Ein Pflegemodell für ältere Menschen mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen und ihre Familienbetreuer

In dieser vorgeschlagenen klinischen Studie beabsichtigen die Forscher, ein innovatives familienzentriertes Interventionspflegemodell zur Bewältigung des kognitiven Verfalls, zur Verbesserung der postoperativen Genesung von Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen zu entwickeln und zu untersuchen und die Kompetenz der pflegenden Angehörigen in der Demenzpflege zu verbessern. Diese Studie ist in zweierlei Hinsicht innovativ: Erstens konzentriert sie sich auf ältere Menschen mit komorbiden Erkrankungen wie kognitiven Beeinträchtigungen und Hüftfrakturen und zweitens entwickelt sie ein familienzentriertes Versorgungsmodell für diese Bevölkerungsgruppe. Ziel dieser vorgeschlagenen Studie ist es daher, die Kosten und Auswirkungen eines familienzentrierten Pflegemodells zu untersuchen, das eine familienzentrierte interdisziplinäre Pflegekomponente und eine Schulungs-/Unterstützungskomponente für Familienbetreuer von Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen umfasst. Die Kontrollgruppe erhält nur die übliche Pflege und die Versuchsgruppe erhält die übliche Pflege und familienzentrierte Pflege.

Die konkreten Ziele sind:

1. Entwicklung eines familienzentrierten Versorgungsmodells für ältere Menschen mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen, bestehend aus einer familienzentrierten geriatrischen Beurteilung, kontinuierlicher Rehabilitation und unterstützter Entlassungsplanung sowie einer Schulungs-/Unterstützungskomponente für Familienbetreuer zur Bewältigung kognitiver Symptome und Verhaltensprobleme Dies soll die postoperative Genesung von Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen verlangsamen und verbessern und die Kompetenz des Pflegepersonals in der Demenzpflege erhöhen. Das Protokoll wird im Rahmen einer randomisierten Interventionsstudie vorab getestet, vorbehaltlich bestehender Einschränkungen des klinischen (d. h. CGMH) und gemeinschaftlichen Umfelds.
2. Bewertung der Wirksamkeit der üblichen Pflege und des familienzentrierten Pflegemodells für ältere Menschen mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen in einer randomisierten Kontrollstudie. Die Auswirkungen der beiden Pflegemodelle werden durch Vergleich der Verläufe ausgewählter Ergebnisvariablen bewertet: klinische Ergebnisse der Patienten, Selbstpflegefähigkeit, kognitive Funktion, Verhaltensprobleme, gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) und Servicenutzung sowie Familie Bereitschaft, Kompetenz und HRQoL der Pflegekräfte. Es werden auch Prädiktoren für Genesungsverläufe für die Modelle der üblichen Pflege und der familienzentrierten Pflege verglichen.
3. Wenn die Wirksamkeit der familienzentrierten Pflege nachgewiesen ist, werden die Kosten analysiert, die mit den üblichen Pflege- und familienzentrierten Pflegemodellen verbunden sind. Zu den Kostenpositionen gehören: (1) Kosten für Personalzeit und häusliche Pflegebesuche, (2) Kosten für Krankenhausaufenthalte, (3) Kosten für Notfall- oder ambulante Besuche nach der Entlassung aus dem Krankenhaus aufgrund eines Sturzes oder einer erneuten Fraktur am selben Ort und fällig zur Diagnose/Behandlung einer postoperativen kognitiven Beeinträchtigung, (4) Eigenkosten der Patienten für Geräte wie Gehhilfen, Krücken, Nahrungsergänzungsmittel oder andere Notwendigkeiten zur Verbesserung ihres Gesundheitszustands oder zur Unterstützung des Gehens und (5) Transportkosten für Patienten und primäre Pflegekräfte zu Krankenhäusern oder Kosten für die Abwesenheit von der Arbeit.

Hypothesen

Basierend auf Ergebnissen früherer Studien zu den Auswirkungen des interdisziplinären Pflegemodells (Shyu et al., 2005, 2008) und des Schulungsprogramms für Familienbetreuer für Patienten mit Demenz (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) Folgende Hypothesen werden vorgeschlagen. Im ersten Jahr nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden ältere Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen, die das familienzentrierte Pflegemodell erhalten:

1. Sie weisen einen geringeren kognitiven Rückgang, bessere klinische Ergebnisse, bessere Selbstfürsorgefähigkeiten, bessere Lebensqualität und weniger Verhaltensprobleme auf als ihre Kollegen, die die übliche Pflege erhalten.
2. Sie haben mehr ambulante Besuche und weniger Wiedereinweisungen ins Krankenhaus und weniger Besuche in der Notaufnahme als ihre Kollegen, die die übliche Pflege erhalten.
3. Ihre Familienbetreuer verfügen über eine bessere Vorbereitung und Kompetenz in der Demenzpflege sowie in Bezug auf die Lebensqualität als Betreuer älterer Patienten mit Hüftfraktur und kognitiver Beeinträchtigung, die die übliche Pflege erhalten.
4. Sie haben weniger Wiedereinweisungen und Besuche in der Notaufnahme bei geringeren Gesamtkosten als bei der üblichen Pflege und ihre Pflegekräfte werden geringere Produktivitätsverluste erleiden.

