Um Modelo de Cuidado para Idosos com Fratura de Quadril com Comprometimento Cognitivo e seus Cuidadores Familiares

Neste ensaio clínico proposto, os investigadores pretendem desenvolver e examinar um modelo inovador de intervenção centrada na família para gerenciar o declínio cognitivo, melhorando a recuperação pós-operatória de pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo e aprimorando a competência do cuidador familiar no tratamento da demência. Este estudo é inovador em dois aspectos: primeiro, seu foco em idosos com comorbidades como comprometimento cognitivo e fratura de quadril e, segundo, o desenvolvimento de um modelo de cuidado centrado na família para essa população. Portanto, o objetivo deste estudo proposto é examinar o custo e os efeitos de um modelo de cuidado centrado na família que inclui um componente de cuidado interdisciplinar centrado na família e um componente de treinamento/apoio para cuidadores familiares de pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo. O grupo de controle recebe apenas cuidados habituais e o grupo experimental recebe cuidados habituais e cuidados centrados na família.

Os objetivos específicos são:

1. Desenvolver um modelo de cuidado centrado na família para idosos com fratura de quadril com comprometimento cognitivo, consistindo em avaliação geriátrica centrada na família, reabilitação contínua e planejamento de alta com suporte, e um componente de treinamento/apoio do cuidador familiar para gerenciar sintomas e problemas comportamentais associados a problemas cognitivos diminuir e melhorar a recuperação pós-operatória de pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo e aumentar a competência do cuidador no tratamento da demência. O protocolo é pré-testado no contexto de um estudo de intervenção randomizado, sujeito às restrições existentes dos ambientes clínico (ou seja, CGMH) e da comunidade.
2. Avaliar a eficácia do cuidado usual e do modelo de cuidado centrado na família para idosos com fratura de quadril e comprometimento cognitivo em um estudo de controle randomizado. Os efeitos dos dois modelos de atendimento serão avaliados comparando as trajetórias das variáveis ​​de resultado selecionadas: resultados clínicos dos pacientes, capacidade de autocuidado, função cognitiva, problemas comportamentais, qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e utilização de serviços e família preparação, competência e QVRS dos cuidadores. Também serão comparados preditores de trajetórias de recuperação para os modelos de cuidado usual e centrado na família.
3. Caso se verifique a eficácia do cuidado centrado na família, serão analisados ​​os custos associados aos modelos de cuidados habituais e centrados na família. Os itens de custo incluem: (1) custos de tempo de pessoal e visitas domiciliares, (2) custos de hospitalização, (3) custos de emergência ou consultas ambulatoriais após a alta hospitalar devido a queda ou fratura no mesmo local e devido ao diagnóstico/tratamento para comprometimento cognitivo pós-operatório, (4) custos diretos dos pacientes para equipamentos como andadores, muletas, suplementos nutricionais ou outras necessidades para melhorar suas condições de saúde ou para apoiar a caminhada, e (5) despesas de transporte para pacientes e cuidadores principais para visitar hospitais ou custos de tempo longe do trabalho.

hipóteses

Com base nos resultados de estudos anteriores sobre os efeitos do modelo de cuidado interdisciplinar (Shyu et al., 2005, 2008) e do programa de treinamento de cuidadores familiares para pacientes com demência (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) , as seguintes hipóteses são propostas. Durante o primeiro ano após a alta hospitalar, pacientes idosos com fratura de quadril e comprometimento cognitivo que recebem o modelo de cuidado centrado na família irão:

1. Têm menos declínio cognitivo, melhores resultados clínicos, capacidade de autocuidado, QVRS e menos problemas comportamentais do que seus colegas que recebem cuidados habituais.
2. Ter mais consultas ambulatoriais e menos reinternações hospitalares e atendimentos de emergência do que seus colegas que recebem cuidados habituais.
3. Seus cuidadores familiares terão melhor preparação e competência no tratamento de demência, bem como HRQoL do que cuidadores de pacientes idosos com fratura de quadril com comprometimento cognitivo que recebem cuidados habituais.
4. Tenha menos reinternações e atendimentos de emergência a um custo total menor do que o cuidado usual e seus cuidadores terão menores perdas de produtividade.

