Model péče pro starší osoby se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou a jejich rodinné pečovatele

V této navrhované klinické studii mají výzkumníci v úmyslu vyvinout a prozkoumat inovativní model intervenční péče zaměřený na rodinu pro zvládání kognitivního poklesu, zlepšení pooperační rekonvalescence pacientů s frakturou kyčle s kognitivní poruchou a zvýšení kompetence rodinných pečovatelů v péči o demence. Tato studie je inovativní ve dvou aspektech: zaprvé se zaměřuje na starší osoby s komorbidními stavy kognitivní poruchy a zlomeniny kyčle a zadruhé ve vývoji modelu péče zaměřené na rodinu pro tuto populaci. Cílem této navrhované studie je proto prozkoumat náklady a účinky modelu péče zaměřené na rodinu, který zahrnuje složku interdisciplinární péče zaměřené na rodinu a složku školení/podpory pro rodinné pečovatele o pacienty se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou. Kontrolní skupině je poskytována pouze obvyklá péče a experimentální skupině obvyklá péče a péče zaměřená na rodinu.

Konkrétní cíle jsou:

1. Vyvinout model péče zaměřený na rodinu pro starší osoby se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou, sestávající z geriatrického hodnocení zaměřeného na rodinu, nepřetržité rehabilitace a podporovaného plánování propuštění a složky školení/podpory rodinných pečovatelů ke zvládání příznaků a behaviorálních problémů spojených s kognitivními problémy. snížit a zlepšit pooperační zotavení pacientů se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou a zvýšit kompetence pečovatele v péči o demence. Protokol je předem testován v kontextu randomizované intervenční studie v závislosti na existujících omezeních klinického (tj. CGMH) a komunitního prostředí.
2. Vyhodnotit účinnost obvyklé péče a modelu péče zaměřené na rodinu u starších osob se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou v randomizované kontrolní studii. Účinky dvou modelů péče budou hodnoceny porovnáním trajektorií vybraných výstupních proměnných: klinické výsledky pacientů, schopnost sebeobsluhy, kognitivní funkce, problémy s chováním, kvalita života související se zdravím (HRQoL) a využívání služeb a rodina. připravenost, kompetence a HRQoL pečovatelů. Budou také porovnány predikce trajektorií zotavení pro obvyklou péči a modely péče zaměřené na rodinu.
3. Pokud bude prokázána efektivita péče v rodinném centru, budou analyzovány náklady spojené s obvyklou péčí a modely péče zaměřené na rodinu. Nákladové položky zahrnují: (1) náklady na čas personálu a návštěvy v domácí péči, (2) náklady na hospitalizaci, (3) náklady na pohotovostní nebo ambulantní návštěvy po propuštění z nemocnice v důsledku pádu nebo opětovné zlomeniny na stejném místě a splatné na diagnostiku/léčbu pooperační kognitivní poruchy, (4) hotové náklady pacientů na vybavení, jako jsou chodítka, berle, výživové doplňky nebo jiné potřeby ke zlepšení jejich zdravotního stavu nebo na podporu chůze, a (5) náklady na dopravu pacientů a primárních pečovatelů na návštěvu nemocnic nebo náklady na čas strávený mimo práci.

Hypotézy

Na základě výsledků předchozích studií o účincích modelu interdisciplinární péče (Shyu et al., 2005, 2008) a programu školení rodinných pečovatelů pro pacienty s demencí (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) , jsou navrženy následující hypotézy. Během prvního roku po propuštění z nemocnice budou starší pacienti se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou, kteří dostávají model péče zaměřené na rodinu:

1. Mají menší kognitivní pokles, lepší klinické výsledky, schopnost sebeobsluhy, HRQoL a méně problémů s chováním než jejich protějšky, kterým se dostává obvyklé péče.
2. Mají více ambulantních návštěv a méně hospitalizací a návštěv na pohotovosti než jejich protějšky, kterým se dostává obvyklé péče.
3. Jejich rodinní pečovatelé budou mít lepší připravenost a kompetence v péči o demence i HRQoL než pečovatelé o starší pacienty se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou, kteří dostávají obvyklou péči.
4. Mít méně opakovaných přijetí a návštěv na pohotovosti při nižších celkových nákladech než obvyklá péče a jejich poskytovatelé péče budou mít nižší ztráty produktivity.

