20R) e efeitos colaterais do tratamento MAD.

Um período de lavagem de uma semana é inserido entre a avaliação poligráfica da posição protrusiva obtida durante um procedimento de titulação e o início do próximo procedimento de titulação.