Antecedentes e importância Demência e fratura de quadril estão associadas a incapacidade e mortalidade substanciais, muitas vezes coexistem, são cada vez mais comuns em adultos mais velhos e têm riscos compartilhados (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson e Kates, 2010). O comprometimento cognitivo ocorre em 31-88% das pessoas idosas após cirurgia para fratura de quadril (Holmes & House, 2000a, 2000b). O comprometimento cognitivo não é apenas um importante fator de risco para queda e fratura de quadril, mas também prediz complicações pós-operatórias, delirium, dificuldades de reabilitação, recorrência de fratura, colocação em casa de repouso (Jalbert, Eaton, Miller, & Lapane, 2010; Lee et al., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos, & Papageorgiou, 2012), má recuperação funcional, aumento do risco de mortalidade (Dubljanin-Racpopoć, Matanović, & Bumbasirević, 2010; Holmes & House, 2000b) e comprometimento cognitivo adicional (Shyu et al., 2013a).

A fratura de quadril em Taiwan, como em muitos outros países, tornou-se um sério problema de saúde (Liou, Tsai e Lin, 2002). As fraturas de quadril são uma causa significativa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, especialmente em países desenvolvidos entre pessoas com mais de 50 anos (Johnell & Kanis, 2006). O número de fraturas de quadril osteoporóticas em 2000 foi estimado em 1,6 milhão em todo o mundo (Johnell & Kanis, 2006), e esse número foi projetado para aumentar em 2050 para 6,26 a 21 milhões (Parker & Johansen, 2006). Até 2050, estima-se que metade de todas as fraturas de quadril ocorram na Ásia (Dhanwal, Dennison, Harvey e Cooper, 2011). As taxas de incidência ajustadas por idade (por 100.000) para fratura de quadril em adultos taiwaneses de 50 a 100 anos de 1996 a 2000 foram de 225 em homens e 505 em mulheres, e esses números foram 10 a 20 vezes acima da taxa de incidência para o população em geral (Chie, Yang, Liu, & Tsai, 2004). Foi relatado que o excesso de mortalidade durou de 2 a 8 anos após a cirurgia de fratura de quadril (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan e Hutchison, 2010; Robbins, Biggs e Cauley, 2006). Após a fratura de quadril, cerca de metade dos idosos que eram independentes antes da fratura de quadril tornam-se parcial ou totalmente dependentes na capacidade de autocuidado (Shyu, Chen, Liang, Wu e Su, 2004; Wildner et al., 2002). A fratura de quadril representa um problema de saúde importante e crescente em Taiwan. A recuperação e o tratamento da fratura de quadril podem ser significativamente complicados pela coexistência de demência.

Poucos estudos exploraram os efeitos dos programas de intervenção no comprometimento cognitivo pós-operatório de idosos com fratura de quadril. Um estudo descobriu que 37% de 256 pacientes idosos com fratura de quadril apresentavam comprometimento cognitivo na admissão e 51% deles atingiram escores normais durante a hospitalização (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén e Svensson, 1997). Eles também descobriram que o comprometimento cognitivo estava associado a mais complicações pós-cirúrgicas. Um estudo anterior (Shyu et al., 2013a) constatou que pacientes com fratura de quadril (N = 160) que receberam atendimento interdisciplinar tinham 75% menos probabilidade de apresentar comprometimento cognitivo 6 meses após a alta do que aqueles que receberam atendimento de rotina (odds ratio = 0,25 , P < 0,001).

