Tisseel® como reforço de anastomoses esofágojejunais

Introdução A deiscência da anastomose esofagojejunal é uma das complicações mais graves após uma gastrectomia total não só a curto prazo como tem demonstrado ser um fator de risco independente para a sobrevivência. A taxa de vazamento da anastomose esofágica-jejunal após gastrectomias por câncer é descrita entre 1-12,3%.

Qualquer método para prevenir essa complicação seria de vital importância para melhorar a evolução desses pacientes. Da mesma forma, quando a deiscência estiver estabelecida, a detecção precoce poderia contribuir para uma intervenção precoce, evitando consequências mais graves e, portanto, melhorando o prognóstico a curto e longo prazo.

Pouco progresso foi feito durante as últimas décadas na prevenção de vazamento anastomótico em anastomose do trato digestivo de alto risco. Alguns autores têm tentado o uso de novos métodos de sutura, reforços ou remendos na anastomose. Os adesivos de fibrina foram introduzidos há mais de 30 anos, com o objetivo de favorecer a hemostasia e a adesão tecidual. Numerosos estudos demonstraram sua eficácia na redução do sangramento cirúrgico em cirurgia cardiovascular, mas seu papel como selante na anastomose gastrointestinal é mais debatido. Existem alguns estudos experimentais que mostram um possível efeito protetor desse material em anastomoses entéricas. Com a evolução da cirurgia bariátrica e com o grande volume de cirurgias realizadas, diversos estudos têm sido publicados avaliando o efeito dos selantes de fibrina nas anastomoses gastrojejunais. Na cirurgia esofagogástrica, o número de estudos publicados é reduzido e existem apenas 2 estudos que avaliam o efeito dos selantes de fibrina na anastomose esofagogástrica. Os resultados desses estudos parecem indicar que a aplicação de selantes de fibrina nesta anastomose poderia ter um efeito favorável na redução do número de deiscências anastomóticas.

Existem diferentes definições para o conceito de "deiscência anastomótica". A deiscência da anastomose esôfago-jejunal pode ser definida como qualquer evidência clínica e/ou radiológica de deiscência da anastomose. Embora o diagnóstico precoce seja fundamental para evitar maiores consequências, na prática clínica, o diagnóstico de deiscência de anastomose costuma ser tardio. A observação direta do débito de drenagem cirúrgica, febre ou íleo persistente ou sintomas claros de peritonite são sinais indiretos que nos fazem suspeitar de uma possível deiscência anastomótica. A possibilidade de ter um parâmetro que nos permita diagnosticar precocemente um problema na sutura nos permitiria agir mais precocemente e, portanto, melhorar o prognóstico desses pacientes a curto e longo prazo.

Na cirurgia colorretal, parâmetros sorológicos como procalcitonina ou proteína C-reativa têm sido estudados como preditores precoces de deiscência anastomótica. Em cirurgia esofagogástrica, as publicações são escassas e todas analisam resultados em anastomoses esofagogástricas.

Além disso, a determinação de amilases na drenagem também tem sido utilizada para a detecção de fístula pós-operatória. É um método simples e de baixo custo, sendo um parâmetro amplamente utilizado em cirurgia pancreática para detecção e controle evolutivo de fístulas pancreáticas. Também demonstrou ser útil em cirurgia esofágica e em cirurgia bariátrica. Entretanto, no câncer gástrico, tem sido utilizada apenas para o diagnóstico de fístula pancreática como complicação em gastrectomias totais com esplenectomia associada.

Por fim, o uso da radiologia com contraste oral rotineiramente no pós-operatório de cirurgia esofagogástrica tem se mostrado de baixa sensibilidade para detecção precoce de deiscência de anastomose. A TC com contraste oral parece ter maior sensibilidade e valor preditivo positivo em cirurgia esofágica para esse fim, mas a necessidade de realizar um teste pós-operatório para avaliar a anastomose sem evidência clínica de deiscência não está clara.

Por tudo isso, acreditamos que um estudo randomizado multicêntrico contribuirá para melhorar os resultados clínicos da cirurgia esofagogástrica e o conhecimento do diagnóstico de complicações, estudando a eficácia do Tisseel® na redução da taxa de vazamento anastomótico, mas também analisando a papel das amilases do dreno, PCR sérica (proteína C-reativa), procalcitonina e níveis de glóbulos brancos na detecção precoce e previsão de vazamento anastomótico, e o papel da TC com contraste oral como avaliação de rotina da integridade anastomótica.

Objetivo Analisar a eficácia do Tisseel® na redução da taxa de deiscência de anastomose diagnosticada no pós-operatório por meio de parâmetros clínicos e/ou radiológicos.

Métodos Este é um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico, dentro do projeto espanhol EURECCA de câncer esofagogástrico, para investigar a eficácia de Tisseel® na redução da taxa de vazamento da anastomose esofagogástrica em pacientes com câncer gástrico.

O estudo de participação será oferecido a todos os centros que atualmente fazem parte do Grupo Espanhol de Câncer Esofagogástrico EURECCA. Os hospitais que manifestarem o desejo de participar deverão assinar o Termo de Compromisso. Da mesma forma, o estudo deve ser assinado pela Agência Europeia de Medicamentos e Agência Espanhola de Medicamentos.

Uma vez que o paciente é incluído no estudo, o cirurgião realiza uma gastrectomia total como procedimento usual. Uma vez feita a anastomose esofágica-jejunal, o paciente é randomizado (Tisseel® vs nenhum produto). O cirurgião aplica Tisseel® em toda a anastomose seguindo a folha de dados, se aplicável. O resto do procedimento cirúrgico é como de costume. No período pós-operatório, o investigador coleta os dados comentados nas seções seguintes.

A evidência de um vazamento anastomótico será testada com parâmetros analíticos e radiológicos:

1. Amostras de sangue serão coletadas de pacientes em:

   • Pré-operatório imediato (hemograma, procalcitonina e proteína C reativa)
   • 1º, 3º, 5º e 7º dias de pós-operatório (hemograma, procalcitonina e proteína C-reativa).
2. Uma amostra da drenagem cirúrgica será coletada para determinação das amilases nos dias: 1,3,5 e 7 de pós-operatório ou até a retirada da drenagem.
3. Uma TC abdominal com contraste oral será realizada nos primeiros 5 dias de pós-operatório. A data e o resultado serão coletados.