Pozadí a význam Demence a fraktura kyčle jsou spojeny se značným postižením a úmrtností, často koexistují, jsou stále častější u starších dospělých a mají sdílená rizika (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson a Kates, 2010). Kognitivní porucha se vyskytuje u 31–88 % starších osob po operaci zlomeniny kyčle (Holmes & House, 2000a, 2000b). Kognitivní porucha je nejen hlavním rizikovým faktorem pro pád a zlomeninu kyčle, ale také predikuje pooperační komplikace, delirium, rehabilitační potíže, recidivu zlomeniny, umístění v pečovatelském domě (Jalbert, Eaton, Miller, & Lapane, 2010; Lee et al., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos, & Papageorgiou, 2012), špatné funkční zotavení, zvýšené riziko úmrtnosti (Dubljanin-Racpopoć, Matanović, & Bumbasirević, 2010; Holmes & House, 2000b), a další kognitivní poruchy (S). al., 2013a).

Zlomenina kyčle na Tchaj-wanu, stejně jako v mnoha jiných zemích, se stala vážným zdravotním problémem (Liou, Tsai, & Lin, 2002). Zlomeniny kyčle jsou celosvětově významnou příčinou morbidity a mortality, zejména ve vyspělých zemích u lidí starších 50 let (Johnell & Kanis, 2006). Počet osteoporotických zlomenin kyčle v roce 2000 se celosvětově odhadoval na 1,6 milionu (Johnell & Kanis, 2006) a předpokládalo se, že toto číslo vzroste do roku 2050 na 6,26 až 21 milionů (Parker & Johansen, 2006). Odhaduje se, že do roku 2050 se polovina všech zlomenin kyčle vyskytne v Asii (Dhanwal, Dennison, Harvey, & Cooper, 2011). Míry výskytu zlomeniny kyčle upravené podle věku (na 100 000) u dospělých tchajwanských dospělých ve věku 50–100 let v letech 1996 až 2000 byly 225 u mužů a 505 u žen a tato čísla byla 10 až 20krát vyšší než míra výskytu obecná populace (Chie, Yang, Liu a Tsai, 2004). Bylo hlášeno, že nadměrná mortalita trvá 2 až 8 let po operaci zlomeniny kyčle (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan a Hutchison, 2010; Robbins, Biggs a Cauley, 2006). Po zlomenině kyčle se asi polovina starších lidí, kteří byli před zlomeninou kyčle nezávislí, stala částečně nebo zcela závislou na schopnosti sebeobsluhy (Shyu, Chen, Liang, Wu, & Su, 2004; Wildner et al., 2002). Zlomenina kyčle představuje na Tchaj-wanu velký a rostoucí problém zdravotní péče. Zotavení a léčba zlomeniny kyčle může být významně komplikována koexistující demencí.

Několik studií zkoumalo účinky intervenčních programů na pooperační kognitivní poruchu starších osob se zlomeninou kyčle. Jedna studie zjistila, že 37 % z 256 starších pacientů se zlomeninou kyčelního kloubu mělo při přijetí kognitivní poruchu a 51 % z nich dosáhlo normálních výsledků testů během hospitalizace (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén a Svensson, 1997). Zjistili také, že kognitivní porucha byla spojena s více pooperačními komplikacemi. Předchozí studie (Shyu et al., 2013a) zjistila, že u pacientů se zlomeninou kyčle (N = 160), kterým byla poskytnuta interdisciplinární péče, byla 6 měsíců po propuštění o 75 % nižší pravděpodobnost kognitivní poruchy než u pacientů, kteří dostávali rutinní péči (poměr šancí = 0,25 , P < 0,001).