Hintergrund und Bedeutung Demenz und Hüftfraktur gehen beide mit erheblicher Behinderung und Mortalität einher, treten oft gleichzeitig auf, kommen bei älteren Erwachsenen immer häufiger vor und weisen gemeinsame Risiken auf (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson & Kates, 2010). Bei 31–88 % der älteren Menschen kommt es nach einer Operation wegen einer Hüftfraktur zu einer kognitiven Beeinträchtigung (Holmes & House, 2000a, 2000b). Kognitive Beeinträchtigungen sind nicht nur ein Hauptrisikofaktor für Stürze und Hüftfrakturen, sondern weisen auch auf postoperative Komplikationen, Delirium, Rehabilitationsschwierigkeiten, das Wiederauftreten von Frakturen und die Unterbringung in einem Pflegeheim hin (Jalbert, Eaton, Miller & Lapane, 2010; Lee et al., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos & Papageorgiou, 2012), schlechte funktionelle Erholung, erhöhtes Mortalitätsrisiko (Dubljanin-Racpopoć, Matanović & Bumbasirević, 2010; Holmes & House, 2000b) und weitere kognitive Beeinträchtigungen (Shyu et al., 2013a).

Hüftfrakturen sind in Taiwan, wie auch in vielen anderen Ländern, zu einem ernsten Gesundheitsproblem geworden (Liou, Tsai & Lin, 2002). Hüftfrakturen sind weltweit eine bedeutende Ursache für Morbidität und Mortalität, insbesondere in Industrieländern bei Menschen über 50 Jahren (Johnell & Kanis, 2006). Die Zahl osteoporotischer Hüftfrakturen wurde im Jahr 2000 weltweit auf 1,6 Millionen geschätzt (Johnell & Kanis, 2006), und diese Zahl soll bis 2050 auf 6,26 bis 21 Millionen ansteigen (Parker & Johansen, 2006). Schätzungen zufolge wird bis 2050 die Hälfte aller Hüftfrakturen in Asien auftreten (Dhanwal, Dennison, Harvey & Cooper, 2011). Die altersbereinigten Inzidenzraten (pro 100.000) für Hüftfrakturen bei taiwanesischen Erwachsenen im Alter von 50 bis 100 Jahren betrugen von 1996 bis 2000 225 bei Männern und 505 bei Frauen, und diese Zahlen lagen 10 bis 20 Mal höher als die Inzidenzrate für Allgemeinbevölkerung (Chie, Yang, Liu & Tsai, 2004). Es wurde berichtet, dass die erhöhte Sterblichkeit 2 bis 8 Jahre nach einer Hüftfrakturoperation anhält (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan & Hutchison, 2010; Robbins, Biggs & Cauley, 2006). Nach einer Hüftfraktur wird etwa die Hälfte der älteren Menschen, die vor der Hüftfraktur unabhängig waren, teilweise oder vollständig auf ihre Fähigkeit zur Selbstfürsorge angewiesen (Shyu, Chen, Liang, Wu & Su, 2004; Wildner et al., 2002). Hüftfrakturen stellen in Taiwan ein großes und wachsendes Gesundheitsproblem dar. Die Genesung und Behandlung einer Hüftfraktur kann durch gleichzeitig bestehende Demenz erheblich erschwert werden.

Nur wenige Studien haben die Auswirkungen von Interventionsprogrammen auf die postoperative kognitive Beeinträchtigung älterer Menschen mit einer Hüftfraktur untersucht. Eine Studie ergab, dass 37 % von 256 älteren Patienten mit Hüftfrakturen bei der Aufnahme kognitiv beeinträchtigt waren und 51 % von ihnen während des Krankenhausaufenthalts normale Testergebnisse erreichten (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén & Svensson, 1997). Sie fanden auch heraus, dass kognitive Beeinträchtigungen mit mehr postoperativen Komplikationen verbunden waren. Eine frühere Studie (Shyu et al., 2013a) ergab, dass bei Patienten mit Hüftfrakturen (N = 160), die interdisziplinäre Betreuung erhielten, die Wahrscheinlichkeit einer kognitiven Beeinträchtigung 6 Monate nach der Entlassung um 75 % geringer war als bei Patienten, die Routineversorgung erhielten (Odds Ratio = 0,25). , P < 0,001).