No entanto, ainda não está claro se as pessoas idosas com fratura de quadril com demência se beneficiam de reabilitação e consulta geriátrica semelhantes àquelas sem demência. Alguns estudos descobriram que pacientes com demência, especialmente demência leve e moderada, que sofreram fratura de quadril se beneficiaram de avaliação e reabilitação geriátrica multidisciplinar, retornando à comunidade (Huusko et al., 2000), melhorando a recuperação funcional (Rolland et al., 2004 ), diminuindo as complicações pós-operatórias, especialmente o delirium e recuperando a independência anterior (Moncada et al., 2006; Stenvall et al., 2012). Por outro lado, os pesquisadores descobriram que pacientes idosos com deficiência cognitiva (n = 51) se beneficiaram de cuidados interdisciplinares, consistindo em consulta geriátrica, reabilitação contínua e planejamento de alta apoiado, recuperando sua capacidade de caminhada anterior, mas a intervenção não impediu esses as quedas subsequentes dos idosos e diminuem as visitas ao pronto-socorro, como aconteceu com aqueles sem comprometimento cognitivo (n = 109) (Shyu et al., 2102). Em outras palavras, os efeitos da intervenção interdisciplinar foram maiores para aqueles sem comprometimento cognitivo. Outro estudo longitudinal de 231 idosos com fratura de quadril constatou que os pacientes com deficiência cognitiva não mantiveram os ganhos de reabilitação em locomoção, transferências, autocuidado e controle do esfíncter em 1 ano após a alta pós-reabilitação aguda (Young, Xiong, & Pruzek, 2011 ). Os autores sugeriram que esses pacientes com comprometimento cognitivo teriam se beneficiado do monitoramento de rotina do estado cognitivo, de um alto nível de continuidade e de um programa de reorientação.

Em conclusão, dos poucos ensaios clínicos randomizados que examinaram os efeitos de programas de intervenção em pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo, a maioria analisou os efeitos em uma subamostra de pacientes com comprometimento cognitivo. Programas de intervenção ainda não foram desenvolvidos e testados especificamente para pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo. Além disso, a maioria dos estudos sobre pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo examinou os resultados de curto prazo da reabilitação e poucos exploraram os efeitos da intervenção na diminuição do comprometimento cognitivo e nas trajetórias de recuperação. Para preencher essas lacunas de conhecimento, este ensaio clínico proposto desenvolverá e testará um modelo de cuidado centrado na família para pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo e seus cuidadores familiares para facilitar a recuperação pós-operatória, diminuir os resultados negativos para os pacientes e apoiar seus cuidadores familiares .

O modelo de cuidado neste estudo será fornecido usando uma abordagem centrada na família com base no Modelo de Limiar de Estresse Reduzido Progressivamente (PLST) (Hall & Buckwalter, 1987) e o conceito de parceria com cuidadores familiares (Harvath et al., 1994) para fortalecer a competência dos cuidadores familiares na prestação de cuidados a pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo. O modelo PLST propõe que os pacientes com demência se tornem ansiosos ou agitados por demandas externas ou ambientais e estímulos internos devido ao aumento das incapacidades resultantes da patologia cerebral progressiva e declínio cognitivo associado. O comportamento da pessoa afetada torna-se cada vez mais disfuncional e frequentemente catastrófico quando os estímulos continuam ou aumentam. Assim, promover o comportamento adaptativo dos pacientes com demência requer modificar e reduzir as demandas ambientais e o estresse. Neste estudo, o modelo PLST será adaptado às necessidades individuais de pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo e seus cuidadores familiares para melhorar a preparação e competência dos cuidadores no tratamento da demência.

Ao mesmo tempo, o conceito de "parceria com cuidadores familiares" enfatiza que os cuidadores possuem conhecimento importante sobre o paciente sob seus cuidados e o cuidado que o paciente recebe (Harvath et al., 1994). A abordagem mais útil e eficaz para lidar com os problemas e preocupações dos cuidadores é combinar o conhecimento dos cuidadores e dos enfermeiros. Com base nessa noção, nosso modelo de cuidado centrado na família se concentra na colaboração enfermeiro-cuidador. Essa colaboração combina o conhecimento do cuidador e da enfermeira para facilitar a reabilitação domiciliar, identificar os problemas comportamentais do paciente e suas causas e planejar o cuidado individual do paciente, diminuindo assim os problemas comportamentais e melhorando a função cognitiva e a recuperação pós-operatória. Os achados deste estudo podem aumentar o conhecimento em medicina geriátrica sobre como lidar com comorbidades em idosos, especialmente aqueles com comprometimento cognitivo que estão recebendo tratamento para outras condições médicas.

Projeto básico O custo e a eficácia clínica/intervenção do modelo de cuidado centrado na família são avaliados por meio de um projeto experimental randomizado. O projeto proposto ocorrerá durante um período de 5 anos na CGMH.

