Rakovina prostaty s relapsem oligometastatické: Kombinace stereotaktické ablativní radioterapie a durvalumabu (MEDI4736) (POSTCARD)

Kritéria pro zařazení:

1. Písemný informovaný souhlas získaný od pacienta před provedením jakýchkoli postupů souvisejících s protokolem, včetně screeningových vyhodnocení
2. Věk > nebo = 18 let v době vstupu do studia
3. Histologicky ověřená diagnóza rakoviny prostaty (PCa)
4. Pacienti s PCa s biochemickou recidivou „Rising PSA“ po léčbě s kurativním záměrem (radikální prostatektomie, primární radioterapie nebo kombinace obou), jak je definováno v pokynech EAU.
5. Maximálně 5 metastáz v kostech nebo lymfatických uzlinách, pozorovaných pouze na FCH-PET CT nebo Ga-PSMA PET CT, které nebyly pozorovány při konvenčních zobrazovacích vyšetřeních (skenování kostí nebo hrudníku, břicha a pánve CT).
6. Stav výkonnosti WHO 0-1

7. Kontrolovaný primární nádor. V případě, že PSA > 0,2 ng/ml v pooperačním stavu jsou způsobilí pacienti, pokud multiparametický MRI nebo PET sken lůžka prostaty vyloučí lokální relaps.

   Pacienti po primární radioterapii by měli podstoupit MRI prostaty podle doporučení Evropské společnosti pro urogenitální radiologii (ESUR), aby se vyloučil lokální relaps. V případě suspektní léze by biopsie měla potvrdit lokální recidivu a pacienti by měli být odesláni k lokální záchranné prostatektomii, pokud jsou vyloučeny vzdálené metastázy. Pokud MRI vyloučí lokální relaps, pacienti jsou způsobilí.

8. Pokud byla ADT pacientovi dříve podána, mezi předpokládanou dobou trvání poslední injekce a zařazením pacienta do studie musí uplynout minimálně 12 měsíců. U této kategorie pacientů musí být sérový testosteron před zařazením vyšší než 8,5 nmol/l.

9. Přiměřená normální funkce orgánů a kostní dřeně, jak je definováno níže:

   • Hemoglobin ≥9,0 g/dl
   • Absolutní počet neutrofilů (ANC) ≥ 1,5 x 103 /l (≥ 1500 na mm3)
   • Počet krevních destiček ≥ 75 x 109/l (≥ 75 000 na mm3)
   • Sérový bilirubin ≤ 1,5 x ústavní horní hranice normálu (ULN). Toto se nevztahuje na pacienty s potvrzeným Gilbertovým syndromem (perzistentní nebo rekurentní hyperbilirubinémie, která je převážně nekonjugovaná bez hemolýzy, hemolýzy nebo jaterní patologie), kteří budou povoleni pouze po konzultaci se svým lékařem.
   • AST (SGOT)/ALT (SGPT) ≤ 2,5 x institucionální horní hranice normálu, pokud nejsou přítomny jaterní metastázy, v takovém případě musí být ≤ 5 x ULN
   • Naměřená clearance kreatininu (CL) ≥ 40 ml/min nebo vypočtená clearance kreatininu ≥ 40 ml/min podle Cockcroft-Gaultova vzorce (Cockcroft a Gault 1976) nebo 24hodinovým sběrem moči pro stanovení clearance kreatininu: Kreatinin CL (ml/ min) = hmotnost (kg) x (140 – věk) 72 x sérový kreatinin (mg/dl)
10. Tělesná hmotnost > 30 kg
11. Předpokládaná délka života > 24 měsíců.
12. Pacient je ochoten a schopen dodržovat protokol po dobu trvání studie včetně podstoupení léčby a plánovaných návštěv a vyšetření včetně sledování.
13. Sociální pojištění

Kritéria vyloučení:

1. Hladina testosteronu v séru < 8,5 nmol/ml
2. Vertebrální metastázy s minimální vzdáleností menší než 5 mm mezi GTV (hrubý objem nádoru) a míchou
3. Viscerální metastázy
4. Kostní metastázy pozorované na kostním skenu
5. Lymfatické uzliny větší než 20 mm
6. Doba zdvojnásobení PSA méně než 6 měsíců
7. Komprese míchy

8. Jakákoli nevyřešená toxicita NCI CTCAE (v4.03) Stupeň ≥2 z předchozí protinádorové léčby s výjimkou alopecie, vitiliga a laboratorních hodnot definovaných v kritériích pro zařazení

   • Pacienti s neuropatií stupně ≥2 budou hodnoceni případ od případu po konzultaci se studijním lékařem.
   • Pacienti s ireverzibilní toxicitou, u kterých se neočekává, že by se při léčbě durvalumabem exacerbovali, mohou být zařazeni pouze po konzultaci s lékařem studie.
9. Zvýšení PSA při aktivní léčbě (LHRH-agonista, LHRH-antagonista, antiandrogen, maximální androgenní blokáda, estrogen)
10. Plíce, mozek, játra nebo jiné viscerální metastázy
11. Recidivující primární nádor
12. Metastázy do perihilárních lymfatických uzlin
13. Předchozí ozáření oligometastatického místa dávkou > 20 Gy před méně než 5 lety.
14. Předchozí léčba cytotoxickým činidlem pro PCa
15. Léčba během posledního měsíce přípravky, o kterých je známo, že ovlivňují hladiny PSA (např. flukonazol, finasterid, kortikosteroidy...)
16. Částečná imunoterapie v jiné klinické studii s hodnoceným přípravkem během posledních 4 týdnů
17. Souběžné zařazení do jiné klinické studie, pokud se nejedná o observační (neintervenční) klinickou studii nebo během období sledování intervenční studie
18. Jakákoli předchozí imunitní terapie (CTLA-4, PD1 (Programovaná buněčná smrt)1 nebo inhibitor PD-L1, včetně durvalumabu)