Es bleibt jedoch unklar, ob ältere Menschen mit Hüftfraktur und Demenz von einer ähnlichen Rehabilitation und geriatrischen Beratung profitieren wie Menschen ohne Demenz. Einige Studien ergaben, dass Patienten mit Demenz, insbesondere leichter und mittelschwerer Demenz, die eine Hüftfraktur erlitten hatten, von einer multidisziplinären geriatrischen Beurteilung und Rehabilitation profitierten, indem sie in die Gemeinschaft zurückkehrten (Huusko et al., 2000) und die funktionelle Erholung verbesserten (Rolland et al., 2004). ), verringerte postoperative Komplikationen, insbesondere Delirium, und erlangte frühere Unabhängigkeit zurück (Moncada et al., 2006; Stenvall et al., 2012). Andererseits stellten die Forscher fest, dass kognitiv beeinträchtigte ältere Patienten (n = 51) von der interdisziplinären Betreuung, bestehend aus geriatrischer Beratung, kontinuierlicher Rehabilitation und unterstützter Entlassungsplanung, profitierten, indem sie ihre vorherige Gehfähigkeit wiedererlangten, diese jedoch durch die Intervention nicht verhindert wurden Es kommt zu Stürzen älterer Menschen und zu weniger Besuchen in der Notaufnahme, wie dies bei Personen ohne kognitive Beeinträchtigung der Fall war (n = 109) (Shyu et al., 2102). Mit anderen Worten: Die interdisziplinären Interventionseffekte waren bei Personen ohne kognitive Beeinträchtigung größer. Eine weitere Längsschnittstudie mit 231 älteren Menschen mit Hüftfraktur ergab, dass kognitiv beeinträchtigte Patienten die Rehabilitationsgewinne in den Bereichen Fortbewegung, Transfers, Selbstpflege und Schließmuskelkontrolle ein Jahr nach der Entlassung nach der akuten Rehabilitation nicht beibehalten konnten (Young, Xiong & Pruzek, 2011). ). Die Autoren schlugen vor, dass diese kognitiv beeinträchtigten Patienten von einer routinemäßigen Überwachung des kognitiven Status, einem hohen Maß an Kontinuität und einem Neuorientierungsprogramm profitiert hätten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass von den wenigen randomisierten kontrollierten Studien, die die Auswirkungen von Interventionsprogrammen auf Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen untersucht haben, die meisten die Auswirkungen auf eine Teilstichprobe von Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen analysiert haben. Interventionsprogramme wurden bisher nicht speziell für Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen entwickelt und getestet. Darüber hinaus untersuchten die meisten Studien an Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen die kurzfristigen Ergebnisse der Rehabilitation, und nur wenige untersuchten Interventionseffekte auf die Verringerung kognitiver Beeinträchtigungen und auf Genesungsverläufe. Um diese Wissenslücken zu schließen, wird diese vorgeschlagene klinische Studie ein familienzentriertes Versorgungsmodell für Patienten mit Hüftfrakturen mit kognitiven Beeinträchtigungen und ihre Familienbetreuer entwickeln und testen, um die postoperative Genesung zu erleichtern, negative Ergebnisse für Patienten zu verringern und ihre Familienbetreuer zu unterstützen .

Das Pflegemodell in dieser Studie wird mithilfe eines familienzentrierten Ansatzes umgesetzt, der auf dem Progressively Lowered Stress Threshold Model (PLST) (Hall & Buckwalter, 1987) und dem Konzept der Partnerschaft mit pflegenden Angehörigen (Harvath et al., 1994) basiert Stärkung der Kompetenz von pflegenden Angehörigen bei der Versorgung von Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen. Das PLST-Modell geht davon aus, dass Patienten mit Demenz durch äußere oder umweltbedingte Anforderungen und innere Reize aufgrund zunehmender Behinderungen, die auf eine fortschreitende zerebrale Pathologie und den damit verbundenen kognitiven Verfall zurückzuführen sind, ängstlich oder unruhig werden. Das Verhalten der betroffenen Person wird zunehmend dysfunktional und oft katastrophal, wenn die Reize anhalten oder zunehmen. Um das Anpassungsverhalten von Demenzpatienten zu fördern, müssen daher die Umweltanforderungen und der Stress verändert und reduziert werden. In dieser Studie wird das PLST-Modell auf die individuellen Bedürfnisse von Patienten mit Hüftfrakturen mit kognitiven Beeinträchtigungen und ihren pflegenden Angehörigen zugeschnitten, um die Bereitschaft und Kompetenz der Pflegekräfte in der Demenzpflege zu verbessern.

Gleichzeitig betont das Konzept der „Partnerschaft mit pflegenden Angehörigen“, dass Pflegekräfte über wichtige Kenntnisse über den von ihnen betreuten Patienten und die Pflege verfügen, die dieser erhält (Harvath et al., 1994). Der nützlichste und effektivste Ansatz zur Bewältigung der Probleme und Sorgen von Pflegekräften besteht darin, das Wissen von Pflegekräften und Pflegekräften zu kombinieren. Basierend auf diesem Gedanken konzentriert sich unser familienzentriertes Pflegemodell auf die Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Pflegekräften. Diese Zusammenarbeit kombiniert das Wissen der Pflegekraft und des Krankenpflegers, um die Rehabilitation zu Hause zu erleichtern, die Verhaltensprobleme des Patienten und ihre Ursachen zu identifizieren und die individuelle Pflege des Patienten zu planen, wodurch Verhaltensprobleme verringert und die postoperative kognitive Funktion und Genesung verbessert werden. Die Ergebnisse dieser Studie können das Wissen in der Geriatrie über den Umgang mit Komorbiditäten bei älteren Menschen erweitern, insbesondere bei solchen mit kognitiven Beeinträchtigungen, die wegen anderer Erkrankungen behandelt werden.