Os investigadores comparam um modelo de cuidado usual e um modelo de cuidado interdisciplinar centrado na família, que consiste em uma abordagem centrada na família para o cuidado interdisciplinar e um componente de treinamento de cuidados familiares para melhorar a competência dos cuidadores familiares em fornecer cuidados pós-operatórios e lidar com problemas comportamentais e sintomas neuropsiquiátricos de adultos com comprometimento cognitivo. Neste estudo, os pesquisadores aprimoraram o modelo original de atendimento interdisciplinar, que incluía consulta geriátrica, reabilitação contínua e planejamento de alta, adicionando uma abordagem centrada na família ao envolver os cuidadores familiares nesses principais componentes de intervenção. Para este ensaio, os investigadores propõem a comparação de um grupo experimental (cuidados habituais mais cuidados centrados na família) com um grupo de controlo (cuidados habituais).

Após uma queda que leva à fratura do quadril, os pacientes são encaminhados, em sua maioria, diretamente para o pronto-socorro do hospital, embora alguns pacientes possam visitar ambulatórios e entrar no hospital através do ambulatório. Esses pacientes são atendidos por ortopedistas e recebem fixação interna ou artroplastia. As consultas para cuidados de medicina interna são efectuadas pontualmente consoante o estado do doente. Durante os primeiros 1-2 dias após a cirurgia, as enfermeiras ensinam os pacientes a se exercitar enquanto ainda estão na cama, tomando cuidado ao mudar de posição. Medicamentos para alívio da dor e antibióticos também são administrados (por 2-3 dias). No primeiro dia após a cirurgia, a fisioterapia geralmente começa apenas para aqueles que receberam artroplastia de substituição do quadril. Na primeira sessão, os fisioterapeutas treinam os pacientes para usar um andador e levantar e levantar da cama. Cerca de 3-4 dias após a cirurgia, os pacientes geralmente recebem alta do hospital sem avaliação domiciliar. Após a alta hospitalar, nenhum programa domiciliar é fornecido para reabilitação ou cuidados de enfermagem. Os pacientes geralmente voltam à clínica em torno de 1-2 semanas, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a alta hospitalar. No entanto, a adesão a esse cronograma de acompanhamento é ruim. Acompanhamentos por telefone raramente são usados. A prática rotineira atual para idosos com fratura de quadril em Taiwan carece de protocolos de atendimento interdisciplinar bem organizados, não tem continuidade de atendimento e não oferece atendimento específico para pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo.

Cuidado Interdisciplinar Centrado na Família O componente de cuidado interdisciplinar centrado na família. O modelo de cuidado interdisciplinar foi desenvolvido e examinado em estudos anteriores, mas com resultados inconsistentes (Shyu et al., 2008, 2010, 2013b). Análises anteriores mostraram que a diferença entre os cuidados habituais e o modelo original de cuidados interdisciplinares diminuiu devido a melhorias nos cuidados habituais (Shyu et al., 2013b). Ao mesmo tempo, os efeitos do modelo de atendimento interdisciplinar original foram piores para pacientes com comprometimento cognitivo do que sem comprometimento cognitivo (Shyu et al., 2012), e o modelo não foi projetado especificamente a partir de uma perspectiva centrada na família. Portanto, este estudo modificou o cuidado interdisciplinar original para envolver os cuidadores familiares.

(A) Avaliação geriátrica centrada na família. A equipe de consulta geriátrica tem as tarefas de (1) fornecer avaliação geriátrica abrangente e supervisão médica para detectar possíveis problemas médicos e funcionais e (2) diminuir os atrasos antes da cirurgia. Além de receber os cuidados habituais, os pacientes são contatados no primeiro dia de internação pela enfermeira geriátrica que completa a avaliação inicial e a discute com o geriatra. O cuidador familiar será convidado a participar da avaliação e fornecer informações. Esta avaliação coleta informações sobre histórico médico e de quedas, sinais vitais, exame físico, funções físicas e cognitivas, estado nutricional, riscos pré-operatórios, medicamentos atuais e comorbidades. Com base nessa avaliação/consulta, sugestões serão feitas ao cirurgião principal quanto ao tempo de cirurgia, utilização de infecção e profilaxia tromboembólica, manejo nutricional pós-operatório, manejo do trato urinário e manejo/prevenção de delirium. O cirurgião principal, a enfermeira geriátrica e o geriatra desenvolverão de forma colaborativa um plano de cuidados pós-operatórios.

