Tisseel® jako wzmocnienie zespoleń przełykowo-jelitowych

Wstęp Rozejście się zespolenia przełykowo-jelitowego jest jednym z najpoważniejszych powikłań po całkowitym wycięciu żołądka nie tylko w krótkim czasie, ale wykazano, że jest niezależnym czynnikiem ryzyka przeżycia. Częstość nieszczelności zespolenia przełykowo-jelitowego po gastrektomii raka określa się na 1-12,3%.

Każda metoda zapobiegania temu powikłaniu miałaby kluczowe znaczenie dla poprawy ewolucji tych pacjentów. Podobnie, gdy pęknięcie zostanie stwierdzone, wczesne wykrycie może przyczynić się do wczesnej interwencji, unikając poważniejszych konsekwencji, a tym samym poprawiając krótko- i długoterminowe rokowanie.

W ostatnich dziesięcioleciach poczyniono niewielkie postępy w zapobieganiu nieszczelności zespoleń w zespoleniach przewodu pokarmowego wysokiego ryzyka. Niektórzy autorzy próbowali zastosować nowe metody szycia, wzmocnień czy łat w zespoleniach. Kleje fibrynowe zostały wprowadzone ponad 30 lat temu, aby sprzyjać hemostazie i adhezji tkanek. Liczne badania wykazały ich skuteczność w zmniejszaniu krwawienia chirurgicznego w chirurgii sercowo-naczyniowej, ale jego rola jako uszczelniacza w zespoleniach żołądkowo-jelitowych jest bardziej dyskutowana. Przeprowadzono badania eksperymentalne, które wykazały możliwe działanie ochronne tego materiału w zespoleniach jelitowych. Wraz z rozwojem chirurgii bariatrycznej i dużą liczbą przeprowadzanych operacji opublikowano kilka badań oceniających wpływ uszczelniaczy fibrynowych na zespolenia żołądkowo-jelitowe. W chirurgii przełykowo-żołądkowej liczba opublikowanych badań jest mniejsza i tylko 2 oceniają wpływ uszczelniaczy fibrynowych na zespolenie przełykowo-jelitowe. Wyniki tych badań wydają się wskazywać, że zastosowanie uszczelniaczy fibrynowych w tym zespoleniu mogłoby korzystnie wpłynąć na zmniejszenie liczby rozejścia się zespolenia.

Istnieją różne definicje pojęcia „rozejścia się zespolenia”. Rozejście się zespolenia przełykowo-jelitowego można zdefiniować jako każdy kliniczny i/lub radiologiczny dowód rozejścia się zespolenia. Chociaż wczesna diagnoza jest kluczem do uniknięcia poważnych konsekwencji, w praktyce klinicznej rozpoznanie rozejścia się zespolenia jest często opóźnione. Bezpośrednia obserwacja obciążenia drenażu chirurgicznego, gorączka lub uporczywa niedrożność jelit lub wyraźne objawy zapalenia otrzewnej są pośrednimi objawami, które nasuwają podejrzenie rozejścia się zespolenia. Możliwość posiadania parametru, który pozwala nam wcześnie zdiagnozować problem w szwie, pozwoliłaby nam działać wcześniej, a tym samym poprawić rokowanie tych pacjentów w krótkim i długim okresie.

W chirurgii jelita grubego badano parametry serologiczne, takie jak prokalcytonina lub białko C-reaktywne, jako wczesne czynniki prognostyczne rozejścia się zespolenia. W chirurgii przełykowo-żołądkowej publikacji jest niewiele, a wszystkie analizują wyniki zespoleń przełykowo-żołądkowych.

Ponadto oznaczenie amylaz w drenażu znalazło również zastosowanie w wykrywaniu przetok pooperacyjnych. Jest to prosta i tania metoda, która jest parametrem szeroko stosowanym w chirurgii trzustki do wykrywania i kontroli ewolucyjnej przetok trzustkowych. Wykazano również przydatność w chirurgii przełyku i chirurgii bariatrycznej. Jednak w raku żołądka stosowano ją jedynie w diagnostyce przetoki trzustkowej jako powikłania całkowitej gastrektomii z towarzyszącą splenektomią.

Wreszcie wykazano, że rutynowe stosowanie radiologii z kontrastem w jamie ustnej w okresie pooperacyjnym po operacjach przełykowo-żołądkowych ma niską czułość we wczesnym wykrywaniu rozejścia się zespolenia. Wydaje się, że tomografia komputerowa z kontrastem w jamie ustnej ma większą czułość i dodatnią wartość predykcyjną w chirurgii przełyku w tym celu, ale potrzeba wykonania badania pooperacyjnego w celu oceny zespolenia bez klinicznych objawów rozejścia się szwu jest niejasna.

Z tych wszystkich powodów uważamy, że wieloośrodkowe randomizowane badanie przyczyni się do poprawy wyników klinicznych chirurgii przełykowo-żołądkowej oraz wiedzy na temat diagnostyki powikłań, badając skuteczność preparatu Tisseel® w zmniejszaniu częstości nieszczelności zespolenia, ale także analizując rola amylaz drenowych, stężenia CRP (białka C-reaktywnego w surowicy), prokalcytoniny i krwinek białych we wczesnym wykrywaniu i przewidywaniu nieszczelności zespolenia oraz roli TK z kontrastem doustnym jako rutynowej oceny integralności zespolenia.

Cel Analiza skuteczności preparatu Tisseel® w zmniejszaniu częstości nieszczelności zespoleń zdiagnozowanych w okresie pooperacyjnym z wykorzystaniem parametrów klinicznych i/lub radiologicznych.

Metody Jest to prospektywne, randomizowane i wieloośrodkowe badanie, prowadzone w ramach hiszpańskiego projektu EURECCA Esophagogatric Cancer Project, mające na celu zbadanie skuteczności preparatu Tisseel® w zmniejszaniu częstości nieszczelności zespolenia przełykowo-jelitowego u pacjentów z rakiem żołądka.

Udział w badaniu będzie oferowany wszystkim ośrodkom, które obecnie należą do hiszpańskiej Grupy EURECCA ds. Raka Przełyku i Żołądka. Te szpitale, które wyrażą chęć uczestnictwa, muszą podpisać List Zobowiązujący. W ten sam sposób badanie musi zostać zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków i Hiszpańską Agencję Leków.

Gdy pacjent zostanie włączony do badania, chirurg przeprowadza całkowitą resekcję żołądka w zwykły sposób. Po wykonaniu zespolenia przełykowo-jelitowego pacjent jest randomizowany (Tisseel® vs brak produktu). Chirurg dozuje Tisseel® na całe zespolenie zgodnie z arkuszem danych, jeśli dotyczy. Dalsza część zabiegu chirurgicznego przebiega jak zwykle. W okresie pooperacyjnym badacz zbiera dane omówione w kolejnych rozdziałach.

Dowody nieszczelności zespolenia zostaną zbadane za pomocą parametrów analitycznych i radiologicznych:

1. Próbki krwi będą pobierane od pacjentów w:

   • Bezpośrednio przed operacją (morfologia krwi, prokalcytonina i białko C-reaktywne)
   • Doby 1, 3, 5 i 7 po operacji (morfologia krwi, prokalcytonina i białko C-reaktywne).
2. Próbka drenażu chirurgicznego zostanie pobrana w celu oznaczenia amylaz w dniach: 1,3,5,7 po operacji lub do czasu wycofania drenażu.
3. W ciągu pierwszych 5 dni po operacji zostanie wykonane TK jamy brzusznej z kontrastem w jamie ustnej. Data i wynik zostaną zebrane.