Tisseel® comme Renforcement des Anastomoses Oesophagojéjunales

Introduction La déhiscence de l'anastomose œsophago-jéjunale est l'une des complications les plus graves après une gastrectomie totale non seulement à court terme mais elle s'est avérée être un facteur de risque indépendant pour la survie. Le taux de fuite d'anastomose œsophago-jéjunale après une gastrectomie cancéreuse est décrit comme étant compris entre 1 et 12,3 %.

Toute méthode de prévention de cette complication serait d'une importance vitale pour améliorer l'évolution de ces patients. De même, lorsque la déhiscence est établie, une détection précoce pourrait contribuer à une intervention précoce, évitant des conséquences plus graves et, par conséquent, améliorant le pronostic à court et à long terme.

Peu de progrès ont été réalisés au cours des dernières décennies dans la prévention des fuites anastomotiques dans les anastomoses digestives à haut risque. Certains auteurs ont essayé l'utilisation de nouvelles méthodes de suture, de renforts ou de patchs dans l'anastomose. Les adhésifs de fibrine ont été introduits il y a plus de 30 ans, afin de favoriser l'hémostase et l'adhésion tissulaire. De nombreuses études ont démontré leur efficacité dans la réduction des saignements chirurgicaux en chirurgie cardiovasculaire mais son rôle de scellement dans l'anastomose gastro-intestinale est plus débattu. Certaines études expérimentales ont montré un effet protecteur possible de ce matériau dans les anastomoses entériques. Avec l'évolution de la chirurgie bariatrique et avec le volume élevé de chirurgies traitées, plusieurs études ont été publiées qui évaluent l'effet des colles de fibrine sur les anastomoses gastro-jéjunales. En chirurgie oesogastrique, le nombre d'études publiées est réduit et seules 2 études évaluent l'effet des colles de fibrine sur l'anastomose oesophagojéjunale. Les résultats de ces études semblent indiquer que l'application de colles de fibrine dans cette anastomose pourrait avoir un effet favorable sur la réduction du nombre de déhiscences anastomotiques.

Il existe différentes définitions du concept de "déhiscence anastomotique". La déhiscence de l'anastomose oeso-jéjunale peut être définie comme tout signe clinique et/ou radiologique de déhiscence de l'anastomose. Bien qu'un diagnostic précoce soit essentiel pour éviter des conséquences majeures, en pratique clinique, le diagnostic de déhiscence anastomotique est souvent retardé. L'observation directe du débit du drainage chirurgical, de la fièvre ou de l'iléus persistant ou des signes clairs de péritonite sont des signes indirects qui font suspecter une éventuelle déhiscence anastomotique. La possibilité d'avoir un paramètre nous permettant de diagnostiquer précocement un problème de suture nous permettrait d'agir plus tôt et donc d'améliorer le pronostic de ces patients à court et à long terme.

En chirurgie colorectale, des paramètres sérologiques tels que la procalcitonine ou la protéine C-réactive ont été étudiés comme prédicteurs précoces de déhiscence anastomotique. En chirurgie œsogastrique, les publications sont rares et toutes analysent les résultats des anastomoses œsogastriques.

De plus, le dosage des amylases dans le drainage a également été utilisé pour la détection des fistules postopératoires. C'est une méthode simple et peu coûteuse et c'est un paramètre largement utilisé en chirurgie pancréatique pour la détection et le contrôle évolutif des fistules pancréatiques. Il s'est également révélé utile en chirurgie oesophagienne et en chirurgie bariatrique. Cependant, dans le cancer gastrique, il n'a été utilisé que pour le diagnostic de la fistule pancréatique comme complication des gastrectomies totales avec splénectomie associée.

Enfin, l'utilisation de la radiologie avec contraste oral en routine dans la période postopératoire de la chirurgie œsogastrique s'est avérée avoir une faible sensibilité pour la détection précoce de la déhiscence anastomotique. La TDM avec contraste oral semble avoir une plus grande sensibilité et une valeur prédictive positive en chirurgie œsophagienne à cet effet, mais la nécessité d'effectuer un test postopératoire pour évaluer l'anastomose sans preuve clinique de déhiscence n'est pas claire.

Pour toutes ces raisons, nous pensons qu'une étude randomisée multicentrique contribuera à améliorer les résultats cliniques de la chirurgie œsogastrique et la connaissance du diagnostic des complications, en étudiant l'efficacité de Tisseel® pour réduire le taux de fuite anastomotique, mais aussi en analysant la rôle des amylases de drain, de la CRP sérique (protéine C-réactive), de la procalcitonine et des taux de globules blancs dans la détection précoce et la prédiction de la fuite anastomotique, et le rôle de la TDM avec contraste oral comme évaluation de routine de l'intégrité anastomotique.

Objectif Analyser l'efficacité de Tisseel® dans la réduction du taux de fuite anastomotique diagnostiquée en période postopératoire à l'aide de paramètres cliniques et/ou radiologiques.

Méthodes Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé et multicentrique, dans le cadre du projet espagnol EURECCA sur le cancer œsophagogastrique, pour étudier l'efficacité de Tisseel® dans la réduction du taux de fuite de l'anastomose œsophagojéjunale chez les patients atteints d'un cancer gastrique.

L'étude de participation sera proposée à tous les centres qui font actuellement partie du groupe espagnol EURECCA sur le cancer œsogastrique. Les hôpitaux qui manifestent leur désir de participer doivent signer la lettre d'engagement. De la même manière, l'étude doit être approuvée par l'Agence européenne des médicaments et l'Agence espagnole des médicaments.

Une fois que le patient est inclus dans l'étude, le chirurgien effectue une gastrectomie totale comme procédure habituelle. Une fois l'anastomose oesophagojéjunale réalisée, le patient est randomisé (Tisseel® vs aucun produit). Le chirurgien distribue Tisseel® sur toute l'anastomose en suivant la fiche technique, le cas échéant. Le reste de l'intervention chirurgicale est comme d'habitude. Dans la période postopératoire, l'investigateur recueille les données commentées dans les sections suivantes.

La preuve d'une fuite anastomotique sera testée avec des paramètres analytiques et radiologiques :

1. Des échantillons de sang seront prélevés sur les patients à :

   • Préopératoire immédiat (numération sanguine, procalcitonine et protéine C-réactive)
   • Jours 1, 3, 5 et 7 postopératoires (numération formule sanguine, procalcitonine et protéine C-réactive).
2. Un échantillon de drainage chirurgical sera prélevé pour la détermination des amylases aux jours : 1, 3, 5 et 7 postopératoire ou jusqu'au retrait du drainage.
3. Un scanner abdominal avec contraste oral sera réalisé dans les 5 premiers jours postopératoires. La date et le résultat seront collectés.