Além de receber cuidados pós-operatórios habituais, os pacientes serão visitados pela enfermeira geriátrica no primeiro dia após a cirurgia para avaliar sinais de delirium, dor e complicações pós-operatórias. Se um paciente apresentar qualquer sinal de delirium, comprometimento cognitivo ou qualquer sintoma psiquiátrico, um psiquiatra geriátrico será consultado. Se o paciente apresentar sinais de outras complicações pós-operatórias, o geriatra será consultado. Com base nessa consulta geriátrica, são feitas sugestões ao cirurgião principal sobre o uso de profilaxia para infecção e tromboembolismo, manejo nutricional pós-operatório, manejo do trato urinário, manejo da dor e manejo do delírio. A equipe de saúde revisa o plano de cuidados pós-operatórios para fazer as alterações necessárias.

Neste estudo, a avaliação geriátrica envolverá os cuidadores familiares. Ao mesmo tempo, os familiares serão informados sobre o plano de cuidados e assinarão um termo de concordância.

(B) Reabilitação contínua centrada na família. O programa de reabilitação incluirá (1) fornecer reabilitação pós-operatória precoce para facilitar a mobilidade e (2) planejar a alta hospitalar com reabilitação no ambiente habitual do paciente. A reabilitação pós-operatória começa no primeiro dia após a cirurgia e continua em casa após a alta hospitalar. Durante a internação, a enfermeira geriátrica visita o paciente uma vez ao dia a partir do 1º dia após a cirurgia. Para reabilitação domiciliar, a enfermeira geriátrica visitará os pacientes para fornecer treinamento de reabilitação domiciliar uma vez por semana durante o primeiro mês e uma vez a cada 2 semanas durante o segundo e terceiro meses após a alta. Ambos os programas de reabilitação para pacientes internados e domiciliares contêm uma intervenção voltada para a fratura do quadril e uma intervenção geral para a condição física deteriorada.

A reabilitação orientada para a fratura do quadril se concentrará no alívio da dor, amplitude de movimento, força e resistência muscular, aprimoramento proprioceptivo e desafios de equilíbrio. A intervenção geral para reabilitar a aptidão física deteriorada enfatizará exercícios para aumentar a aptidão física. A aptidão física é definida como "a capacidade de realizar trabalho muscular satisfatoriamente" (Shephard, 1978) e é avaliada por cinco parâmetros comuns: capacidade aeróbica, capacidade anaeróbica, força e resistência muscular, flexibilidade e composição corporal (Skinner, Baldini, & Gardner , 1990). Portanto, como em nosso estudo anterior, o programa de treinamento de força muscular em casa progredirá de acordo com a condição de recuperação do paciente em seis etapas: exercícios de bombeamento do tornozelo, extensão do joelho, salto suave com o joelho semiflexionado e os dois pés no chão, suavemente salto com salto com joelho semiflexionado e pé apoiado no chão (Shyu et al., 2008, 2012) e atividades com bola rolando (Shyu et al., 2013b). O último exercício usa as extremidades inferiores para melhorar a propriocepção. A caminhada rápida será usada em estágios posteriores para aumentar a capacidade aeróbica (Shyu et al., 2013b).

Para o programa de reabilitação contínua neste estudo, os cuidadores familiares aprenderão os protocolos de reabilitação, pois são responsáveis ​​por fornecer ou gerenciar o atendimento ao paciente. Os cuidadores serão acompanhados em cada visita, o progresso da reabilitação será monitorado e os cuidadores familiares serão solicitados a manter um diário para ajudar a monitorar a adesão dos pacientes à reabilitação.