Grundlegendes Design Die Kosten und die klinische/interventionelle Wirksamkeit des familienzentrierten Pflegemodells werden anhand eines randomisierten experimentellen Designs bewertet. Das vorgeschlagene Projekt wird über einen Zeitraum von 5 Jahren bei CGMH durchgeführt.

Die Forscher vergleichen ein übliches Pflegemodell und ein familienzentriertes interdisziplinäres Pflegemodell, das aus einem familienzentrierten Ansatz für die interdisziplinäre Pflege und einer Schulungskomponente für die Familienpflege besteht, um die Kompetenz der Familienbetreuer bei der Bereitstellung postoperativer Pflege und dem Umgang mit Verhaltensproblemen zu verbessern und neuropsychiatrische Symptome bei Erwachsenen mit kognitiver Beeinträchtigung. In dieser Studie verbesserten die Forscher das ursprüngliche interdisziplinäre Versorgungsmodell, das geriatrische Beratung, kontinuierliche Rehabilitation und Entlassungsplanung umfasste, indem sie einen familienzentrierten Ansatz hinzufügten, indem sie pflegende Angehörige in diese Hauptinterventionskomponenten einbezogen. Für diesen Versuch schlagen die Forscher den Vergleich einer Versuchsgruppe (normale Pflege plus familienzentrierte Pflege) mit einer Kontrollgruppe (normale Pflege) vor.

Nach einem Sturz, der zu einer Hüftfraktur führt, werden Patienten meist direkt in die Notaufnahme des Krankenhauses gebracht, obwohl einige Patienten auch Ambulanzen aufsuchen und über die Klinik ins Krankenhaus gelangen. Diese Patienten werden von Orthopäden betreut und erhalten eine interne Fixierung oder Endoprothetik. Abhängig vom Zustand des Patienten werden gelegentlich Konsultationen zur internistischen Versorgung durchgeführt. In den ersten ein bis zwei Tagen nach der Operation bringen die Krankenschwestern den Patienten bei, wie sie im Bett Sport treiben und beim Positionswechsel Vorsicht walten lassen. Zusätzlich werden schmerzlindernde Medikamente und Antibiotika verabreicht (für 2-3 Tage). Am ersten Tag nach der Operation beginnt die Physiotherapie normalerweise nur für diejenigen, die eine Hüftgelenksendoprothetik erhalten haben. In der ersten Sitzung schulen Physiotherapeuten die Patienten darin, eine Gehhilfe zu benutzen und ins Bett bzw. aus dem Bett zu steigen. Ungefähr 3–4 Tage nach der Operation werden Patienten normalerweise ohne häusliche Untersuchung aus dem Krankenhaus entlassen. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden keine häuslichen Programme zur Rehabilitation oder Pflege angeboten. Normalerweise kommen die Patienten etwa 1–2 Wochen, 1 Monat, 3 Monate, 6 Monate und 1 Jahr nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in die Klinik zurück. Die Einhaltung dieses Nachsorgeplans ist jedoch schlecht. Telefonische Nachverfolgungen werden selten eingesetzt. In der derzeitigen Routinepraxis für ältere Menschen mit Hüftfrakturen in Taiwan mangelt es an gut organisierten interdisziplinären Pflegeprotokollen, es gibt keine kontinuierliche Versorgung und es wird keine spezifische Versorgung für Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen angeboten.

Familienzentrierte interdisziplinäre Pflege Die familienzentrierte interdisziplinäre Pflegekomponente. Das interdisziplinäre Versorgungsmodell wurde in früheren Studien entwickelt und untersucht, allerdings mit inkonsistenten Ergebnissen (Shyu et al., 2008, 2010, 2013b). Frühere Analysen zeigten, dass sich der Unterschied zwischen der Regelversorgung und dem ursprünglichen interdisziplinären Versorgungsmodell aufgrund von Verbesserungen in der Regelversorgung verringert hat (Shyu et al., 2013b). Gleichzeitig waren die Auswirkungen des ursprünglichen interdisziplinären Versorgungsmodells bei Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung geringer als bei Patienten ohne kognitive Beeinträchtigung (Shyu et al., 2012) und das Modell wurde nicht speziell aus einer familienzentrierten Perspektive entwickelt. Daher wurde in dieser Studie die ursprüngliche interdisziplinäre Betreuung dahingehend geändert, dass pflegende Angehörige einbezogen werden.