Zůstává však nejasné, zda starší osoby s frakturou kyčle s demencí mají prospěch z podobné rehabilitace a geriatrické konzultace jako osoby bez demence. Některé studie zjistily, že pacienti s demencí, zejména mírnou a středně těžkou demencí, kteří utrpěli zlomeninu kyčle, profitovali z multidisciplinárního geriatrického hodnocení a rehabilitace tím, že se vrátili do komunity (Huusko et al., 2000) a zlepšili funkční zotavení (Rolland et al., 2004 ), snížení pooperačních komplikací, zejména deliria a obnovení předchozí nezávislosti (Moncada et al., 2006; Stenvall et al., 2012). Na druhou stranu vyšetřovatelé zjistili, že starší pacienti s kognitivní poruchou (n = 51) měli prospěch z interdisciplinární péče, která sestávala z geriatrické konzultace, nepřetržité rehabilitace a podporovaného plánování propuštění, tím, že znovu získali svou předchozí schopnost chůze, ale intervence jim nezabránila. následné pády starších a snížení počtu návštěv na pohotovosti, jako tomu bylo u osob bez kognitivní poruchy (n = 109) (Shyu et al., 2102). Jinými slovy, účinky interdisciplinární intervence byly větší u osob bez kognitivní poruchy. Další longitudinální studie na 231 starších osobách s frakturou kyčle zjistila, že kognitivně postižení pacienti si nezachovali rehabilitační zisky v oblasti lokomoce, přesunů, sebeobsluhy a kontroly svěrače 1 rok po propuštění z postakutní rehabilitace (Young, Xiong a Pruzek, 2011 ). Autoři navrhli, že těmto pacientům s kognitivní poruchou by prospělo rutinní monitorování kognitivního stavu, vysoká úroveň kontinuity a program změny orientace.

Závěrem lze říci, že z mála randomizovaných kontrolovaných studií, které zkoumaly účinky intervenčních programů u pacientů se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou, většina analyzovala účinky na dílčí vzorek pacientů s kognitivní poruchou. Intervenční programy zatím nebyly vyvinuty a testovány speciálně pro pacienty s frakturou kyčle s kognitivní poruchou. Většina studií na pacientech se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou navíc zkoumala krátkodobé výsledky rehabilitace a jen málo z nich zkoumalo účinky intervence na snížení kognitivních poruch a na trajektorie zotavení. Aby se zaplnily tyto mezery ve znalostech, tato navrhovaná klinická studie vyvine a otestuje model péče zaměřený na rodinu pro pacienty se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou a jejich rodinné pečovatele, aby se usnadnilo pooperační zotavení, snížily se negativní výsledky pro pacienty a podpořili se jejich rodinné pečovatele. .

Model péče v této studii bude poskytnut pomocí přístupu zaměřeného na rodinu založeného na modelu progresivně snižovaného prahu stresu (PLST) (Hall & Buckwalter, 1987) a konceptu partnerství s rodinnými pečovateli (Harvath et al., 1994). posílit kompetence rodinných pečovatelů při poskytování péče pacientům se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou. Model PLST navrhuje, aby se pacienti s demencí stali úzkostnými nebo rozrušenými vnějšími nebo environmentálními požadavky a vnitřními podněty v důsledku narůstajícího postižení vyplývajícího z progresivní mozkové patologie a souvisejícího kognitivního poklesu. Chování postiženého se stává stále více nefunkčním a často katastrofálním, když podněty pokračují nebo přibývají. Podpora adaptivního chování pacientů s demencí tedy vyžaduje úpravu a snížení požadavků na prostředí a stresu. V této studii bude model PLST přizpůsoben individuálním potřebám pacientů se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou a jejich rodinným pečovatelům, aby se zvýšila připravenost a kompetence pečovatelů v péči o demence.

Zároveň koncept „partnerství s rodinnými pečovateli“ zdůrazňuje, že pečovatelé mají důležité znalosti o pacientovi, o kterého pečují, ao péči, kterou pacient dostává (Harvath et al., 1994). Nejužitečnějším a nejefektivnějším přístupem k řešení problémů a obav pečovatelů je spojit znalosti pečovatelů a sester. Na základě této představy se náš model péče zaměřené na rodinu zaměřuje na spolupráci sestra-pečovatel. Tato spolupráce kombinuje znalosti pečovatele a sestry s cílem usnadnit domácí rehabilitaci, identifikovat pacientovy problémy s chováním a jejich příčiny a naplánovat individuální péči o pacienta, čímž se sníží problémy s chováním a zlepší se pooperační kognitivní funkce a zotavení. Výsledky této studie mohou rozšířit znalosti v geriatrické medicíně o zvládání komorbidit u starších osob, zejména těch s kognitivní poruchou, kteří jsou léčeni pro jiné zdravotní stavy.

