Tisseel® jako posílení ezofagojejunálních anastomóz

Úvod Dehiscence esofagojejunální anastomózy je jednou z nejzávažnějších komplikací po totální gastrektomii nejen krátkodobě, ale ukazuje se jako nezávislý rizikový faktor pro přežití. Míra úniku ezofagojejunální anastomózy po rakovinových gastrektomiích se popisuje mezi 1–12,3 %.

Jakákoli metoda prevence této komplikace by měla zásadní význam pro zlepšení vývoje těchto pacientů. Podobně, když byla zjištěna dehiscence, včasná detekce by mohla přispět k včasnému zásahu, vyhnout se vážnějším následkům, a tudíž zlepšit krátkodobou i dlouhodobou prognózu.

V posledních desetiletích bylo dosaženo malého pokroku v prevenci úniku z anastomózy u vysoce rizikové anastomózy trávicího traktu. Někteří autoři vyzkoušeli použití nových metod sutury, výztuže či záplat v anastomóze. Fibrinová lepidla byla zavedena před více než 30 lety, aby podpořila hemostázu a adhezi tkání. Četné studie prokázaly jejich účinnost při snižování chirurgického krvácení v kardiovaskulární chirurgii, ale jeho role jako těsnícího prostředku v gastrointestinální anastomóze je více diskutována. Proběhly některé experimentální studie, které prokázaly možný ochranný účinek tohoto materiálu v enterálních anastomózách. S rozvojem bariatrické chirurgie a velkým objemem prováděných operací bylo publikováno několik studií, které hodnotí účinek fibrinových lepidel na gastrojejunální anastomózy. V jícnové chirurgii je počet publikovaných studií redukován a existují pouze 2 studie, které hodnotí vliv fibrinových tmelů na anastomózu jícnu a jejunu. Zdá se, že výsledky těchto studií naznačují, že aplikace fibrinových sealantů v této anastomóze by mohla mít příznivý účinek na snížení počtu dehiscencí anastomózy.

Pro pojem „anastomotická dehiscence“ existují různé definice. Dehiscence esofago-jejunálního anastomotika může být definována jako jakýkoli klinický a/nebo radiologický důkaz dehiscence anastomózy. I když je včasná diagnostika klíčová pro vyhnutí se závažným následkům, v klinické praxi se diagnostika dehiscence anastomózy často odkládá. Přímé pozorování debetu chirurgické drenáže, horečka nebo přetrvávající ileus nebo jasné symptomy peritonitidy jsou nepřímé příznaky, které nás vedou k podezření na možnou dehiscenci anastomózy. Možnost mít parametr, který nám umožňuje včasně diagnostikovat problém v stehu, by nám umožnila jednat dříve, a tudíž krátkodobě i dlouhodobě zlepšit prognózu těchto pacientů.

V kolorektální chirurgii byly studovány sérologické parametry jako prokalcitonin nebo C-reaktivní protein jako časné prediktory dehiscence anastomózy. V ezofagogastrické chirurgii jsou publikace vzácné a všechny analyzují výsledky v jícnových anastomózách.

Dále bylo stanovení amyláz v drenáži použito také pro detekci pooperační píštěle. Je to jednoduchá a levná metoda a je to parametr široce používaný v pankreatické chirurgii pro detekci a evoluční kontrolu pankreatických píštělí. Ukázalo se také, že je užitečný v chirurgii jícnu a v bariatrické chirurgii. U karcinomu žaludku byl však použit pouze pro diagnostiku pankreatické píštěle jako komplikace při totálních gastrektomiích s přidruženou splenektomií.

Konečně se ukázalo, že rutinní použití radiologie s perorálním kontrastem v pooperačním období ezofagogastrické chirurgie má nízkou senzitivitu pro časnou detekci dehiscence anastomózy. Zdá se, že CT s perorálním kontrastem má pro tento účel větší senzitivitu a pozitivní prediktivní hodnotu v chirurgii jícnu, ale potřeba provést pooperační test k vyhodnocení anastomózy bez klinických známek dehiscence není jasná.

Ze všech těchto důvodů věříme, že multicentrická randomizovaná studie přispěje ke zlepšení klinických výsledků ezofagogastrické chirurgie a znalosti diagnostiky komplikací studiem účinnosti přípravku Tisseel® při snižování míry úniku anastomózy, ale také analýzou úloha drenážních amyláz, sérového CRP (C-reaktivní protein), prokalcitoninu a hladin bílých krvinek při časné detekci a predikci úniku z anastomózy a úloha CT s perorálním kontrastem jako rutinního hodnocení integrity anastomózy.

Cíl Analyzovat účinnost přípravku Tisseel® při snižování rychlosti úniku z anastomózy diagnostikovaného v pooperačním období pomocí klinických a/nebo radiologických parametrů.

Metody Jedná se o prospektivní, randomizovanou a multicentrickou studii v rámci španělského projektu EURECCA Esophagogastric Cancer Project, jejímž cílem je prozkoumat účinnost přípravku Tisseel® při snižování míry úniku jícnu a jejunální anastomózy u pacientů s rakovinou žaludku.

Participační studie bude nabídnuta všem centrům, která jsou v současnosti součástí španělské EURECCA Esophagogastric Cancer Group. Ty nemocnice, které projeví svou touhu zúčastnit se, musí podepsat prohlášení o závazku. Stejně tak musí studii podepsat Evropská agentura pro léčivé přípravky a Španělská agentura pro léčiva.

Jakmile je pacient zařazen do studie, chirurg provede totální gastrektomii jako obvykle. Jakmile je provedena anastomóza jícnu, je pacient randomizován (Tisseel® vs žádný produkt). Chirurg aplikuje přípravek Tisseel® po celé anastomóze podle datového listu, pokud je to vhodné. Zbytek chirurgického zákroku je jako obvykle. V pooperačním období zkoušející sbírá data komentovaná v následujících částech.

Důkaz anastomotického úniku bude testován pomocí analytických a radiologických parametrů:

1. Vzorky krve budou pacientům odebrány na:

   • Bezprostřední předoperační (krevní obraz, prokalcitonin a C-reaktivní protein)
   • 1., 3., 5. a 7. den po operaci (krevní obraz, prokalcitonin a C-reaktivní protein).
2. Vzorek chirurgické drenáže bude odebrán pro stanovení amyláz ve dnech: 1., 3., 5. a 7. pooperační nebo do vysazení drenáže.
3. Během prvních 5 pooperačních dnů bude provedeno CT břicha s perorálním kontrastem. Shromáždí se datum a výsledek.