(A) Familienzentrierte geriatrische Beurteilung. Das geriatrische Beratungsteam hat die Aufgabe, (1) eine umfassende geriatrische Beurteilung und medizinische Überwachung durchzuführen, um mögliche medizinische und funktionelle Probleme zu erkennen, und (2) Verzögerungen vor der Operation zu verkürzen. Zusätzlich zur üblichen Pflege werden die Patienten am ersten Tag nach der Aufnahme von der Altenpflegerin kontaktiert, die die Erstbeurteilung durchführt und diese mit dem Geriater bespricht. Betreuer der Familie werden eingeladen, an der Beurteilung teilzunehmen und Informationen bereitzustellen. Bei dieser Beurteilung werden Informationen zu Kranken- und Sturzanamnese, Vitalfunktionen, körperlicher Untersuchung, körperlichen und kognitiven Funktionen, Ernährungszustand, präoperativen Risiken, aktuellen Medikamenten und Komorbiditäten gesammelt. Basierend auf dieser Beurteilung/Konsultation werden dem primären Chirurgen Vorschläge zum Zeitpunkt der Operation, zum Einsatz von Infektionen und zur Thromboembolie-Prophylaxe, zum postoperativen Ernährungsmanagement, zum Harnwegsmanagement und zur Delir-Management/-Prävention gemacht. Der Hausarzt, die Altenpflegerin und der Geriater entwickeln gemeinsam einen postoperativen Pflegeplan.

Zusätzlich zur üblichen postoperativen Pflege werden die Patienten am ersten Tag nach der Operation von der Altenpflegerin besucht, um sie auf Anzeichen von Delirium, Schmerzen und postoperativen Komplikationen zu untersuchen. Wenn ein Patient Anzeichen eines Deliriums, einer kognitiven Beeinträchtigung oder psychiatrischer Symptome aufweist, wird ein Geriatriepsychiater konsultiert. Wenn der Patient Anzeichen anderer postoperativer Komplikationen aufweist, wird der Geriater konsultiert. Basierend auf dieser geriatrischen Konsultation werden dem primären Chirurgen Vorschläge zum Einsatz von Infektions- und Thromboembolieprophylaxe, postoperativem Ernährungsmanagement, Harnwegsmanagement, Schmerzmanagement und Delirmanagement gemacht. Das Gesundheitsteam überprüft den postoperativen Pflegeplan, um gegebenenfalls erforderliche Änderungen vorzunehmen.

In dieser Studie werden in die geriatrische Beurteilung pflegende Angehörige einbezogen. Gleichzeitig werden die Familienangehörigen über den Pflegeplan informiert und unterzeichnen eine Einverständniserklärung.

(B) Familienzentrierte kontinuierliche Rehabilitation. Das Rehabilitationsprogramm umfasst (1) die Bereitstellung einer frühen postoperativen Rehabilitation zur Erleichterung der Mobilität und (2) die Planung der Entlassung aus dem Krankenhaus mit Rehabilitation in der gewohnten Umgebung des Patienten. Die postoperative Rehabilitation beginnt am ersten Tag nach der Operation und wird nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu Hause fortgesetzt. Während des Krankenhausaufenthaltes besucht die Altenpflegerin den Patienten ab dem 1. Tag nach der Operation einmal täglich. Bei der Rehabilitation zu Hause besucht die Altenpflegerin die Patienten, um im ersten Monat einmal pro Woche und im zweiten und dritten Monat nach der Entlassung alle zwei Wochen ein Rehabilitationstraining zu Hause durchzuführen. Sowohl stationäre als auch häusliche Rehabilitationsprogramme umfassen einen auf Hüftfrakturen ausgerichteten Eingriff und einen allgemeinen Eingriff bei verschlechterter körperlicher Fitness.

Die auf Hüftfrakturen ausgerichtete Rehabilitation konzentriert sich auf Schmerzlinderung, Bewegungsfreiheit, Muskelkraft und Ausdauer, propriozeptive Verbesserung und Gleichgewichtsprobleme. Der allgemeine Eingriff zur Wiederherstellung einer verschlechterten körperlichen Fitness wird den Schwerpunkt auf Übungen zur Steigerung der körperlichen Fitness legen. Körperliche Fitness ist definiert als „die Fähigkeit, Muskelarbeit zufriedenstellend auszuführen“ (Shephard, 1978) und wird anhand von fünf gängigen Parametern beurteilt: aerobe Kapazität, anaerobe Kapazität, Muskelkraft und -ausdauer, Flexibilität und Körperzusammensetzung (Skinner, Baldini & Gardner). , 1990). Daher wird das Muskelkrafttrainingsprogramm für zu Hause, wie in unserem vorherigen Versuch, entsprechend dem Genesungszustand des Patienten in sechs Phasen durchgeführt: Knöchelpumpenübungen, Kniestreckung, sanfter Hüpfsprung mit halb gebeugtem Knie und beiden Füßen auf dem Boden, sanft Hüpfender Sprung mit halb gebeugtem Knie und einzelnem Fuß auf dem Boden (Shyu et al., 2008, 2012) und Ballrollenaktivitäten (Shyu et al., 2013b). Die letzte Übung nutzt die unteren Extremitäten, um die Propriozeption zu verbessern. Schnelles Gehen wird in späteren Stadien eingesetzt, um die aerobe Kapazität zu verbessern (Shyu et al., 2013b).