Základní návrh Náklady a klinická/intervenční účinnost modelu péče zaměřené na rodinu se hodnotí pomocí randomizovaného experimentálního návrhu. Navrhovaný projekt bude v ČGMH probíhat po dobu 5 let.

Vyšetřovatelé porovnávají běžný model péče a model interdisciplinární péče zaměřený na rodinu, který se skládá z přístupu zaměřeného na rodinu k interdisciplinární péči a složky rodinné péče-školení, aby se zvýšila kompetence rodinných pečovatelů poskytovat pooperační péči a zvládat problémy s chováním. a neuropsychiatrické symptomy dospělých s kognitivní poruchou. V této studii výzkumníci zlepšili původní model interdisciplinární péče, který zahrnoval geriatrické konzultace, nepřetržitou rehabilitaci a plánování propuštění, přidáním přístupu zaměřeného na rodinu tím, že do těchto hlavních složek intervence zapojili rodinné pečovatele. Pro tuto studii výzkumníci navrhují srovnání jedné experimentální skupiny (obvyklá péče plus péče zaměřená na rodinu) s kontrolní skupinou (obvyklá péče).

Po pádu vedoucím ke zlomenině kyčle jsou pacienti většinou odesíláni přímo na pohotovost v nemocnici, i když někteří pacienti mohou navštívit ambulance a přes kliniku vstoupit do nemocnice. Tito pacienti jsou v péči ortopedů a dostávají vnitřní fixaci nebo artroplastiku. Konzultace interní péče jsou příležitostně prováděny v závislosti na stavu pacienta. Během prvních 1-2 dnů po operaci sestry učí pacienty, jak cvičit ještě v posteli, přičemž dbají opatrnosti při změně polohy. Podávají se také léky proti bolesti a antibiotika (po dobu 2-3 dnů). První den po operaci začíná fyzikální terapie obvykle pouze u těch, kteří podstoupili artroplastiku nebo náhradu kyčelního kloubu. Na prvním sezení fyzioterapeuti trénují pacienty, aby používali chodítko a vstávali/vstávali z postele. Přibližně 3-4 dny po operaci jsou pacienti obvykle propuštěni z nemocnice bez domácího vyšetření. Po propuštění z nemocnice nejsou poskytovány žádné domácí programy pro rehabilitaci nebo ošetřovatelskou péči. Pacienti se obvykle vracejí na kliniku přibližně 1-2 týdny, 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok po propuštění z nemocnice. Dodržování tohoto plánu sledování je však špatné. Telefonické sledování se používá jen zřídka. Současná rutinní praxe pro starší osoby se zlomeninou kyčle na Tchaj-wanu postrádá dobře organizované protokoly interdisciplinární péče, nemá kontinuitu péče a neposkytuje specifickou péči o pacienty se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou.

Interdisciplinární péče zaměřená na rodinu Složka interdisciplinární péče zaměřená na rodinu. Model interdisciplinární péče byl vyvinut a zkoumán v předchozích studiích, ale s nekonzistentními zjištěními (Shyu et al., 2008, 2010, 2013b). Předchozí analýzy ukázaly, že se rozdíl mezi obvyklou péčí a původním modelem interdisciplinární péče zmenšil díky zlepšení obvyklé péče (Shyu et al., 2013b). Zároveň efekty původního modelu interdisciplinární péče byly horší pro pacienty s kognitivní poruchou než bez kognitivní poruchy (Shyu et al., 2012) a model nebyl speciálně navržen z pohledu zaměřeného na rodinu. Tato studie proto upravila původní mezioborovou péči o zapojení rodinných pečovatelů.

(A) Geriatrické hodnocení zaměřené na rodinu. Úkolem geriatrického konzultačního týmu je (1) poskytovat komplexní geriatrické posouzení a lékařský dohled k odhalení jakýchkoli potenciálních zdravotních a funkčních problémů a (2) zkrátit prodlevy před operací. Kromě obvyklé péče jsou pacienti během prvního dne přijetí kontaktováni geriatrickou sestrou, která dokončí vstupní posouzení a projedná je s geriatrem. Rodinný pečovatel bude přizván k účasti na hodnocení a poskytnutí informací. Toto hodnocení shromažďuje informace o lékařské a pádové anamnéze, vitálních funkcích, fyzikálním vyšetření, fyzických a kognitivních funkcích, stavu výživy, předoperačních rizicích, současných lécích a komorbiditách. Na základě tohoto posouzení/konzultací budou primárnímu chirurgovi předloženy návrhy týkající se doby operace, využití infekce a profylaxe tromboembolie, pooperační nutriční péče, léčby močových cest a léčby/prevence deliria. Primář, geriatrická sestra a geriatr společně vypracují plán pooperační péče.

