Tisseel® als versterking van slokdarmjejunale anastomosen

Inleiding De dehiscentie van de oesofagojejunale anastomose is een van de ernstigste complicaties na een totale gastrectomie, niet alleen op korte termijn, maar er is aangetoond dat het een onafhankelijke risicofactor is voor overleving. Het percentage slokdarmlekkage van slokdarmanastomose na gastrectomieën bij kanker wordt beschreven als tussen 1-12,3%.

Elke methode om deze complicatie te voorkomen zou van vitaal belang zijn om de evolutie van deze patiënten te verbeteren. Evenzo, wanneer de dehiscentie is vastgesteld, zou vroege detectie kunnen bijdragen aan een vroege interventie, waardoor ernstigere gevolgen kunnen worden vermeden en daardoor de prognose op korte en lange termijn kan worden verbeterd.

Er is de afgelopen decennia weinig vooruitgang geboekt bij het voorkomen van naadlekkage bij risicovolle anastomose van het spijsverteringskanaal. Sommige auteurs hebben het gebruik van nieuwe methoden van hechting, versterkingen of patches in de anastomose geprobeerd. Fibrinekleefstoffen werden meer dan 30 jaar geleden geïntroduceerd om hemostase en weefseladhesie te bevorderen. Talrijke onderzoeken hebben hun effectiviteit aangetoond bij het verminderen van chirurgische bloedingen bij cardiovasculaire chirurgie, maar de rol ervan als afdichtmiddel bij gastro-intestinale anastomose is meer ter discussie. Er zijn enkele experimentele onderzoeken geweest die een mogelijk beschermend effect van dit materiaal bij enterische anastomosen hebben aangetoond. Met de evolutie van bariatrische chirurgie en met het grote aantal uitgevoerde operaties, zijn er verschillende onderzoeken gepubliceerd die het effect van fibrinelijmen op gastrojejunale anastomosen beoordelen. Bij slokdarm-maagchirurgie is het aantal gepubliceerde onderzoeken verminderd en zijn er slechts 2 onderzoeken die het effect van fibrinelijmen op slokdarm-jejunale anastomose beoordelen. De resultaten van deze onderzoeken lijken erop te wijzen dat het aanbrengen van fibrinelijmen bij deze anastomose een gunstig effect zou kunnen hebben op het verminderen van het aantal anastomosedehiscenties.

Er zijn verschillende definities voor het concept van "anastomose dehiscentie". Dehiscentie van de slokdarm-jejunale anastomose kan worden gedefinieerd als elk klinisch en/of radiologisch bewijs van dehiscentie van de anastomose. Hoewel een vroege diagnose de sleutel is om grote gevolgen te voorkomen, wordt in de klinische praktijk de diagnose anastomosedehiscentie vaak uitgesteld. Directe waarneming van het debiet van chirurgische drainage, koorts of aanhoudende ileus of duidelijke symptomen van peritonitis zijn indirecte tekenen die ons een mogelijke anastomosedehiscentie doen vermoeden. De mogelijkheid om een ​​parameter te hebben waarmee we een probleem in de hechting in een vroeg stadium kunnen diagnosticeren, zou ons in staat stellen om eerder te handelen en daardoor de prognose van deze patiënten op korte en lange termijn te verbeteren.

Bij colorectale chirurgie zijn serologische parameters zoals procalcitonine of C-reactief proteïne bestudeerd als vroege voorspellers van anastomosedehiscentie. Publicaties op het gebied van slokdarm-maagchirurgie zijn schaars en ze analyseren allemaal de resultaten van slokdarm-maag-anastomosen.

Verder is de bepaling van amylasen in drainage ook gebruikt voor de detectie van postoperatieve fistels. Het is een eenvoudige en goedkope methode en is een parameter die veel wordt gebruikt in pancreaschirurgie voor de detectie en evolutionaire controle van pancreasfistels. Het is ook nuttig gebleken bij slokdarmchirurgie en bariatrische chirurgie. Bij maagkanker is het echter alleen gebruikt voor de diagnose van alvleesklierfistel als complicatie bij totale gastrectomieën met bijbehorende splenectomie.

Ten slotte is aangetoond dat het routinematig gebruik van radiologie met oraal contrast in de postoperatieve periode van slokdarm- en maagchirurgie een lage gevoeligheid heeft voor de vroege detectie van anastomosedehiscentie. CT met oraal contrast lijkt een grotere gevoeligheid en positief voorspellende waarde te hebben bij slokdarmchirurgie voor dit doel, maar de noodzaak om een ​​postoperatieve test uit te voeren om de anastomose te evalueren zonder klinisch bewijs van dehiscentie is onduidelijk.

Om al deze redenen zijn wij van mening dat een multicenter gerandomiseerde studie zal bijdragen aan het verbeteren van de klinische resultaten van slokdarm-maagchirurgie en de kennis van de diagnose van complicaties, door de werkzaamheid van Tisseel® te bestuderen bij het verminderen van de snelheid van naadlekkage, maar ook door het analyseren van de rol van drain-amylasen, serum-CRP (C-reactief proteïne), procalcitonine en witte bloedcellen bij de vroege detectie en voorspelling van anastomoselekkage, en de rol van CT met oraal contrast als routinematige beoordeling van anastomose-integriteit.

Doel Analyseer de werkzaamheid van Tisseel® bij het verminderen van het aantal naadlekkage dat in de postoperatieve periode wordt gediagnosticeerd met behulp van klinische en/of radiologische parameters.

Methoden Dit is een prospectieve, gerandomiseerde en multicenter studie, binnen het Spaanse EURECCA Esophagogastric Cancer Project, om de werkzaamheid van Tisseel® te onderzoeken bij het verminderen van het aantal slokdarmlekkages bij patiënten met maagkanker.

Participatieonderzoek zal worden aangeboden aan alle centra die momenteel deel uitmaken van de Spaanse EURECCA Esophagogastric Cancer Group. De ziekenhuizen die blijk geven van hun wens om deel te nemen, moeten de Letter of Commitment ondertekenen. Op dezelfde manier moet de studie worden goedgekeurd door het Europees Geneesmiddelenbureau en het Spaanse Geneesmiddelenbureau.

Zodra de patiënt in het onderzoek is opgenomen, voert de chirurg zoals gewoonlijk een totale gastrectomie uit. Zodra de oesofagojejunale anastomose is uitgevoerd, wordt de patiënt gerandomiseerd (Tisseel® versus geen product). De chirurg verdeelt Tisseel® over de hele anastomose volgens het gegevensblad, indien van toepassing. De rest van de chirurgische ingreep is zoals gebruikelijk. In de postoperatieve periode verzamelt de onderzoeker de gegevens die in de volgende paragrafen worden becommentarieerd.

Het bewijs van een naadlekkage wordt getest met analytische en radiologische parameters:

1. Bloedmonsters worden afgenomen bij patiënten bij:

   • Onmiddellijk preoperatief (bloedbeeld, procalcitonine en C-reactief proteïne)
   • Dag 1, 3, 5 en 7 postoperatief (bloedbeeld, procalcitonine en C-reactief proteïne).
2. Een monster van chirurgische drainage zal worden verzameld voor de bepaling van amylasen op dagen: 1, 3, 5 en 7 postoperatief of totdat de drainage is teruggetrokken.
3. Binnen de eerste 5 postoperatieve dagen wordt een abdominale CT met oraal contrast uitgevoerd. De datum en het resultaat worden verzameld.