Tisseel® als Verstärkung ösophagojejunaler Anastomosen

Einleitung Die Dehiszenz der esophagojejunalen Anastomose ist nicht nur kurzfristig eine der schwerwiegendsten Komplikationen nach totaler Gastrektomie, sondern hat sich als unabhängiger Risikofaktor für das Überleben erwiesen. Die Rate der ösophagojejunalen Anastomoseninsuffizienz nach Krebsgastrektomien wird mit 1–12,3 % beschrieben.

Jede Methode zur Verhinderung dieser Komplikation wäre von entscheidender Bedeutung, um die Entwicklung dieser Patienten zu verbessern. Wenn die Dehiszenz festgestellt wurde, könnte die Früherkennung ebenfalls zu einer frühzeitigen Intervention beitragen, schwerwiegendere Folgen vermeiden und somit die kurz- und langfristige Prognose verbessern.

In den letzten Jahrzehnten wurden nur geringe Fortschritte bei der Prävention von Anastomoseninsuffizienz bei Hochrisiko-Anastomose des Verdauungstrakts erzielt. Einige Autoren haben die Verwendung neuer Nahtmethoden, Verstärkungen oder Patches in der Anastomose versucht. Fibrinklebstoffe wurden vor mehr als 30 Jahren eingeführt, um die Blutstillung und Gewebeadhäsion zu begünstigen. Zahlreiche Studien haben ihre Wirksamkeit bei der Verringerung von chirurgischen Blutungen in der Herz-Kreislauf-Chirurgie gezeigt, aber seine Rolle als Dichtungsmittel bei Magen-Darm-Anastomose ist umstrittener. Es gab einige experimentelle Studien, die eine mögliche Schutzwirkung dieses Materials bei enterischen Anastomosen gezeigt haben. Mit der Entwicklung der Adipositaschirurgie und dem hohen Volumen an durchgeführten Operationen wurden mehrere Studien veröffentlicht, die die Wirkung von Fibrinklebern auf gastrojejunale Anastomosen bewerten. In der ösophagogastrischen Chirurgie ist die Zahl der veröffentlichten Studien reduziert und es gibt nur 2 Studien, die die Wirkung von Fibrinklebern auf die ösophagojejunale Anastomose untersuchen. Die Ergebnisse dieser Studien scheinen darauf hinzudeuten, dass die Anwendung von Fibrinklebern bei dieser Anastomose eine günstige Wirkung bei der Verringerung der Anzahl von Anastomosendehiszenzen haben könnte.

Für den Begriff „anastomotische Dehiszenz“ gibt es unterschiedliche Definitionen. Die Dehiszenz der ösophago-jejunalen Anastomose kann als jeder klinische und/oder radiologische Nachweis einer Dehiszenz der Anastomose definiert werden. Obwohl eine frühzeitige Diagnose der Schlüssel zur Vermeidung schwerwiegender Folgen ist, wird die Diagnose einer Anastomosendehiszenz in der klinischen Praxis oft verzögert. Direkte Beobachtung der Belastung durch chirurgische Drainage, Fieber oder persistierender Ileus oder deutliche Symptome einer Peritonitis sind indirekte Anzeichen, die uns eine mögliche Anastomosendehiszenz vermuten lassen. Die Möglichkeit, einen Parameter zu haben, der es uns ermöglicht, ein Problem in der Naht frühzeitig zu diagnostizieren, würde es uns ermöglichen, früher zu handeln und somit die Prognose dieser Patienten kurz- und langfristig zu verbessern.

In der kolorektalen Chirurgie wurden serologische Parameter wie Procalcitonin oder C-reaktives Protein als frühe Prädiktoren für eine Anastomosendehiszenz untersucht. In der ösophagogastrischen Chirurgie gibt es nur wenige Publikationen, und alle analysieren Ergebnisse bei ösophagogastrischen Anastomosen.

