Tisseel® come rinforzo delle anastomosi esofagodigiunali

Introduzione La deiscenza dell'anastomosi esofagodigiunale è una delle complicanze più gravi dopo una gastrectomia totale non solo a breve termine ma si è dimostrata un fattore di rischio indipendente per la sopravvivenza. Il tasso di perdita dell'anastomosi esofagodigiunale dopo gastrectomie tumorali è descritto tra l'1 e il 12,3%.

Qualsiasi metodo per prevenire questa complicanza sarebbe di vitale importanza per migliorare l'evoluzione di questi pazienti. Allo stesso modo, quando la deiscenza è stata stabilita, la diagnosi precoce potrebbe contribuire ad un intervento precoce, evitando conseguenze più gravi e, quindi, migliorando la prognosi a breve e lungo termine.

Negli ultimi decenni sono stati compiuti pochi progressi nella prevenzione delle perdite anastomotiche nelle anastomosi del tratto digerente ad alto rischio. Alcuni autori hanno provato l'uso di nuovi metodi di sutura, rinforzi o patch nell'anastomosi. Gli adesivi di fibrina sono stati introdotti più di 30 anni fa, per favorire l'emostasi e l'adesione dei tessuti. Numerosi studi hanno dimostrato la loro efficacia nel ridurre il sanguinamento chirurgico in chirurgia cardiovascolare ma il suo ruolo come sigillante nelle anastomosi gastrointestinali è più dibattuto. Ci sono stati alcuni studi sperimentali che hanno dimostrato un possibile effetto protettivo di questo materiale nelle anastomosi enteriche. Con l'evoluzione della chirurgia bariatrica e con l'elevato volume di interventi chirurgici gestiti, sono stati pubblicati diversi studi che valutano l'effetto dei sigillanti di fibrina sulle anastomosi gastrodigiunali. Nella chirurgia esofagogastrica, il numero di studi pubblicati è ridotto e ci sono solo 2 studi che valutano l'effetto dei sigillanti di fibrina sull'anastomosi esofagodigiunale. I risultati di questi studi sembrano indicare che l'applicazione di sigillanti di fibrina in questa anastomosi potrebbe avere un effetto favorevole nel ridurre il numero di deiscenze anastomotiche.

Esistono diverse definizioni per il concetto di "deiscenza anastomotica". La deiscenza dell'anastomosi esofago-digiunale può essere definita come qualsiasi evidenza clinica e/o radiologica di deiscenza dell'anastomosi. Sebbene la diagnosi precoce sia fondamentale per evitare gravi conseguenze, nella pratica clinica la diagnosi di deiscenza anastomotica è spesso ritardata. L'osservazione diretta del debito di drenaggio chirurgico, febbre o ileo persistente o chiari sintomi di peritonite sono segnali indiretti che fanno sospettare una possibile deiscenza anastomotica. La possibilità di avere un parametro che ci permetta di diagnosticare precocemente un problema alla sutura ci permetterebbe di agire prima e, quindi, migliorare la prognosi di questi pazienti a breve e lungo termine.

Nella chirurgia colorettale, parametri sierologici come la procalcitonina o la proteina C-reattiva sono stati studiati come predittori precoci di deiscenza anastomotica. In chirurgia esofagogastrica le pubblicazioni sono scarse e tutte analizzano i risultati nelle anastomosi esofagogastriche.

Inoltre, la determinazione delle amilasi nel drenaggio è stata utilizzata anche per il rilevamento di fistole postoperatorie. È una metodica semplice ea basso costo ed è un parametro ampiamente utilizzato in chirurgia pancreatica per la rilevazione e il controllo evolutivo delle fistole pancreatiche. Si è anche dimostrato utile nella chirurgia esofagea e nella chirurgia bariatrica. Tuttavia, nel cancro gastrico è stato utilizzato solo per la diagnosi di fistola pancreatica come complicanza nelle gastrectomie totali con splenectomia associata.

Infine, l'uso routinario della radiologia con contrasto orale nel periodo postoperatorio della chirurgia esofagogastrica ha dimostrato di avere una bassa sensibilità per la diagnosi precoce della deiscenza anastomotica. La TC con contrasto orale sembra avere maggiore sensibilità e valore predittivo positivo nella chirurgia esofagea per questo scopo, ma non è chiara la necessità di eseguire un test postoperatorio per valutare l'anastomosi senza evidenza clinica di deiscenza.

Per tutti questi motivi, riteniamo che uno studio randomizzato multicentrico contribuirà a migliorare i risultati clinici della chirurgia esofagogastrica e la conoscenza della diagnosi delle complicanze, studiando l'efficacia di Tisseel® nel ridurre il tasso di perdita anastomotica, ma anche analizzando il ruolo delle amilasi di drenaggio, della CRP sierica (proteina C-reattiva), della procalcitonina e dei livelli di globuli bianchi nella diagnosi precoce e nella previsione della perdita anastomotica e il ruolo della TC con contrasto orale come valutazione di routine dell'integrità anastomotica.

Obiettivo Analizzare l'efficacia di Tisseel® nel ridurre il tasso di perdite anastomotiche diagnosticate nel periodo postoperatorio utilizzando parametri clinici e/o radiologici.

Metodi Si tratta di uno studio prospettico, randomizzato e multicentrico, nell'ambito del progetto spagnolo EURECCA Esophagogastric Cancer, per studiare l'efficacia di Tisseel® nel ridurre il tasso di perdita dell'anastomosi esofagodigiunale nei pazienti con carcinoma gastrico.

Lo studio di partecipazione sarà offerto a tutti i centri che attualmente fanno parte del gruppo spagnolo EURECCA per il cancro esofagogastrico. Gli ospedali che manifestano il desiderio di partecipare devono firmare la lettera di impegno. Allo stesso modo, lo studio deve essere approvato dall'Agenzia europea per i medicinali e dall'Agenzia spagnola per i medicinali.

Una volta che il paziente è stato incluso nello studio, il chirurgo esegue una gastrectomia totale come procedura abituale. Una volta eseguita l'anastomosi esofagodigiunale, il paziente viene randomizzato (Tisseel® vs nessun prodotto). Il chirurgo distribuisce Tisseel® su tutta l'anastomosi seguendo la scheda tecnica, se applicabile. Il resto della procedura chirurgica è come al solito. Nel periodo postoperatorio lo sperimentatore raccoglie i dati commentati nelle sezioni successive.

L'evidenza di una perdita anastomotica sarà testata con parametri analitici e radiologici:

1. I campioni di sangue verranno prelevati dai pazienti presso:

   • Immediato preoperatorio (emocromo, procalcitonina e proteina C-reattiva)
   • Giorni 1, 3, 5 e 7 postoperatori (emocromo, procalcitonina e proteina C-reattiva).
2. Verrà prelevato un campione di drenaggio chirurgico per la determinazione delle amilasi nei giorni: 1,3,5 e 7 postoperatorio o fino a quando il drenaggio non viene ritirato.
3. Entro i primi 5 giorni postoperatori verrà eseguita una TC addominale con mezzo di contrasto orale. La data e il risultato saranno raccolti.