Kromě obvyklé pooperační péče bude pacienty první den po operaci navštěvovat geriatrická sestra, aby posoudila známky deliria, bolesti a pooperačních komplikací. Pokud pacient vykazuje jakékoli známky deliria, kognitivní poruchy nebo jakékoli psychiatrické příznaky, bude konzultován geriatrický psychiatr. Pokud má pacient známky jiných pooperačních komplikací, bude konzultován geriatr. Na základě této geriatrické konzultace jsou primárnímu chirurgovi předloženy návrhy na použití profylaxe infekce a tromboembolie, pooperační nutriční management, léčbu močových cest, léčbu bolesti a léčbu deliria. Zdravotnický tým posoudí plán pooperační péče a provede potřebné změny.

V této studii bude geriatrické hodnocení zahrnovat rodinné pečovatele. Zároveň budou rodinní příslušníci informováni o plánu péče a podepíší formulář dohody.

(B) Kontinuální rehabilitace zaměřená na rodinu. Rehabilitační program bude zahrnovat (1) poskytování časné pooperační rehabilitace pro usnadnění mobility a (2) plánování propuštění z nemocnice s rehabilitací v obvyklém prostředí pacienta. Pooperační rehabilitace začíná první den po operaci a pokračuje do domácího prostředí po propuštění z nemocnice. Během hospitalizace geriatrická sestra navštěvuje pacienta 1x denně počínaje 1. dnem po operaci. V případě domácí rehabilitace bude geriatrická sestra navštěvovat pacienty, aby jim poskytla domácí rehabilitační trénink během prvního měsíce jednou týdně a druhý a třetí měsíc po propuštění jednou za 2 týdny. Léčebné i domácí rehabilitační programy obsahují intervenci zaměřenou na zlomeninu kyčle a obecnou intervenci při zhoršené fyzické kondici.

Rehabilitace zaměřená na zlomeninu kyčle se zaměří na úlevu od bolesti, rozsah pohybu, svalovou sílu a vytrvalost, proprioceptivní zlepšení a problémy s rovnováhou. Obecná intervence k rehabilitaci zhoršené fyzické zdatnosti bude klást důraz na cvičení ke zvýšení fyzické zdatnosti. Fyzická zdatnost je definována jako „schopnost uspokojivě vykonávat svalovou práci“ (Shephard, 1978) a je hodnocena pomocí pěti běžných parametrů: aerobní kapacita, anaerobní kapacita, svalová síla a vytrvalost, flexibilita a složení těla (Skinner, Baldini a Gardner , 1990). Proto, stejně jako v naší předchozí zkoušce, bude domácí tréninkový program svalové síly postupovat podle pacientova zotavovacího stavu v šesti fázích: cvičení napumpování kotníku, extenze kolena, jemný skákavý skok s poloflexi v koleni a oběma chodidly na podlaze, jemně odrazový skok se semiflexním kolenem a jednou nohou na podlaze (Shyu et al., 2008, 2012) a aktivity s míčkem (Shyu et al., 2013b). Poslední cvičení využívá dolní končetiny k posílení propriocepce. Rychlá chůze bude použita v pozdějších fázích ke zvýšení aerobní kapacity (Shyu et al., 2013b).

V rámci kontinuálního rehabilitačního programu v této studii se rodinní pečovatelé naučí rehabilitačním protokolům, protože jsou odpovědní za poskytování nebo řízení péče o pacienta. Pečovatelé budou sledováni při každé návštěvě, průběh rehabilitace bude sledován a rodinní pečovatelé budou požádáni, aby si vedli deník, který pomůže sledovat dodržování rehabilitace pacientů.

