Tisseel® som en forstærkning af esophagojejunale anastomose

Introduktion Nedbrud af esophagojejunal anastomose er en af ​​de mest alvorlige komplikationer efter en total gastrectomy, ikke kun på kort sigt, men det har vist sig at være en uafhængig risikofaktor for overlevelse. Hyppigheden af ​​esophagojejunal anastomose-lækage efter cancer-gatrektomier er beskrevet til at være mellem 1-12,3 %.

Enhver metode til at forhindre denne komplikation ville være af afgørende betydning for at forbedre udviklingen af ​​disse patienter. På samme måde, når dehiscensen er etableret, kan tidlig påvisning bidrage til en tidlig intervention, undgå mere alvorlige konsekvenser og dermed forbedre den kort- og langsigtede prognose.

Der er gjort små fremskridt i løbet af de seneste årtier i forebyggelsen af ​​anastomotisk lækage i højrisiko-anastomose i fordøjelseskanalen. Nogle forfattere har prøvet at bruge nye metoder til sutur, forstærkninger eller pletter i anastomosen. Fibrinklæbemidler blev introduceret for mere end 30 år siden for at fremme hæmostase og vævsadhæsion. Talrige undersøgelser har vist deres effektivitet til at reducere kirurgisk blødning i kardiovaskulær kirurgi, men dens rolle som tætningsmiddel ved gastrointestinal anastomose er mere omdiskuteret. Der har været nogle eksperimentelle undersøgelser, der har vist en mulig beskyttende effekt af dette materiale i enteriske anastomoser. Med udviklingen af ​​fedmekirurgi og med det store antal operationer, der håndteres, er der blevet publiceret adskillige undersøgelser, der vurderer effekten af ​​fibrinforseglingsmidler på gastrojejunale anastomoser. Ved spiserørskirurgi reduceres antallet af publicerede studier, og der er kun 2 studier, der vurderer effekten af ​​fibrinforseglingsmidler på esophagojejunal anastomose. Resultaterne af disse undersøgelser synes at indikere, at anvendelsen af ​​fibrinforseglingsmidler i denne anastomose kan have en gunstig effekt med hensyn til at reducere antallet af anastomotiske dehiscenser.

Der er forskellige definitioner af begrebet "anastomotisk dehiscens". Dehiscensen af ​​esophago-jejunal anastomose kan defineres som enhver klinisk og/eller radiologisk evidens for dehiscens af anastomosen. Selvom tidlig diagnose er nøglen til at undgå store konsekvenser, er diagnosen af ​​anastomotisk dehiscens ofte forsinket i klinisk praksis. Direkte observation af debet af kirurgisk dræning, feber eller vedvarende ileus eller klare symptomer på peritonitis er indirekte tegn, der får os til at mistænke en mulig anastomotisk dehiscens. Muligheden for at have en parameter, der giver os mulighed for tidligt at diagnosticere et problem i suturen, ville give os mulighed for at handle tidligere og derfor forbedre prognosen for disse patienter på kort og lang sigt.

I kolorektal kirurgi er serologiske parametre såsom procalcitonin eller C-reaktivt protein blevet undersøgt som tidlige forudsigere for anastomotisk dehiscens. Inden for esophagogastrisk kirurgi er der få publikationer, og alle analyserer resultaterne af esophagogastric anastomoser.

Endvidere er bestemmelsen af ​​amylaser i dræning også blevet brugt til påvisning af postoperativ fistel. Det er en enkel og billig metode og er en parameter, der i vid udstrækning anvendes i bugspytkirtelkirurgi til påvisning og evolutionær kontrol af bugspytkirtelfistler. Det har også vist sig at være nyttigt i esophageal kirurgi og i fedmekirurgi. Ved gastrisk cancer er det dog kun blevet brugt til diagnosticering af bugspytkirtelfistel som en komplikation ved totale gastrectomier med tilhørende splenektomi.

Endelig har brugen af ​​radiologi med oral kontrast rutinemæssigt i den postoperative periode af esophagogastrisk kirurgi vist sig at have en lav følsomhed for tidlig påvisning af anastomotisk dehiscens. CT med oral kontrast synes at have større sensitivitet og positiv prædiktiv værdi i esophageal kirurgi til dette formål, men behovet for at udføre en postoperativ test for at evaluere anastomosen uden kliniske tegn på dehiscens er uklart.

Af alle disse grunde mener vi, at et multicenter randomiseret studie vil bidrage til at forbedre de kliniske resultater af spiserørskirurgi og viden om diagnosticering af komplikationer, ved at studere effektiviteten af ​​Tisseel® til at reducere hastigheden af ​​anastomotisk lækage, men også ved at analysere rolle af dræn-amylaser, serum-CRP (C-reaktivt protein), procalcitonin og niveauer af hvide blodlegemer i tidlig påvisning og forudsigelse af anastomotisk lækage, og rollen af ​​CT med oral kontrast som en rutinemæssig vurdering af anastomotisk integritet.

Formål Analyser effektiviteten af ​​Tisseel® til at reducere hastigheden af ​​anastomotisk lækage diagnosticeret i den postoperative periode ved hjælp af kliniske og/eller radiologiske parametre.

Metoder Dette er et prospektivt, randomiseret og multicenterforsøg inden for det spanske EURECCA Esophagogastric Cancer Project for at undersøge effektiviteten af ​​Tisseel® til at reducere hastigheden af ​​esophagojejunal anastomoselækage hos patienter med mavekræft.

Deltagelsesundersøgelse vil blive tilbudt alle centre, der i øjeblikket er en del af den spanske EURECCA Esophagogastric Cancer Group. De hospitaler, der viser deres ønske om at deltage, skal underskrive tilsagnsbrevet. På samme måde skal undersøgelsen underskrives af European Medicine Agency og Spanish Agency of Medicine.

Når patienten er inkluderet i undersøgelsen, udfører kirurgen en total gastrektomi som sædvanlig procedure. Når den esophagojejunale anastomose er udført, randomiseres patienten (Tisseel® vs intet produkt). Kirurgen dispenserer Tisseel® over hele anastomosen efter datablad, hvis det er relevant. Resten af ​​det kirurgiske indgreb er som normalt. I den postoperative periode indsamler investigator de data, der er kommenteret i følgende afsnit.

Beviset for en anastomotisk lækage vil blive testet med analytiske og radiologiske parametre:

1. Blodprøver vil blive taget fra patienter på:

   • Umiddelbart præoperativ (blodtal, procalcitonin og C-reaktivt protein)
   • Dag 1, 3, 5 og 7 postoperativ (blodtal, procalcitonin og C-reaktivt protein).
2. En prøve af kirurgisk dræning vil blive indsamlet til bestemmelse af amylaser på dagene: 1, 3, 5 og 7 postoperativt eller indtil dræningen er trukket tilbage.
3. En abdominal CT med oral kontrast vil blive udført inden for de første 5 postoperative dage. Dato og resultat vil blive indsamlet.