Für das kontinuierliche Rehabilitationsprogramm in dieser Studie werden den pflegenden Angehörigen die Rehabilitationsprotokolle beigebracht, da sie für die Bereitstellung oder Verwaltung der Patientenversorgung verantwortlich sind. Die Pflegekräfte werden bei jedem Besuch überwacht, der Fortschritt der Rehabilitation wird überwacht und die pflegenden Angehörigen werden gebeten, ein Tagebuch zu führen, um die Einhaltung der Rehabilitation durch die Patienten zu überwachen.

Schulungskomponente für Familienbetreuer. Bei der Schulung für Familienbetreuer handelt es sich um ein aus zwei Sitzungen bestehendes In-Home-Schulungsprogramm, das in unseren früheren Studien entwickelt wurde (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) und von ausgebildeten registrierten Forschungskrankenschwestern durchgeführt wird. Dieses Training wird während des 3. und 4. Hausbesuchs (2 bzw. 3 Wochen nach der Entlassung) durchgeführt, wenn der Entlassungsübergang besser verläuft (Shyu, 2000). Während der ersten Schulung für die Pflegekraft (dritter Hausbesuch) arbeitet die Forschungskrankenschwester mit der pflegenden Angehörigen an einem strukturierten Leitfaden, um den Zustand des Patienten mit Hüftfraktur und kognitiver Beeinträchtigung zu beurteilen, einschließlich Gewohnheiten, Tagesabläufe, Vorlieben, Verhaltensprobleme usw Umweltsicherheit und Reize. Auch die Stärken, Schwächen und Ressourcen der Familie werden beurteilt. Die Forschungskrankenschwester wird mit der pflegenden Angehörigen zusammenarbeiten, um Verhaltensprobleme und Symptome zu identifizieren, auf die man abzielen kann. Sie werden das PLST-Modell auch verwenden, um Umweltreize (Vorgeschichte) und Konsequenzen der gezielten Verhaltensprobleme zu untersuchen. Anschließend erarbeiten sie gemeinsam einen vorläufigen Plan, um diese Reize zu minimieren und die gezielten Verhaltensprobleme durch eine Änderung des Tagesablaufs und der Umgebung zu verringern.

Während der zweiten Schulung für die Pflegekraft (vierter Hausbesuch) wird die Forschungskrankenschwester die Verhaltensprobleme bestätigen und den Plan für den Umgang mit spezifischen Verhaltensproblemen fertigstellen. Spezifische Vorschläge werden bei Bedarf erneut hervorgehoben und geändert, um Umweltreize für problematisches Verhalten zu verringern. Die Forschungskrankenschwester hinterlässt auch Kontaktinformationen für pflegende Angehörige, falls zwischen den Besuchen Probleme hinsichtlich der Durchführung der Interventionen auftreten.

Forschungskrankenschwestern führen zwei Wochen lang einmal pro Woche telefonische Nachuntersuchungen bei pflegenden Angehörigen durch, um festzustellen, ob Verhaltensprobleme und Symptome behandelt werden, ob die zuvor gemachten Vorschläge befolgt werden und ob es irgendwelche Schwierigkeiten gibt. Basierend auf diesen Diskussionen und Bewertungen werden die Forschungskrankenschwestern weitere Vorschläge machen. In der Zwischenzeit erhalten die pflegenden Angehörigen in der Kontrollgruppe gleichzeitig mit den pflegenden Angehörigen in der Versuchsgruppe Folgeanrufe zu sozialen Kontakten.

