Titolazione della terapia con apparecchi orali: uno studio incrociato prospettico randomizzato.

Dopo l'inclusione, ogni paziente verrà sottoposto a tre diverse procedure di titolazione della posizione mandibolare protrusiva o protrusione target per il trattamento MAD, in ordine casuale: titolazione soggettiva, titolazione durante DISE, titolazione durante PSG.

1. Titolazione soggettiva:

   Dopo aver applicato il MAD, c'è un periodo di 1 mese durante il quale i pazienti si abituano a indossare il dispositivo e titolano il MAD in base al miglioramento dei disturbi soggettivi. L'effettivo meccanismo di titolazione verrà addestrato individualmente con ciascun paziente.

2. Titolazione durante l'endoscopia del sonno indotta da farmaci (DISE) - Titolazione assistita da DISE:

   Il DISE sarà eseguito da un chirurgo otorinolaringoiatra (ORL) esperto in DISE al fine di visualizzare l'effetto dose-dipendente della protrusione mandibolare sulla collassabilità delle vie aeree superiori. Il DISE viene eseguito in una sala operatoria semibuia e silenziosa con il paziente disteso in posizione supina. I diversi livelli collassabili delle vie aeree superiori che possono essere indagati durante DISE sono il palato (velofaringe), l'orofaringe, la base della lingua, l'ipofaringe e l'epiglottide. Il grado di collasso a ogni livello è riportato come nessuno, parziale o completo. Il pattern del collasso faringeo durante gli eventi ostruttivi è classificato come concentrico, anteroposteriore e/o laterolaterale. Al momento della connessione dell'RCMP a un laptop dedicato, la calibrazione della sporgenza effettiva rispetto a quella guidata dal software viene verificata utilizzando il righello RCMP e il software sviluppato proprietario, per escludere variazioni quotidiane causate da fattori ambientali come la temperatura o l'umidità della stanza . Questa procedura assicura che lo spostamento mandibolare venga letto correttamente dal righello presente sul vassoio superiore posizionato sopra gli archi dei denti. Dopo la calibrazione, i vassoi RCMP vengono posizionati da bordo a bordo per evitare un'eccessiva tensione muscolare. Un nasondoscopio a fibre ottiche flessibile verrà introdotto dal chirurgo ORL nel paziente sveglio per valutare lo stato di veglia delle vie aeree superiori. Successivamente, la sedazione sarà indotta mediante somministrazione endovenosa di midazolam (iniezione in bolo da 1,0 a 2,0 mg) e propofol utilizzando un sistema di infusione controllato dall'obiettivo (da 2,0 a 3,0 μg/mL). Il passaggio all'incoscienza simile allo stadio 2 del sonno è mirato ed esaminato assicurando l'assenza del riflesso delle ciglia dei pazienti dopo la stimolazione per mezzo di uno spazzolino delicato. I risultati vengono annotati utilizzando un sistema di punteggio uniforme delle vie aeree superiori che valuta il livello di russamento, la presenza di apnee e il grado di saturazione di ossigeno, il grado e la configurazione delle ostruzioni e il livello di collasso delle vie aeree superiori. Quando viene raggiunta la sedazione target, esaminata assicurando l'assenza del riflesso delle ciglia dei pazienti dopo la stimolazione per mezzo di uno spazzolino delicato, l'RCMP verrà sporgente a distanza con incrementi di 2 mm in risposta al collasso delle vie aeree superiori visualizzato ai diversi livelli pieghevoli fino a viene raggiunta la stabilità delle vie aeree superiori insieme all'assenza di desaturazioni e russamento. Se si nota una via aerea superiore stabile in assenza di russamento, si valutano la desaturazione dell'ossigeno e le apnee, e la mandibola sarà retrusa a distanza per 1 mm. Se le vie aeree superiori rimangono stabili, continuerà la cosiddetta "titolazione inversa". Questo approccio verrà ripetuto fino a quando non sarà possibile determinare l'effettiva posizione protrusiva target, definita come la posizione minima della soglia mandibolare corrispondente a una via aerea superiore stabile in assenza di russamento, desaturazione dell'ossigeno e apnee. Quando viene raggiunta una via aerea superiore stabile, la procedura di titolazione continuerà con incrementi di 0,5 mm, per essere il più precisi possibile. Dopo ogni movimento protrusivo o retrusivo, la protrusione RCMP verrà controllata sul righello RCMP rispetto alla protrusione misurata dal software, assicurando il corretto posizionamento della mandibola durante la valutazione delle vie aeree superiori.

3. Titolazione durante la polisonnografia (PSG):

All'inizio del PSG, i vassoi dentali del partecipante sono attaccati al posizionatore mandibolare del dispositivo RCMP e il posizionatore viene calibrato sul sistema PSG utilizzando il software del dispositivo. La procedura di titolazione che verrà utilizzata in questo studio è stata precedentemente descritta. Una volta addormentato, la mandibola del paziente sarà sporgente a distanza in incrementi di 0,5 mm in risposta all'evidenza di apnee e/o ipopnee. Se si verifica un'eccitazione EEG, non verrà tentato alcun ulteriore avanzamento fino al ripristino del sonno stabile. La protrusione mandibolare graduale continuerà fino a quando gli eventi respiratori non saranno ridotti alla normalità in tutte le fasi del sonno, sia in posizione supina che laterale, o fino al raggiungimento della massima protrusione. Successivamente, un ricercatore indipendente segnerà il PSG insieme ai segnali di posizione del corpo e della posizione mandibolare e predirà il successo o il fallimento della terapia MAD in base alle regole interpretative predeterminate. Il paziente deve avere un sonno REM (Rapid Eye Movement) per ≥ 5 minuti in posizione supina o in posizione laterale, se non è stato osservato REM in posizione supina. Tutti i cicli REM saranno valutati per identificare un intervallo minimo di 5 minuti in cui si è verificato ≤ 1 evento respiratorio. Se questo è il caso, il PSG sarà segnato come previsto successo MAD per quella posizione protrusiva. In caso contrario, il PSG sarà giudicato in grado di prevedere il fallimento terapeutico. La posizione protrusiva target effettiva prevista è la posizione protrusiva minima associata a ≤ 1 evento respiratorio per intervallo REM di 5 minuti. Se il PSG viene valutato come successo previsto, la posizione protrusiva target effettiva prevista viene fornita al dentista per iniziare la terapia MAD in quella posizione. Se il PSG viene valutato come cedimento previsto, viene fornita una posizione alternativa pari al 75% della protrusione massima.

Dopo ogni procedura di titolazione sarà pianificata una valutazione poligrafica dell'efficacia del MAD. Inoltre, ai pazienti verrà chiesto di compilare questionari riguardanti il ​​russamento, la sonnolenza diurna (Epworth Sleepiness Scale, ESS), l'affaticamento (Checklist Individual Strength, CIS20R) e gli effetti collaterali del trattamento MAD.

Tra la valutazione poligrafica della posizione protrusiva ottenuta durante una procedura di titolazione e l'inizio della successiva procedura di titolazione viene inserito un periodo di wash-out di una settimana.