Složka školení rodinných pečovatelů. Školení rodinných pečovatelů bude dvousekční domácí školicí program vyvinutý v našich předchozích studiích (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) a poskytovaný vyškolenými registrovanými výzkumnými sestrami. Toto školení bude realizováno během 3. a 4. návštěvy doma (2, resp. 3 týdny po propuštění), kdy je přechod z propuštění více ustálený (Shyu, 2000). Během prvního tréninku pečovatele (3. návštěva doma) bude výzkumná sestra pracovat s rodinným pečovatelem na strukturovaném průvodci, aby zhodnotila stav pacienta se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou, včetně návyků, denních rutin, preferencí, problémů s chováním a environmentální bezpečnost a podněty. Posouzeny budou také silné, slabé stránky a zdroje rodiny. Výzkumná sestra bude spolupracovat s rodinným pečovatelem na identifikaci problémů s chováním a symptomů, na které se má zaměřit. Budou také používat model PLST ke zkoumání environmentálních podnětů (předchůdců) a důsledků cílených problémů s chováním. Poté budou spolupracovat na předběžném plánu k minimalizaci těchto podnětů a snížení cílených problémů s chováním úpravou denního rozvrhu a prostředí.

Během druhého tréninku pečovatele (4. domácí návštěva) výzkumná sestra potvrdí problémy s chováním a dokončí plán řešení konkrétních problémů s chováním. Konkrétní návrhy budou znovu zdůrazněny a upraveny podle potřeby, aby se snížily environmentální podněty problémového chování. Výzkumná sestra také zanechá kontaktní informace na rodinné pečovatele, pokud se mezi návštěvami vyskytnou nějaké problémy týkající se poskytování intervencí.

Výzkumné sestry budou jednou týdně po dobu 2 týdnů telefonovat rodinným pečovatelům, aby zjistily, zda jsou problémy s chováním a symptomy řešeny, zda jsou dodržovány předchozí návrhy a zda existují nějaké potíže. Na základě těchto diskusí a hodnocení poskytnou výzkumné sestry další návrhy. Mezitím budou rodinní pečovatelé v kontrolní skupině dostávat následné telefonáty pro sociální kontakt ve stejnou dobu jako pečovatelé v experimentální skupině.

Velikost vzorku byla odhadnuta na základě našeho zájmu o dlouhodobé změny ve výsledných proměnných. Pro odhad vzorku použili výzkumníci software „Optimal Design“ verze 3.01, bezplatný software s grafickým uživatelským rozhraním pro výpočet velikosti vzorku pro víceúrovňový a dlouhodobý výzkum (Spybrook, et al., 2011). Vzhledem k tomu, že navrhovaná intervence nebyla nikdy předtím provedena, mohou vyšetřovatelé pouze odhadnout velikost vzorku na základě předchozích klinických studií modelu interdisciplinární péče použitého s podvzorkem pacientů s frakturou kyčle s kognitivní poruchou (Shyu et al., 2005, 2008). a školicí program pro rodinné pečovatele o pacienty s demencí (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). K odhadu proměnných výsledku pacienta byly vybrány výsledné ukazatele celkového výkonu ADL a IADL, kognitivní funkce a souhrnné skóre fyzické složky (SF-36), protože jsou to atributy nejvíce ovlivněné zlomeninou kyčle a s největší pravděpodobností se změní při intervenci (Shyu a kol., 2005, 2008). K odhadu výsledků rodinných pečovatelů byly vybrány výsledné indikátory připravenosti, kompetence a sebeúčinnosti zvládání problémů s chováním, protože to byly přímé výsledky ovlivněné naším předchozím individualizovaným domácím programem školení pro rodinné pečovatele (Huang et al., 2013 ). Abychom odhadli velikost vzorku pro zkoumání účinků modelu péče zaměřené na rodinu v této studii, byla hodnota alfa nastavena na 0,05 a velikost vzorku na skupinu požadovaná pro každý indikátor k dosažení mocniny 0,80. Většina odhadovaných celkových velikostí vzorků pro navrhovanou studii se pohybovala od 30 do 116. Proto by studie vyžadovala přibližně 58 subjektů pro každou skupinu. Vzhledem k tomu, že v našich předchozích studiích bylo ztraceno méně než 20 % až 30 % případů (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013), 76 pacientů v každé skupině by pro navrhovanou studii postačovalo. Na základě našich nedávných studií se očekává, že každý měsíc přijme 5 až 6 pacientů se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou a ve věku alespoň 60 let. Sběr dat bude proto prováděn po dobu 26 až 31 měsíců a bude sledovat pacienty po dobu 1 roku po propuštění z nemocnice.