Componente de formação do cuidador familiar. O treinamento de cuidador familiar será um programa de treinamento domiciliar de duas sessões desenvolvido em nossos estudos anteriores (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) e ministrado por enfermeiras de pesquisa registradas e treinadas. Esta formação será implementada durante a 3ª e 4ª visitas domiciliárias (2 e 3 semanas após a alta, respetivamente) quando a transição para a alta estiver mais estável (Shyu, 2000). Durante a primeira sessão de treinamento do cuidador (3ª visita domiciliar), a enfermeira pesquisadora trabalhará com o cuidador familiar em um guia estruturado para avaliar a condição do paciente com fratura de quadril com comprometimento cognitivo, incluindo hábitos, rotinas diárias, preferências, problemas comportamentais e segurança e estímulos ambientais. Os pontos fortes, fracos e recursos da família também serão avaliados. A enfermeira pesquisadora trabalhará com o cuidador familiar para identificar problemas comportamentais e sintomas a serem direcionados. Eles também usarão o modelo PLST para explorar os estímulos ambientais (antecedentes) e as consequências dos problemas comportamentais visados. Eles então colaborarão em um plano provisório para minimizar esses estímulos e diminuir os problemas comportamentais visados, modificando a programação diária e o ambiente.

Durante a segunda sessão de treinamento do cuidador (4ª visita domiciliar), a enfermeira pesquisadora confirmará os problemas comportamentais e finalizará o plano para lidar com problemas comportamentais específicos. Sugestões específicas serão enfatizadas novamente e modificadas conforme necessário para diminuir os estímulos ambientais de comportamentos problemáticos. A enfermeira pesquisadora também deixará informações de contato para os cuidadores familiares caso surja algum problema entre as visitas em relação à realização das intervenções.

Os enfermeiros da pesquisa farão ligações telefônicas de acompanhamento para os cuidadores familiares uma vez por semana durante 2 semanas para determinar se os problemas e sintomas comportamentais são tratados, se as sugestões feitas anteriormente são seguidas e se há alguma dificuldade. Com base nessas discussões e avaliações, os enfermeiros pesquisadores darão mais sugestões. Nesse ínterim, os cuidadores familiares do grupo de controle receberão telefonemas de acompanhamento de contato social ao mesmo tempo que os cuidadores do grupo experimental.

O tamanho da amostra foi estimado com base em nosso interesse em mudanças longitudinais nas variáveis ​​de resultado. Para estimativa da amostra, os investigadores usaram o software "Optimal Design" versão 3.01, software gratuito com uma interface gráfica do usuário para calcular o tamanho da amostra para pesquisa multinível e longitudinal (Spybrook, et al., 2011). Como a intervenção proposta nunca foi realizada antes, os investigadores só podem estimar o tamanho da amostra com base em ensaios clínicos anteriores de um modelo de atendimento interdisciplinar usado com uma subamostra de pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo (Shyu et al., 2005, 2008) e um programa de treinamento para cuidadores familiares de pacientes com demência (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). Para estimar as variáveis ​​de resultado do paciente, foram selecionados indicadores de resultado de desempenho geral de AVDs e AIVDs, função cognitiva e escores resumidos de componentes físicos (SF-36) porque são os atributos mais afetados pela fratura de quadril e com maior probabilidade de mudar com a intervenção (Shyu e outros, 2005, 2008). Para estimar os resultados do cuidador familiar, foram selecionados indicadores de resultado de preparação, competência e autoeficácia no gerenciamento de problemas comportamentais, porque eles foram os resultados diretos afetados por nosso programa de treinamento de cuidador familiar domiciliar individualizado anterior (Huang et al., 2013 ). Para estimar o tamanho da amostra para examinar os efeitos do modelo de cuidado centrado na família neste estudo, o alfa foi definido em 0,05 e o tamanho da amostra por grupo necessário para cada indicador atingir um poder de 0,80. A maioria dos tamanhos de amostra globais estimados para o estudo proposto variou de 30 a 116. Portanto, o estudo exigiria aproximadamente pelo menos 58 indivíduos para cada grupo. Como menos de 20% a 30% dos casos foram perdidos em nossos estudos anteriores (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013), 76 pacientes em cada grupo seriam adequados para o estudo proposto. Com base em nossos estudos recentes, espera-se recrutar de 5 a 6 pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo e pelo menos 60 anos de idade todos os meses. Portanto, a coleta de dados será realizada por 26 a 31 meses e acompanhará os pacientes por 1 ano após a alta hospitalar.

