Tisseel® som en forsterkning av esophagojejunale anastomose

Innledning Nedbrytningen av esophagojejunal anastomose er en av de mest alvorlige komplikasjonene etter en total gastrectomy, ikke bare på kort sikt, men det har vist seg å være en uavhengig risikofaktor for overlevelse. Hyppigheten av esophagojejunal anastomoselekkasje etter kreftgastrektomier er beskrevet å være mellom 1-12,3 %.

Enhver metode for å forhindre denne komplikasjonen vil være av vital betydning for å forbedre utviklingen til disse pasientene. På samme måte, når dehiscensen er etablert, kan tidlig oppdagelse bidra til en tidlig intervensjon, unngå mer alvorlige konsekvenser og dermed forbedre prognosen på kort og lang sikt.

Lite fremskritt har blitt gjort i løpet av de siste tiårene i forebygging av anastomotisk lekkasje ved høyrisiko anastomose i fordøyelseskanalen. Noen forfattere har prøvd å bruke nye metoder for sutur, forsterkninger eller flekker i anastomosen. Fibrinlim ble introdusert for mer enn 30 år siden, for å favorisere hemostase og vevsadhesjon. Tallrike studier har vist deres effektivitet i å redusere kirurgisk blødning i kardiovaskulær kirurgi, men dens rolle som tetningsmiddel i gastrointestinal anastomose er mer omdiskutert. Det har vært noen eksperimentelle studier som har vist en mulig beskyttende effekt av dette materialet i enteriske anastomoser. Med utviklingen av fedmekirurgi og med det høye volumet av operasjoner som håndteres, har flere studier blitt publisert som vurderer effekten av fibrinforseglingsmidler på gastrojejunale anastomoser. Ved spiserørskirurgi reduseres antall publiserte studier og det er kun 2 studier som vurderer effekten av fibrinforseglinger på spiserørsanastomose. Resultatene av disse studiene ser ut til å indikere at bruk av fibrintetningsmidler i denne anastomosen kan ha en gunstig effekt på å redusere antall anastomotiske dehiscenser.

Det er forskjellige definisjoner for begrepet "anastomotisk dehiscens". Dehiscensen av esophago-jejunal anastomose kan defineres som ethvert klinisk og/eller radiologisk bevis på dehiscens av anastomosen. Selv om tidlig diagnose er nøkkelen til å unngå store konsekvenser, er diagnosen av anastomotisk dehiscens ofte forsinket i klinisk praksis. Direkte observasjon av debet av kirurgisk drenering, feber eller vedvarende ileus eller klare symptomer på peritonitt er indirekte tegn som får oss til å mistenke en mulig anastomotisk dehiscens. Muligheten for å ha en parameter som lar oss diagnostisere tidlig et problem i suturen, ville tillate oss å handle tidligere og dermed forbedre prognosen til disse pasientene på kort og lang sikt.

Ved kolorektal kirurgi har serologiske parametere som prokalsitonin eller C-reaktivt protein blitt studert som tidlige prediktorer for anastomotisk dehiscens. I esophagogastric kirurgi er det få publikasjoner, og alle analyserer resultater i esophagogastric anastomoser.

Videre har bestemmelse av amylaser i drenering også blitt brukt for påvisning av postoperativ fistel. Det er en enkel og rimelig metode og er en parameter som er mye brukt i bukspyttkjertelkirurgi for påvisning og evolusjonær kontroll av bukspyttkjertelfistler. Det har også vist seg å være nyttig i esophageal kirurgi og i fedmekirurgi. Ved magekreft har det imidlertid kun blitt brukt til diagnostisering av bukspyttkjertelfistel som en komplikasjon ved totale gastrectomies med tilhørende splenektomi.

Til slutt har bruk av radiologi med oral kontrast rutinemessig i den postoperative perioden av spiserørskirurgi vist seg å ha lav sensitivitet for tidlig påvisning av anastomotisk dehiscens. CT med oral kontrast ser ut til å ha større sensitivitet og positiv prediktiv verdi ved esophageal kirurgi for dette formålet, men behovet for å utføre en postoperativ test for å evaluere anastomosen uten kliniske bevis på dehiscens er uklart.

Av alle disse grunnene tror vi at en randomisert multisenterstudie vil bidra til å forbedre de kliniske resultatene av spiserørskirurgi og kunnskapen om diagnostisering av komplikasjoner, ved å studere effekten av Tisseel® for å redusere frekvensen av anastomotisk lekkasje, men også analysere rollen til drenamylaser, serum-CRP (C-reaktivt protein), prokalsitonin og nivåer av hvite blodlegemer i tidlig påvisning og prediksjon av anastomotisk lekkasje, og rollen til CT med oral kontrast som en rutinemessig vurdering av anastomotisk integritet.

Mål Analyser effekten av Tisseel® for å redusere frekvensen av anastomotisk lekkasje diagnostisert i den postoperative perioden ved å bruke kliniske og/eller radiologiske parametere.

Metoder Dette er en prospektiv, randomisert og multisenter studie, innenfor det spanske EURECCA Esophagogastric Cancer Project, for å undersøke effekten av Tisseel® for å redusere frekvensen av esophagojejunal anastomoselekkasje hos pasienter med magekreft.

Deltakelsesstudie vil bli tilbudt alle sentre som for tiden er en del av den spanske EURECCA Esophagogastric Cancer Group. De sykehusene som viser ønske om å delta, må signere forpliktelsesbrevet. På samme måte må studien signere av European Medicine Agency og Spanish Agency of Medicines.

Når pasienten er inkludert i studien, utfører kirurgen en total gastrektomi som vanlig prosedyre. Når esophagojejunal anastomosen er utført, randomiseres pasienten (Tisseel® vs intet produkt). Kirurgen dispenserer Tisseel® over hele anastomosen etter datablad hvis aktuelt. Resten av det kirurgiske inngrepet er som vanlig. I den postoperative perioden samler etterforskeren inn dataene som er kommentert i følgende avsnitt.

Beviset for en anastomotisk lekkasje vil bli testet med analytiske og radiologiske parametere:

1. Blodprøver vil bli tatt fra pasienter på:

   • Umiddelbar preoperativ (blodtelling, prokalsitonin og C-reaktivt protein)
   • Dag 1, 3, 5 og 7 postoperativ (blodtelling, prokalsitonin og C-reaktivt protein).
2. En prøve av kirurgisk drenasje vil bli samlet inn for bestemmelse av amylaser på dagene: 1,3,5 og 7 postoperativt eller inntil dreneringen er trukket tilbake.
3. En abdominal CT med oral kontrast vil bli utført innen de første 5 postoperative dagene. Dato og resultat vil bli samlet inn.