Titratie van orale apparaattherapie: een prospectieve, gerandomiseerde cross-over trial.

Na opname ondergaat elke patiënt drie verschillende titratieprocedures van de vooruitstekende mandibulaire positie of het doeluitsteeksel voor de MAD-behandeling, in willekeurige volgorde: subjectieve titratie, titratie tijdens DISE, titratie tijdens PSG.

1. Subjectieve titratie:

   Na het aanmeten van de MAD is er een periode van 1 maand waarin de patiënten wennen aan het dragen van het apparaat en de MAD titreren op basis van verbetering van de subjectieve klachten. Het eigenlijke mechanisme van titratie wordt met elke patiënt afzonderlijk getraind.

2. Titratie tijdens door geneesmiddelen geïnduceerde slaapendoscopie (DISE) - DISE-geassisteerde titratie:

   De DISE zal worden uitgevoerd door een oor-neus-keel (KNO) chirurg met ervaring in DISE om het dosisafhankelijke effect van het uitsteeksel van de onderkaak op de inklapbaarheid van de bovenste luchtwegen te visualiseren. De DISE wordt uitgevoerd in een halfdonkere en stille operatiekamer met de patiënt in rugligging. De verschillende inklapbare niveaus van de bovenste luchtwegen die tijdens DISE kunnen worden onderzocht, zijn het gehemelte (velopharynx), de orofarynx, de tongbasis, de hypofarynx en de epiglottis. De mate van instorting op elk niveau wordt gerapporteerd als geen, gedeeltelijk of volledig. Het patroon van de farynxcollaps tijdens de obstructieve gebeurtenissen wordt geclassificeerd als concentrisch, anteroposterieur en/of laterolateraal. Na aansluiting van de RCMP op een speciale laptop, wordt de kalibratie van het werkelijke versus het softwaregestuurde uitsteeksel geverifieerd met behulp van de RCMP-liniaal en eigen ontwikkelde software, om dagelijkse variaties veroorzaakt door omgevingsfactoren zoals kamertemperatuur of vochtigheid uit te sluiten . Deze procedure zorgt ervoor dat de mandibulaire verplaatsing correct wordt afgelezen van de liniaal die aanwezig is op de bovenste schaal die over de tandbogen is geplaatst. Na de kalibratie worden de RCMP-trays in edge-to-edge positie geplaatst om overmatige spierspanning te voorkomen. Een flexibele fiberoptische nasendoscoop zal door de KNO-chirurg bij de wakkere patiënt worden ingebracht om de wakkere toestand van de bovenste luchtwegen te evalueren. Daarna zal sedatie worden geïnduceerd door intraveneuze toediening van midazolam (bolusinjectie van 1,0 tot 2,0 mg) en propofol met behulp van een target-gecontroleerd infuussysteem (2,0 tot 3,0 μg/ml). De overgang naar bewusteloosheid, vergelijkbaar met slaap in stadium 2, wordt beoogd en onderzocht door ervoor te zorgen dat de wimperreflex van de patiënt na stimulatie door middel van een zachte borstel afwezig is. Bevindingen worden genoteerd met behulp van een uniform scoresysteem voor de bovenste luchtwegen dat de mate van snurken, de aanwezigheid van apneus en de mate van zuurstofverzadiging, de mate en configuratie van de obstructie(s) en de mate van instorting van de bovenste luchtwegen evalueert. Wanneer de beoogde sedatie is bereikt, onderzocht door te verzekeren dat de wimperreflex van de patiënt afwezig is na stimulatie met een zachte borstel, zal de RCMP op afstand worden uitgestoken in stappen van 2 mm als reactie op de gevisualiseerde bovenste luchtweginstorting op de verschillende inklapbare niveaus totdat een stabiele bovenste luchtwegen samen met afwezigheid van desaturaties en snurken wordt bereikt. Als een stabiele bovenste luchtweg zonder snurken wordt opgemerkt, worden zuurstofdesaturatie en apneus geëvalueerd en wordt de onderkaak op afstand 1 mm teruggetrokken. Als de bovenste luchtweg stabiel blijft, zal verdere zogenaamde 'omgekeerde titratie' doorgaan. Deze benadering wordt herhaald totdat de effectieve uitstekende positie van het doel kan worden bepaald, gedefinieerd als de minimale onderkaakdrempelpositie die overeenkomt met een stabiele bovenste luchtweg bij afwezigheid van snurken, zuurstofdesaturatie en apneu. Wanneer een stabiele bovenste luchtweg is bereikt, wordt de titratieprocedure voortgezet in stappen van 0,5 mm, om zo nauwkeurig mogelijk te zijn. Na elke protrusieve of retrusieve beweging wordt het RCMP-uitsteeksel gecontroleerd op de RCMP-liniaal versus het uitsteeksel gemeten door de software, waardoor een correcte positionering van de onderkaak tijdens de evaluatie van de bovenste luchtwegen wordt gegarandeerd.

