Oral Appliance Therapy -hoidon titraus: mahdollinen, satunnaistettu cross-over kokeilu.

Sisällytyksen jälkeen kullekin potilaalle suoritetaan kolme erilaista titrausmenettelyä ulkonevan alaleuan asennosta tai kohdeulokkeesta MAD-hoitoa varten, satunnaistetussa järjestyksessä: subjektiivinen titraus, titraus DISE:n aikana, titraus PSG:n aikana.

1. Subjektiivinen titraus:

   MAD:n asentamisen jälkeen on 1 kuukauden ajanjakso, jonka aikana potilaat tottuvat laitteen käyttöön ja titraavat MAD:n subjektiivisten vaivojen paranemisen perusteella. Varsinainen titrausmekanismi opetetaan yksilöllisesti jokaisen potilaan kanssa.

2. Titraus lääkkeiden aiheuttaman unen endoskopian (DISE) aikana – DISE-avusteinen titraus:

   DISEn suorittaa korva-nenä-kurkkukirurgi, jolla on kokemusta DISE:stä, jotta voidaan visualisoida alaleuan ulkoneman annoksesta riippuvainen vaikutus ylempien hengitysteiden kokoonpuristuvuuteen. DISE suoritetaan puolipimeässä ja äänettömässä leikkaussalissa potilaan ollessa makuuasennossa. Ylempien hengitysteiden eri kokoonpuristuvia tasoja, joita voidaan tutkia DISE:n aikana, ovat kitala (velofarynx), suunielun, kielen pohja, hypofarynx ja kurkunpää. Kunkin tason romahtamisen asteena ilmoitetaan ei yhtään, osittainen tai täydellinen. Nielun romahtamisen kuvio obstruktiivisten tapahtumien aikana luokitellaan samankeskiseksi, anteroposterioriseksi ja/tai laterolateraaliseksi. Kun RCMP liitetään erilliseen kannettavaan tietokoneeseen, todellisen vs. ohjelmistoohjatun ulkoneman kalibrointi tarkistetaan RCMP-viivaimen ja patentoidun ohjelmiston avulla, jotta voidaan sulkea pois ympäristötekijöiden, kuten huoneen lämpötilan tai kosteuden, aiheuttamat päivittäiset vaihtelut. . Tällä toimenpiteellä varmistetaan, että alaleuan siirtymä luetaan oikein hampaiden kaarien päälle sovitetusta ylemmästä alustasta. Kalibroinnin jälkeen RCMP-alustat asetetaan reunasta reunaan, jotta vältetään liiallinen lihasjännitys. Lääkärisi ottaa käyttöön joustavan kuituoptisen nasendoskoopin hereillä olevaan potilaaseen arvioidakseen ylempien hengitysteiden valveilla olevan tilan. Sen jälkeen sedaatio indusoidaan antamalla suonensisäisesti midatsolaamia (bolusinjektio 1,0–2,0 mg) ja propofolia käyttämällä kohdeohjattua infuusiojärjestelmää (2,0–3,0 μg/ml). Vaiheen 2 unen kaltainen siirtyminen tajuttomuuteen tähtää ja sitä tutkitaan varmistamalla potilaan ripsien refleksin puuttuminen hellävaraisella harjalla tehdyn stimulaation jälkeen. Löydökset kirjataan käyttämällä yhtenäistä ylempien hengitysteiden pisteytysjärjestelmää, jossa arvioidaan kuorsauksen tasoa, apneoiden esiintymistä ja happisaturaatioastetta, tukkeumien astetta ja konfiguraatiota sekä ylempien hengitysteiden romahtamisen tasoa. Kun tavoitesedaatio on saavutettu, ja tutkitaan varmistamalla, että potilaiden ripsien refleksit eivät esiinny hellävaraisella harjalla tehdyn stimulaation jälkeen, RCMP työntyy etäältä 2 mm:n välein vasteena visualisoituun ylähengitysteiden romahtamiseen eri kokoontaitettavissa tasoilla, kunnes Vakaat ylähengitystiet sekä desaturaatioiden ja kuorsauksen puuttuminen saavutetaan. Jos havaitaan vakaat ylähengitystiet ilman kuorsausta, happidesaturaatio ja apneat arvioidaan, ja alaleuka retrudoidaan etänä 1 mm:n verran. Jos ylähengitystiet pysyvät vakaana, niin sanottu "käänteinen titraus" jatkuu edelleen. Tätä lähestymistapaa toistetaan, kunnes voidaan määrittää tehokas kohde-ulokeasento, joka määritellään alaleuan minimikynnysasemaksi, joka vastaa vakaata ylähengitystiettä kuorsauksen, happidesaturaatiota ja apneoita puuttuessa. Kun vakaa ylähengitystiet saavutetaan, titrausmenettelyä jatketaan 0,5 mm:n askelin, jotta se olisi mahdollisimman tarkka. Jokaisen ulkonevan tai retrusiivisen liikkeen jälkeen RCMP-uloke tarkistetaan RCMP-viivaimella verrattuna ohjelmiston mittaamaan ulkonemaan, mikä varmistaa alaleuan oikean asennon ylempien hengitysteiden arvioinnin aikana.

