Tisseel® как армирование пищеводно-еюнальных анастомозов

Введение Несостоятельность пищеводно-еюнального анастомоза является одним из наиболее серьезных осложнений после тотальной гастрэктомии не только в краткосрочной перспективе, но и является независимым фактором риска для выживания. Частота несостоятельности пищеводно-еюнального анастомоза после резекции желудка при раке составляет 1-12,3%.

Любой метод предотвращения этого осложнения будет иметь жизненно важное значение для улучшения эволюции этих пациентов. Точно так же, когда расхождение установлено, раннее обнаружение может способствовать раннему вмешательству, избегая более серьезных последствий и, следовательно, улучшая краткосрочный и долгосрочный прогноз.

За последние десятилетия был достигнут незначительный прогресс в предотвращении несостоятельности анастомозов при анастомозах желудочно-кишечного тракта высокого риска. Некоторые авторы пробовали использовать новые методы швов, усиления или заплаты в анастомозе. Фибриновые клеи были введены более 30 лет назад, чтобы способствовать гемостазу и адгезии тканей. Многочисленные исследования продемонстрировали их эффективность в уменьшении хирургического кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии, но его роль в качестве герметика в желудочно-кишечных анастомозах вызывает больше споров. Было проведено несколько экспериментальных исследований, показавших возможный защитный эффект этого материала при кишечных анастомозах. С развитием бариатрической хирургии и большим объемом операций было опубликовано несколько исследований, в которых оценивалось влияние фибриновых герметиков на гастроеюнальные анастомозы. По эзофагогастральной хирургии количество опубликованных исследований сократилось и имеется всего 2 исследования, в которых оценивается влияние фибриновых герметиков на эзофагоеюнальный анастомоз. Результаты этих исследований, по-видимому, указывают на то, что применение фибриновых герметиков в этом анастомозе может иметь благоприятный эффект в снижении числа расхождений анастомоза.

Существуют разные определения понятия «расхождение анастомозов». Расхождение пищеводно-тощекишечного анастомоза может быть определено как любое клиническое и/или рентгенологическое свидетельство расхождения анастомоза. Хотя ранняя диагностика является ключом к предотвращению серьезных последствий, в клинической практике диагноз несостоятельности анастомоза часто ставится с опозданием. Непосредственное наблюдение дебита операционного дренажа, лихорадка или стойкая кишечная непроходимость или явные симптомы перитонита являются косвенными признаками, позволяющими заподозрить возможную несостоятельность анастомоза. Возможность иметь параметр, который позволяет нам рано диагностировать проблему со швом, позволила бы нам действовать раньше и, следовательно, улучшить прогноз для этих пациентов в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

В колоректальной хирургии серологические параметры, такие как прокальцитонин или С-реактивный белок, изучались как ранние предикторы несостоятельности анастомоза. По пищеводно-желудочной хирургии публикаций немного, и все они анализируют результаты пищеводно-желудочных анастомозов.

Кроме того, определение амилаз в дренаже также использовалось для выявления послеоперационных свищей. Это простой и недорогой метод, который широко используется в хирургии поджелудочной железы для обнаружения и эволюционного контроля панкреатических свищей. Также было показано, что он полезен в хирургии пищевода и в бариатрической хирургии. Однако при раке желудка он использовался только для диагностики свища поджелудочной железы как осложнения тотальной гастрэктомии с ассоциированной спленэктомией.

Наконец, было показано, что рутинное использование радиологии с пероральным контрастированием в послеоперационном периоде операций на пищеводе и желудке имеет низкую чувствительность для раннего выявления несостоятельности анастомоза. КТ с пероральным контрастированием, по-видимому, обладает большей чувствительностью и положительной прогностической ценностью в хирургии пищевода для этой цели, но необходимость проведения послеоперационного теста для оценки анастомоза без клинических признаков расхождения остается неясной.

По всем этим причинам мы считаем, что многоцентровое рандомизированное исследование будет способствовать улучшению клинических результатов пищеводно-желудочной хирургии и знаний о диагностике осложнений путем изучения эффективности Tisseel® в снижении скорости несостоятельности анастомоза, а также анализа роль дренажных амилаз, сывороточного СРБ (С-реактивного белка), прокальцитонина и уровней лейкоцитов в раннем выявлении и прогнозировании несостоятельности анастомоза, а также роль КТ с пероральным контрастированием в качестве рутинной оценки целостности анастомоза.

Цель Анализ эффективности Tisseel® в снижении частоты несостоятельности анастомоза, диагностированной в послеоперационном периоде, с использованием клинических и/или рентгенологических параметров.

Методы Это проспективное рандомизированное многоцентровое исследование в рамках испанского проекта EURECCA Esophagogastric Cancer Project по изучению эффективности Tisseel® в снижении частоты несостоятельности пищеводно-еюнального анастомоза у пациентов с раком желудка.

Участие в исследовании будет предложено всем центрам, которые в настоящее время являются частью испанской группы рака пищевода и желудка EURECCA. Те больницы, которые выражают желание участвовать, должны подписать Письмо-обязательство. Точно так же исследование должно быть подписано Европейским медицинским агентством и Испанским агентством по лекарственным средствам.

Как только пациент включается в исследование, хирург выполняет тотальную гастрэктомию, как обычно. После наложения пищеводно-еюнального анастомоза пациента рандомизируют (Tisseel® или отсутствие продукта). Хирург распределяет Tisseel® по всему анастомозу в соответствии с листом данных, если применимо. В остальном хирургическая процедура как обычно. В послеоперационном периоде исследователь собирает данные, прокомментированные в следующих разделах.

Доказательства несостоятельности анастомоза будут проверены с помощью аналитических и радиологических параметров:

1. Образцы крови будут взяты у пациентов по адресу: г.

   • Непосредственно перед операцией (анализ крови, прокальцитонин и С-реактивный белок)
   • 1, 3, 5 и 7 дни после операции (анализ крови, прокальцитонин и С-реактивный белок).
2. Образец операционного дренажа будет собран для определения амилаз на 1, 3, 5 и 7 дни после операции или до тех пор, пока дренаж не будет удален.
3. КТ брюшной полости с оральным контрастированием будет выполнена в течение первых 5 дней после операции. Дата и результат будут собраны.