Procedimento Os participantes serão recrutados por assistentes de pesquisa que examinarão diariamente as listas de pacientes da sala de emergência e internações hospitalares para evitar a perda de casos em potencial. Para os pacientes que atendem aos critérios do estudo, seus médicos principais serão informados e esses pacientes serão convidados a participar deste estudo. Os pacientes idosos e seus cuidadores familiares que concordarem em participar serão então designados aleatoriamente para o grupo de intervenção ou o grupo de controle por uma parte neutra. Os pacientes e seus cuidadores familiares do grupo experimental receberão a intervenção de cuidados centrados na família, e os do grupo controle receberão os cuidados usuais. Os pacientes e familiares não saberão de sua designação de grupo e ficarão cegos para o modelo de atendimento que recebem. Os pesquisadores que coletam os dados serão independentes daqueles que realizarão as intervenções.

Os pacientes e cuidadores de ambos os grupos serão avaliados cinco vezes longitudinalmente. A primeira avaliação será nas enfermarias após a cirurgia e antes da alta. A segunda, terceira, quarta e quinta avaliações serão feitas 1, 3, 6 e 12 meses após a alta, respectivamente (Shyu et al., 2008, 2013b). Os cuidadores familiares manterão diários semanais para registrar as informações sobre reabilitação e custos, que serão coletadas junto com os dados das entrevistas. A gravação do diário será promovida por meio de recompensas, como dar pequenos presentes e feedback constante sobre o progresso do paciente. Telefonemas de acompanhamento serão feitos para os indivíduos que recusarem mais visitas domiciliares, mas concordarem em fornecer informações por telefone. Aqueles que concordarem em aceitar acompanhamento por telefone serão telefonados para coletar dados sobre a capacidade de autocuidado dos pacientes, utilização do serviço, mortalidade e preparação e competência do cuidador familiar.

Programa de Treinamento para Intervenientes e Coletores de Dados Interventores e coletores de dados serão treinados com base em nossa ampla experiência em ensaios clínicos anteriores. Uma enfermeira registrada será treinada para prestar cuidados centrados na família, incluindo a reabilitação centrada na família e planejamento de alta pela enfermeira especialista em geriatria, Ching-Tzu Yang, que deve se formar em seu programa de doutorado este ano e se tornar a bolsista de pós-doutorado deste estudo. Essas enfermeiras também serão treinadas por nosso co-PI, Dr. Huei-Ling Huang, que já treinou cuidadores de pacientes com demência (Hung et al., 2013, Kuo et al., 2013), para desenvolver parcerias colaborativas com cuidadores familiares identificar estímulos ambientais e manejar problemas/sintomas comportamentais de pacientes com comprometimento cognitivo. Os protocolos do modelo assistencial serão delineados em um manual desenvolvido pelo pesquisador. Os enfermeiros interventores participarão de pelo menos cinco sessões de treinamento: pelo menos uma sessão introdutória para explicar o objetivo do estudo, desenho, base teórica e procedimentos do programa de intervenção (2 horas), duas sessões de prática simulada para familiarização com o manual (2 horas cada) e duas visitas domiciliares supervisionadas pela enfermeira especialista em geriatria. Após os enfermeiros intervenientes atingirem 100% de concordância com o enfermeiro geriátrico especialista na prestação de cuidados, podem proceder de forma independente. Para garantir a qualidade do programa de intervenção, os enfermeiros interventores participarão de reuniões regulares da equipe com o cirurgião, geriatra, enfermeiro geriátrico, fisioterapeuta, médico de reabilitação e psiquiatra para discutir questões relacionadas e serão constantemente supervisionados pelo enfermeiro especialista em geriatria.