19. Současné nebo předchozí užívání imunosupresivní medikace během 14 dnů před první dávkou durvalumabu, s výjimkou intranazálních a inhalačních kortikosteroidů nebo systémových kortikosteroidů ve fyziologických dávkách, které nemají překročit 10 mg/den prednisonu nebo ekvivalentního kortikosteroidu. Následující výjimky z tohoto kritéria:

    • Intranazální, inhalační, topické steroidy nebo lokální injekce steroidů (např. intraartikulární injekce)
    • Systémové kortikosteroidy ve fyziologických dávkách nepřesahujících 10 mg/den prednisonu nebo jeho ekvivalentu
    • Steroidy jako premedikace hypersenzitivních reakcí (např. premedikace CT vyšetření)
20. Léčba radioterapií na více než 30 % kostní dřeně nebo širokým polem záření do 4 týdnů po první dávce studovaného léku
21. Velký chirurgický zákrok (jak je definován zkoušejícím) během 28 dnů před první dávkou Durvalumabu.
22. Alogenní transplantace orgánů v anamnéze.

23. Aktivní nebo dříve zdokumentované autoimunitní nebo zánětlivé poruchy (včetně zánětlivého onemocnění střev [např. kolitida nebo Crohnova choroba], divertikulitida [s výjimkou divertikulózy], systémový lupus erythematodes, syndrom sarkoidózy nebo Wegenerův syndrom [granulomatóza s polyangiitidou, Gravesova choroba, revmatoidní artritida, hypofyzitida, uveitida atd.]). Následující výjimky z tohoto kritéria:

    • Pacienti s vitiligem nebo alopecií
    • Pacienti s hypotyreózou (např. po Hashimotově syndromu) stabilní na hormonální substituci
    • Jakékoli chronické kožní onemocnění, které nevyžaduje systémovou léčbu
    • Pacienti bez aktivního onemocnění v posledních 5 letech mohou být zařazeni, ale pouze po konzultaci s lékařem studie
    • Pacienti s celiakií kontrolovaní pouze dietou
24. Nekontrolované interkurentní onemocnění, včetně, ale bez omezení na ně, probíhající nebo aktivní infekce, symptomatické městnavé srdeční selhání, nekontrolovaná hypertenze, nestabilní angina pectoris, srdeční arytmie, intersticiální plicní onemocnění, závažné chronické gastrointestinální stavy spojené s průjmem nebo psychiatrické onemocnění/sociální situace, které by mohly omezit soulad s požadavky studie

25. Anamnéza jiné primární malignity kromě

    • Malignita léčená s kurativním záměrem a bez známého aktivního onemocnění ≥ 5 let před první dávkou imunoterapie a s nízkým potenciálním rizikem recidivy
    • Adekvátně léčená nemelanomová rakovina kůže nebo lentigo maligna bez známek onemocnění
    • Adekvátně léčený karcinom in situ bez známek onemocnění
26. Leptomeningeální karcinomatóza v anamnéze
27. Anamnéza aktivní primární imunodeficience
28. Aktivní infekce včetně tuberkulózy, hepatitidy B (známý pozitivní výsledek povrchového antigenu HBV (virus hepatitidy B) (HBsAg), hepatitidy C nebo viru lidské imunodeficience (pozitivní protilátky HIV 1/2). Pacienti s prodělanou nebo vyřešenou infekcí HBV (virem hepatitidy B) (definovanou jako přítomnost jádrové protilátky proti hepatitidě B [anti-HBc (jádrový antigen hepatitidy B)] a nepřítomnost HBsAg jsou způsobilí. Pacienti pozitivní na protilátky proti hepatitidě C (HCV) jsou způsobilí pouze v případě, že je polymerázová řetězová reakce negativní na HCV RNA.
29. Příjem živé atenuované vakcíny do 30 dnů před první dávkou imunoterapie. Poznámka: Pacienti, pokud jsou zařazeni, by neměli dostávat živou vakcínu během imunoterapie a až 30 dnů po poslední dávce imunoterapie.
30. Známá alergie nebo přecitlivělost na kterékoli ze studovaných léčiv nebo na kteroukoli pomocnou látku studovaného léčiva.
31. Předchozí randomizace nebo léčba v předchozí klinické studii s durvalumabem bez ohledu na zařazení do léčebného ramene.
32. Mužští pacienti s reprodukčním potenciálem, kteří nejsou ochotni používat účinnou antikoncepci od screeningu do 90 dnů po poslední dávce monoterapie durvalumabem, podle toho, která doba je delší.