Postup Subjekty budou rekrutovány výzkumnými asistenty, kteří budou denně prověřovat seznamy pacientů z pohotovosti a hospitalizace, aby se předešlo ztrátě potenciálních případů. U pacientů, kteří splňují kritéria studie, budou informováni jejich primární lékaři a tito pacienti budou pozváni k účasti na této studii. Starší pacienti a jejich rodinní pečovatelé, kteří souhlasí s účastí, budou poté náhodně rozděleni do intervenční skupiny nebo kontrolní skupiny neutrální stranou. Pacienti a jejich rodinní pečovatelé v experimentální skupině dostanou péči zaměřenou na rodinu a pacienti v kontrolní skupině obdrží obvyklou péči. Pacienti a rodiny si nebudou vědomi svého skupinového přiřazení a budou zaslepeni vůči modelu péče, který dostávají. Výzkumníci, kteří shromažďují data, budou nezávislí na těch, kteří budou provádět zásahy.

Pacienti a pečovatelé v obou skupinách budou hodnoceni pětkrát longitudinálně. První posouzení bude na odděleních po operaci a před propuštěním. Druhé, třetí, čtvrté a páté hodnocení bude provedeno 1, 3, 6 a 12 měsíců po propuštění (Shyu et al., 2008, 2013b). Rodinní pečovatelé si budou vést týdenní deníky, aby zaznamenali informace o rehabilitaci a nákladech, které budou shromažďovány spolu s údaji z rozhovorů. Záznam do deníku bude podporován poskytováním odměn, jako jsou drobné dárky a neustálá zpětná vazba o pokroku pacienta. Následné telefonáty budou uskutečněny pro subjekty, které odmítnou další návštěvu domova, ale souhlasí s poskytnutím informací telefonicky. Ti, kteří souhlasí s tím, že přijmou telefonické následné kontroly, budou telefonováni za účelem shromažďování údajů o schopnosti pacientů sebeobsluhy, využití služeb, úmrtnosti a připravenosti a způsobilosti rodinného pečovatele.

Školicí program pro intervenující osoby a sběratele dat Intervenující a sběrači dat budou vyškoleni na základě našich rozsáhlých zkušeností z předchozích klinických studií. Jedna registrovaná sestra bude vyškolena k poskytování péče zaměřené na rodinu, včetně rehabilitace zaměřené na rodinu a plánování propuštění ze strany specialistky na geriatrickou sestru Ching-Tzu Yang, od které se očekává, že letos dokončí doktorandský program a stane se postdoktorandkou. této studie. Tyto sestry budou také vyškoleny naším spoluautorem, Dr. Huei-Ling Huangem, který dříve školil pečovatele o pacienty s demencí (Hung et al., 2013, Kuo et al., 2013), aby rozvíjeli spolupráci s rodinnými pečovateli. identifikovat environmentální podněty a zvládat problémy/příznaky chování pacientů s kognitivní poruchou. Protokoly modelu péče budou popsány v manuálu vypracovaném výzkumníkem. Zasahující sestry se zúčastní minimálně pěti školení: alespoň jednoho úvodního s vysvětlením účelu studie, designu, teoretického základu a postupů intervenčního programu (2 hodiny), dvou sezení simulované praxe k seznámení se s manuálem (vždy 2 hodiny) a dvě domácí návštěvy pod dohledem specialisty geriatrické sestry. Poté, co intervenující sestry dosáhnou 100% konzistence s geriatrickou sestrou specialistkou v poskytování péče, mohou postupovat samostatně. Aby byla zajištěna kvalita intervenčního programu, budou se intervenující sestry pravidelně účastnit týmových setkání s chirurgem, geriatrem, geriatrickou sestrou, fyzikálním terapeutem, rehabilitačním lékařem a psychiatrem k projednání souvisejících problémů a budou pod neustálým dohledem specialisty geriatrické sestry.

Další dvě registrované sestry budou sbírat data. Tito sběratelé dat budou mít alespoň 3 roky zkušeností s výzkumem a absolvují dvě školení. V prvním tréninku (2 hodiny) PI nebo Co-PI vysvětlí účel studie, design, nástroje a specialista geriatrické sestry předvede simulační rozhovor s rodinným pečovatelem a pacienty. Ve druhém školení (2 hodiny) si sběrači dat procvičí sběr dat od pacientů a rodinných pečovatelů pod dohledem geriatrického specialisty. Sběrači dat se budou účastnit měsíčních setkání výzkumných týmů. Problémy týkající se sběru dat budou pravidelně a průběžně projednávány a řešeny.