Die Stichprobengröße wurde basierend auf unserem Interesse an longitudinalen Veränderungen der Ergebnisvariablen geschätzt. Zur Stichprobenschätzung verwendeten die Forscher die Software „Optimal Design“, Version 3.01, eine kostenlose Software mit einer grafischen Benutzeroberfläche zur Berechnung der Stichprobengröße für mehrstufige und longitudinale Untersuchungen (Spybrook et al., 2011). Da die vorgeschlagene Intervention noch nie zuvor durchgeführt wurde, können die Forscher die Stichprobengröße nur auf der Grundlage früherer klinischer Studien eines interdisziplinären Versorgungsmodells schätzen, das bei einer Teilstichprobe von Patienten mit Hüftfrakturen und kognitiven Beeinträchtigungen angewendet wurde (Shyu et al., 2005, 2008). und ein Schulungsprogramm für Familienbetreuer von Patienten mit Demenz (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). Um die Ergebnisvariablen des Patienten abzuschätzen, wurden Ergebnisindikatoren für die Gesamtleistung von ADLs und IADLs, die kognitive Funktion und die Gesamtbewertung der körperlichen Komponenten (SF-36) ausgewählt, da sie die Attribute sind, die am stärksten von einer Hüftfraktur betroffen sind und sich mit der Intervention am wahrscheinlichsten ändern (Shyu et al., 2005, 2008). Um die Ergebnisse für Familienbetreuer abzuschätzen, wurden Ergebnisindikatoren für die Bereitschaft, Kompetenz und Selbstwirksamkeit bei der Bewältigung von Verhaltensproblemen ausgewählt, da sie die direkten Ergebnisse waren, die von unserem vorherigen individualisierten, häuslichen Schulungsprogramm für Familienbetreuer beeinflusst wurden (Huang et al., 2013). ). Um die Stichprobengröße für die Untersuchung der Auswirkungen des familienzentrierten Pflegemodells in dieser Studie abzuschätzen, wurde der Alpha-Wert auf 0,05 festgelegt und die Stichprobengröße pro Gruppe für jeden Indikator erforderlich, um eine Trennschärfe von 0,80 zu erreichen. Die Mehrheit der geschätzten Gesamtstichprobengrößen für die vorgeschlagene Studie lag zwischen 30 und 116. Daher würde die Studie etwa mindestens 58 Probanden für jede Gruppe erfordern. Da in unseren früheren Studien weniger als 20 bis 30 % der Fälle verloren gingen (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013), wären 76 Patienten in jeder Gruppe für die vorgeschlagene Studie ausreichend. Basierend auf unseren jüngsten Studien wird erwartet, dass jeden Monat 5 bis 6 Patienten mit Hüftfrakturen mit kognitiven Beeinträchtigungen und einem Alter von mindestens 60 Jahren rekrutiert werden. Daher wird die Datenerfassung 26 bis 31 Monate lang durchgeführt und die Patienten werden ein Jahr lang nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beobachtet.

Verfahren Die Probanden werden von Forschungsassistenten rekrutiert, die täglich Patientenlisten aus der Notaufnahme und den Krankenhauseinweisungen überprüfen, um den Verlust potenzieller Fälle zu vermeiden. Bei Patienten, die die Studienkriterien erfüllen, werden ihre Hausärzte informiert und diese Patienten werden zur Teilnahme an dieser Studie eingeladen. Ältere Patienten und ihre pflegenden Angehörigen, die einer Teilnahme zustimmen, werden dann von einer neutralen Partei nach dem Zufallsprinzip der Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeordnet. Patienten und ihre Familienbetreuer in der Versuchsgruppe erhalten die familienzentrierte Pflegeintervention, und diejenigen in der Kontrollgruppe erhalten die übliche Pflege. Patienten und Familien sind sich ihrer Gruppenzugehörigkeit nicht bewusst und sind blind für das Pflegemodell, das sie erhalten. Forscher, die Daten sammeln, werden unabhängig von denen sein, die die Interventionen durchführen.

Patienten und Betreuer in beiden Gruppen werden fünfmal im Längsschnitt beurteilt. Die erste Beurteilung erfolgt auf der Station nach der Operation und vor der Entlassung. Die zweite, dritte, vierte und fünfte Beurteilung erfolgt 1, 3, 6 bzw. 12 Monate nach der Entlassung (Shyu et al., 2008, 2013b). Betreuer der Familie führen wöchentlich Tagebücher, um Rehabilitations- und Kosteninformationen aufzuzeichnen, die zusammen mit Interviewdaten gesammelt werden. Die Tagebuchaufzeichnung wird durch Belohnungen wie kleine Geschenke und kontinuierliches Feedback über die Fortschritte des Patienten gefördert. Für Probanden, die weitere Hausbesuche verweigern, sich aber bereit erklären, Informationen über Telefonanrufe weiterzugeben, werden weitere Telefonanrufe durchgeführt. Diejenigen, die sich damit einverstanden erklären, telefonische Nachuntersuchungen zu akzeptieren, werden telefonisch durchgeführt, um Daten über die Fähigkeit der Patienten zur Selbstversorgung, die Inanspruchnahme von Diensten, die Sterblichkeit sowie die Bereitschaft und Kompetenz der pflegenden Angehörigen zu sammeln.