3. Titratie tijdens polysomnografie (PSG):

Aan het begin van de PSG worden de tandheelkundige trays van de deelnemer bevestigd aan de mandibulair positioner van het RCMP-apparaat en wordt de positioner gekalibreerd op het PSG-systeem met behulp van de apparaatsoftware. De titratieprocedure die in deze studie zal worden gebruikt, is eerder beschreven. Eenmaal in slaap zal de onderkaak van de patiënt op afstand worden uitgestoken in stappen van 0,5 mm als reactie op tekenen van apneu en/of hypopneu. Als er een EEG-opwekking optreedt, zal er geen verdere vooruitgang worden geprobeerd totdat de stabiele slaap wordt hervat. De stapsgewijze uitstulping van de onderkaak gaat door totdat de ademhalingsgebeurtenissen in alle slaapfasen tot normaal zijn teruggebracht, zowel in rug- als zijligging, of totdat de maximale uitstulping is bereikt. Daarna zal een onafhankelijke onderzoeker de PSG samen met de signalen van de lichaamspositie en de mandibulaire positie scoren en het succes of falen van de MAD-therapie voorspellen op basis van de vooraf bepaalde interpretatieve regels. De patiënt moet gedurende ≥ 5 minuten in rugligging of in zijligging een snelle oogbewegingsslaap (REM-slaap) hebben, als REM in rugligging niet werd waargenomen. Alle REM-cycli worden geëvalueerd om een ​​interval van minimaal 5 minuten vast te stellen waarin ≤ 1 ademhalingsgebeurtenis optrad. Als dit het geval is, wordt de PSG gescoord als voorspeld MAD-succes voor die uitstekende positie. Als dit niet het geval is, zal de PSG worden beoordeeld om therapeutisch falen te voorspellen. De voorspelde effectieve uitstekende doelpositie is de minimale uitstekende positie die geassocieerd is met ≤ 1 respiratoire gebeurtenis per REM-interval van 5 minuten. Als de PSG wordt gescoord als voorspeld succes, wordt de voorspelde effectieve uitsteekpositie aan de tandarts verstrekt om de MAD-therapie in die positie te starten. Als de PSG wordt gescoord als voorspeld falen, wordt een alternatieve positie geboden die gelijk is aan 75% van het maximale uitsteeksel.

Na elke titratieprocedure zal een polygrafische evaluatie van de werkzaamheid van MAD worden gepland. Verder wordt de patiënten gevraagd vragenlijsten in te vullen over snurken, slaperigheid overdag (Epworth Sleepiness Scale, ESS), vermoeidheid (Checklist Individual Strength, CIS20R) en bijwerkingen van de MAD-behandeling.

Tussen de polygrafische evaluatie van de uitstekende positie verkregen tijdens een titratieprocedure en de start van de volgende titratieprocedure wordt een wash-outperiode van een week ingelast.