Analýza dat Analýzy budou prováděny na principu „intention-to-treat“. Rozdíly ve výchozích charakteristikách, včetně schopnosti sebeobsluhy před zlomeninou, mezi intervenční skupinou a kontrolní skupinou budou posouzeny pomocí jednocestné ANOVA nebo chí-kvadrát testů s hladinou významnosti nastavenou na 0,05.

Pro hypotézu 1 budou mít pacienti se zlomeninou kyčle s kognitivní poruchou, kteří dostávají model péče zaměřené na rodinu, lepší klinické výsledky, schopnost sebeobsluhy, kognitivní funkce, HRQoL a méně problémů s chováním než ti, kteří dostávají obvyklou péči. Pro hypotézu 2 budou mít účastníci intervence více ambulantních návštěv a méně hospitalizací a návštěv na pohotovosti než ti, kteří dostávají obvyklou péči. Hypotéza 3, rodinní pečovatelé účastníků intervence budou mít lepší připravenost, kompetence a HRQoL než ti, kteří dostávají běžnou péči.

Změny ve výsledných proměnných (kognitivní funkce pacientů [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], klinické výsledky, schopnost sebeobsluhy, HRQoL [SF-36] a problémy s chováním [CMAI] a připravenost, kompetence rodinných pečovatelů a HRQoL) budou analyzovány pomocí hierarchických lineárních modelů (Raudenbush & Bryk, 2002). Série víceúrovňových lineárních modelů bude odhadnuta s použitím obvyklé péče (kontrolní skupina) jako referenční kategorie.

Pro binární výsledné proměnné (riziko demence, delirium, následné pády, návštěva pohotovosti, opětovné přijetí do nemocnice, úmrtnost a úplná nezávislost v ADL [CBI = 100] a v CBI schopnosti chůze [položka schopnosti chůze = 15]) je řada víceúrovňových multinomické logitové modely budou odhadnuty s použitím obvyklé péče jako referenční kategorie. Umožní nám to odhadnout pravděpodobnost, že pacienti, kteří dostávají rodinnou péči, budou vystaveni riziku demence nebo deliria, že budou využívat zdravotnických služeb, že budou zcela nezávislí v ADL a budou schopni chodit ve srovnání s pravděpodobnostmi pro běžnou pečovatelskou skupinu. čas. Když vyšetřovatelé vyhodnotí nelineární funkci změn s časem, bude čas centrování 3 a 6 měsíců po propuštění, aby se minimalizovala možnost multikolinearity, protože k nejrychlejšímu zlepšení zotavení dochází během prvních 6 měsíců (Shyu et al., 2013b; Shyu, Chen, Liang, Wu a kol., 2004). Nakonec bude u každé fiktivní výsledné proměnné zohledněno opotřebování, přičemž jedna identifikuje subjekty, které zemřou během 1letého období sledování, a druhá identifikuje ty, kteří odešli z jiných důvodů.

Hypotéza 4, osoby, kterým je poskytnuta péče zaměřená na rodinu, budou mít méně opakovaných přijetí a návštěv na pohotovosti při nižších celkových nákladech než obvyklá péče a jejich poskytovatelé péče budou mít nižší ztráty produktivity.

Pro analýzu nákladů bude vypočítán „přírůstkový poměr nákladů a efektivity“, aby se prokázaly dodatečné náklady pro každého staršího pacienta se zlomeninou kyčle s lepšími výsledky kognitivních funkcí a pro klinické výsledky související se zlomeninou kyčle během 12 měsíců po propuštění z nemocnice. . Tento poměr bude poté použit k určení, zda model péče zaměřené na rodinu představuje nákladově efektivnější model péče o starší pacienty se zlomeninou kyčle. Kromě toho bude k testování robustnosti výsledků studie použita vícecestná analýza citlivosti.

Studie bude dokončena a všechny hypotézy budou testovány. Výsledky navíc poskytnou referenci pro plánování budoucích modelů péče o starší osoby se zlomeninou kyčle s jinými komorbiditami.