Outras duas enfermeiras registradas farão a coleta de dados. Esses coletores de dados terão pelo menos 3 anos de experiência em pesquisa e receberão duas sessões de treinamento. Na primeira sessão de treinamento (2 horas), o IP ou Co-PIs explicará o objetivo do estudo, desenho, instrumentos, e o especialista em enfermagem geriátrica demonstrará uma entrevista simulada com o cuidador familiar e os pacientes. Na segunda sessão de treinamento (2 horas), os coletores de dados praticarão a coleta de dados dos pacientes e cuidadores familiares sob a supervisão do especialista em geriatria. Os coletores de dados participarão de reuniões mensais da equipe de pesquisa. Os problemas relativos à coleta de dados serão discutidos e resolvidos de forma regular e contínua.

Análise de dados As análises serão conduzidas sob um princípio de intenção de tratar. As diferenças nas características basais, incluindo a capacidade de autocuidado pré-fratura, entre o grupo de intervenção e o grupo de controle serão avaliadas por ANOVA de uma via ou testes qui-quadrado, com o nível de significância definido para 0,05.

Para a Hipótese 1, pacientes com fratura de quadril com comprometimento cognitivo que recebem o modelo de cuidado centrado na família terão melhores resultados clínicos, capacidade de autocuidado, função cognitiva, QVRS e menos problemas comportamentais do que aqueles que recebem cuidados habituais. Para a Hipótese 2, os participantes da intervenção terão mais consultas ambulatoriais e menos reinternações hospitalares e atendimentos de emergência do que aqueles que recebem cuidados habituais. Hipótese 3, os cuidadores familiares dos participantes da intervenção terão melhor preparo, competência e QVRS do que aqueles que recebem cuidados habituais.

Alterações nas variáveis ​​de resultado (função cognitiva dos pacientes [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], resultados clínicos, capacidade de autocuidado, HRQoL [SF-36] e problemas comportamentais [CMAI] e preparação e competência dos cuidadores familiares , e HRQoL) serão analisados ​​usando modelos lineares hierárquicos (Raudenbush & Bryk, 2002). Uma série de modelos lineares multiníveis será estimada usando cuidados habituais (grupo de controle) como categoria de referência.

Para variáveis ​​binárias de resultados (risco de demência, delirium, quedas subsequentes, visita ao pronto-socorro, readmissão hospitalar, mortalidade e independência completa em AVD [CBI = 100] e em capacidade de caminhada CBI [item de capacidade de caminhada = 15]), uma série de testes multiníveis modelos logit multinomiais serão estimados usando cuidados usuais como categoria de referência. Isso nos permitirá estimar as chances dos pacientes participantes que recebem cuidados centrados na família estarem em risco de demência ou delirium, de usar serviços de saúde, de serem completamente independentes nas AVD e na capacidade de caminhar em relação às chances do grupo de cuidados habituais ao longo de tempo. Quando os investigadores avaliam a função não linear das alterações com o tempo, o tempo de centralização será em 3 e 6 meses após a alta para minimizar a possibilidade de multicolinearidade porque a melhora mais rápida na recuperação ocorre durante os primeiros 6 meses (Shyu et al., 2013b; Shyu, Chen, Liang, Wu et al., 2004). Finalmente, o desgaste será contabilizado com cada variável de resultado fictícia, uma identificando os indivíduos que morreram durante o período de acompanhamento de 1 ano e a outra identificando aqueles que desistiram por outros motivos.

Hipótese 4, aqueles que receberam cuidados centrados na família terão menos reinternações e atendimentos de emergência a um custo total menor do que os cuidados habituais e seus cuidadores terão menores perdas de produtividade.

Para a análise de custos, uma "razão de custo-efetividade incremental" será calculada para demonstrar os custos adicionais para cada paciente idoso com fratura de quadril com melhores resultados da função cognitiva e para os resultados clínicos relacionados à fratura de quadril no período de 12 meses após a alta hospitalar . Essa proporção será então usada para determinar se o modelo de cuidado centrado na família representa um modelo de cuidado mais custo-efetivo para pacientes idosos com fratura de quadril. Além disso, uma análise de sensibilidade multidirecional será empregada para testar a robustez dos resultados do estudo.

O estudo será concluído e todas as hipóteses serão testadas. Além disso, os resultados servirão de referência para o planejamento de futuros modelos de atendimento a idosos com fratura de quadril e outras comorbidades.