Darüber hinaus wurde die Bestimmung von Amylasen in Drainagen auch zum Nachweis von postoperativen Fisteln eingesetzt. Es ist eine einfache und kostengünstige Methode und ein in der Pankreaschirurgie weit verbreiteter Parameter zur Erkennung und evolutionären Kontrolle von Pankreasfisteln. Es hat sich auch in der Ösophaguschirurgie und in der Adipositaschirurgie als nützlich erwiesen. Bei Magenkrebs wurde es jedoch nur zur Diagnose von Pankreasfisteln als Komplikation bei totalen Gastrektomien mit assoziierter Splenektomie verwendet.

Schließlich hat sich gezeigt, dass die routinemäßige Anwendung der Radiologie mit oralem Kontrastmittel in der postoperativen Phase einer ösophagogastrischen Operation eine geringe Sensitivität für die Früherkennung einer Anastomosendehiszenz aufweist. Die CT mit oralem Kontrastmittel scheint für diesen Zweck eine höhere Sensitivität und einen positiven prädiktiven Wert bei der Ösophaguschirurgie zu haben, aber die Notwendigkeit, einen postoperativen Test durchzuführen, um die Anastomose ohne klinische Anzeichen einer Dehiszenz zu beurteilen, ist unklar.

Aus all diesen Gründen glauben wir, dass eine multizentrische randomisierte Studie dazu beitragen wird, die klinischen Ergebnisse der ösophagogastrischen Chirurgie und das Wissen über die Diagnose von Komplikationen zu verbessern, indem die Wirksamkeit von Tisseel® bei der Verringerung der Anastomoseninsuffizienz untersucht, aber auch analysiert wird Rolle von Drain-Amylasen, Serum-CRP (C-reaktives Protein), Procalcitonin und Leukozytenspiegeln bei der Früherkennung und Vorhersage von Anastomoseninsuffizienz und die Rolle von CT mit oralem Kontrastmittel als routinemäßige Beurteilung der Anastomosenintegrität.

Ziel Analysieren Sie die Wirksamkeit von Tisseel® bei der Verringerung der Rate der in der postoperativen Phase diagnostizierten Anastomoseninsuffizienz anhand klinischer und/oder radiologischer Parameter.

Methoden Dies ist eine prospektive, randomisierte und multizentrische Studie im Rahmen des spanischen EURECCA-Projekts Esophagogastric Cancer, um die Wirksamkeit von Tisseel® bei der Verringerung der Rate von ösophagojejunaler Anastomosenleckage bei Patienten mit Magenkrebs zu untersuchen.

Die Teilnahmestudie wird allen Zentren angeboten, die derzeit Teil der spanischen EURECCA Esophagogastric Cancer Group sind. Diejenigen Krankenhäuser, die ihren Wunsch zur Teilnahme bekundet haben, müssen die Verpflichtungserklärung unterzeichnen. Ebenso muss die Studie von der Europäischen Arzneimittelagentur und der spanischen Arzneimittelagentur genehmigt werden.

Sobald der Patient in die Studie aufgenommen wurde, führt der Chirurg wie üblich eine totale Gastrektomie durch. Sobald die ösophagojejunale Anastomose durchgeführt ist, wird der Patient randomisiert (Tisseel® vs. kein Produkt). Der Chirurg verteilt Tisseel® über die gesamte Anastomose, falls zutreffend, gemäß dem Datenblatt. Der Rest des chirurgischen Eingriffs ist wie gewohnt. In der postoperativen Phase sammelt der Untersucher die in den folgenden Abschnitten kommentierten Daten.

Der Nachweis einer Anastomoseninsuffizienz wird mit analytischen und radiologischen Parametern geprüft:

1. Blutproben werden von Patienten genommen bei:

   • Sofort präoperativ (Blutbild, Procalcitonin und C-reaktives Protein)
   • Tage 1, 3, 5 und 7 postoperativ (Blutbild, Procalcitonin und C-reaktives Protein).
2. Eine Probe der chirurgischen Drainage wird zur Bestimmung von Amylasen an den Tagen: 1, 3, 5 und 7 nach der Operation oder bis zum Entzug der Drainage entnommen.
3. Innerhalb der ersten 5 postoperativen Tage wird ein Abdomen-CT mit oralem Kontrastmittel durchgeführt. Das Datum und das Ergebnis werden erfasst.