3. Titraus polysomnografian (PSG) aikana:

PSG:n alussa osallistujan hammasalustat kiinnitetään RCMP-laitteen alaleuan asennoittimeen ja asennoitin kalibroidaan PSG-järjestelmään laitteen ohjelmiston avulla. Tässä tutkimuksessa käytettävä titrausmenettely on kuvattu aiemmin. Kun potilas on nukahtanut, alaleuka työntyy etäältä 0,5 mm:n välein vastauksena apneaan ja/tai hypopneaan. Jos EEG-herätys tapahtuu, etenemistä ei yritetä ennen kuin vakaa uni palautuu. Asteittainen alaleuan ulkonema jatkuu, kunnes hengitystapahtumat vähenevät normaaliksi kaikissa univaiheissa sekä makuu- että sivuasennossa tai kunnes maksimaalinen ulkonema on saavutettu. Sen jälkeen riippumaton tutkija pisteyttää PSG:n sekä kehon asennon ja alaleuan asennon signaalit ja ennustaa MAD-hoidon onnistumisen tai epäonnistumisen ennalta määrättyjen tulkintasääntöjen perusteella. Potilas tarvitsee nopean silmänliikkeen (REM) unen ≥ 5 minuutin ajan makuuasennossa tai kyljessä, jos REM-asentoa ei havaittu. Kaikki REM-syklit arvioidaan vähintään 5 minuutin intervallin tunnistamiseksi, jolloin esiintyi ≤ 1 hengitystapahtuma. Jos näin on, PSG pisteytetään ennustetun MAD-menestyksen mukaan kyseiselle ulkonemalle. Jos ei, PSG:n katsotaan ennustavan terapeuttisen epäonnistumisen. Ennustettu tehokas kohde-ulokeasento on pienin ulkoneva asento, joka liittyy ≤ 1 hengitystapahtumaan 5 minuutin REM-välissä. Jos PSG pisteytetään ennustetuksi menestykseksi, ennustettu tehokas kohde-ulokeasento annetaan hammaslääkärille MAD-hoidon aloittamiseksi kyseisessä asennossa. Jos PSG pisteytetään ennustettuna epäonnistumisena, tarjotaan vaihtoehtoinen sijainti, joka vastaa 75 % maksimaalisesta ulkonemasta.

MAD:n tehokkuuden polygraafinen arviointi suunnitellaan jokaisen titraustoimenpiteen jälkeen. Lisäksi potilaita pyydetään täyttämään kyselylomakkeet, jotka koskevat kuorsausta, päiväunia (Epworth Sleepiness Scale, ESS), väsymystä (Checklist Individual Strength, CIS20R) ja MAD-hoidon sivuvaikutuksia.

Titraustoimenpiteen aikana saadun ulkoneman sijainnin polygraafisen arvioinnin ja seuraavan titrausmenettelyn alun väliin lisätään viikon pesujakso.