Schulungsprogramm für Streithelfer und Datensammler Streithelfer und Datensammler werden auf der Grundlage unserer umfangreichen Erfahrungen aus früheren klinischen Studien geschult. Eine ausgebildete Krankenschwester wird von der Altenpflegerin Ching-Tzu Yang, die voraussichtlich dieses Jahr ihr PhD-Programm abschließt und Postdoktorandin wird, für die Bereitstellung familienzentrierter Pflege ausgebildet, einschließlich der familienzentrierten Rehabilitation und Entlassungsplanung dieser Studie. Diese Krankenschwestern werden auch von unserem Co-PI, Dr. Huei-Ling Huang, geschult, der zuvor Betreuer von Patienten mit Demenz geschult hat (Hung et al., 2013, Kuo et al., 2013), um kooperative Partnerschaften mit pflegenden Angehörigen aufzubauen um Umweltreize von Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen zu identifizieren und Verhaltensprobleme/Symptome zu bewältigen. Die Protokolle des Pflegemodells werden in einem von Forschern entwickelten Handbuch beschrieben. Die intervenierenden Krankenschwestern nehmen an mindestens fünf Schulungssitzungen teil: mindestens einer Einführungssitzung zur Erläuterung des Studienzwecks, des Designs, der theoretischen Grundlagen und der Verfahren des Interventionsprogramms (2 Stunden), zwei Sitzungen simulierter Praxis, um sich mit dem Handbuch vertraut zu machen (jeweils 2 Stunden) und zwei Hausbesuche unter Aufsicht der Altenpflegefachkraft. Nachdem die intervenierenden Pflegekräfte eine 100-prozentige Übereinstimmung mit der Altenpflegefachkraft bei der Pflegeerbringung erreicht haben, können sie selbstständig fortfahren. Um die Qualität des Interventionsprogramms sicherzustellen, nehmen die Pflegehelfer an regelmäßigen Teambesprechungen mit dem Chirurgen, dem Geriater, der Altenpflegerin, dem Physiotherapeuten, dem Rehabilitationsarzt und dem Psychiater teil, um damit verbundene Themen zu besprechen, und werden ständig vom Altenpfleger-Spezialisten beaufsichtigt.

Weitere zwei examinierte Krankenschwestern werden die Daten sammeln. Diese Datensammler verfügen über mindestens drei Jahre Forschungserfahrung und erhalten zwei Schulungen. In der ersten Schulungssitzung (2 Stunden) erklären der PI oder die Co-PIs den Zweck, das Design und die Instrumente der Studie und der Altenpfleger führt ein Simulationsinterview mit der pflegenden Angehörigen und den Patienten vor. In der zweiten Schulungseinheit (2 Stunden) üben die Datenerfasser unter Aufsicht des Geriatrie-Spezialisten das Sammeln von Daten bei Patienten und pflegenden Angehörigen. Datensammler nehmen an monatlichen Treffen des Forschungsteams teil. Probleme bei der Datenerhebung werden regelmäßig besprochen und gelöst.

Datenanalyseanalysen werden nach dem Intention-to-Treat-Prinzip durchgeführt. Unterschiede in den Ausgangsmerkmalen, einschließlich der Fähigkeit zur Selbstversorgung vor der Fraktur, zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe werden durch einfache ANOVA- oder Chi-Quadrat-Tests bewertet, wobei das Signifikanzniveau auf 0,05 festgelegt ist.

Für Hypothese 1 haben Patienten mit Hüftfraktur und kognitiver Beeinträchtigung, die das familienzentrierte Pflegemodell erhalten, bessere klinische Ergebnisse, Selbstpflegefähigkeit, kognitive Funktion, HRQoL und weniger Verhaltensprobleme als diejenigen, die die übliche Pflege erhalten. Für Hypothese 2 werden Interventionsteilnehmer mehr ambulante Besuche und weniger Wiedereinweisungen ins Krankenhaus und Notaufnahmen haben als diejenigen, die die übliche Pflege erhalten. Hypothese 3: Die Familienbetreuer der Interventionsteilnehmer verfügen über eine bessere Vorbereitung, Kompetenz und HRQoL als diejenigen, die die übliche Pflege erhalten.

Veränderungen der Ergebnisvariablen (kognitive Funktion des Patienten [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], klinische Ergebnisse, Selbstpflegefähigkeit, HRQoL [SF-36] und Verhaltensprobleme [CMAI] sowie Bereitschaft und Kompetenz der pflegenden Angehörigen und HRQoL) werden mithilfe hierarchischer linearer Modelle analysiert (Raudenbush & Bryk, 2002). Eine Reihe mehrstufiger linearer Modelle wird unter Verwendung der üblichen Pflege (Kontrollgruppe) als Referenzkategorie geschätzt.

Für binäre Ergebnisvariablen (Demenzrisiko, Delirium, nachfolgende Stürze, Besuch in der Notaufnahme, Wiederaufnahme ins Krankenhaus, Mortalität und vollständige Unabhängigkeit bei ADL [CBI = 100] und bei CBI-Gehfähigkeit [Gehfähigkeitselement = 15]) wurde eine Reihe von mehrstufigen Variablen erstellt Multinomiale Logit-Modelle werden mit üblicher Sorgfalt als Referenzkategorie geschätzt. Auf diese Weise können wir die Wahrscheinlichkeit abschätzen, dass Patienten, die eine familienzentrierte Pflege erhalten, einem Risiko für Demenz oder Delir ausgesetzt sind, Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen, in Bezug auf ADL und Gehfähigkeit völlig unabhängig sind, im Verhältnis zu den Chancen für die übliche Pflegegruppe Zeit. Wenn die Forscher die nichtlineare Funktion der zeitlichen Veränderungen bewerten, wird der Zentrierzeitpunkt 3 und 6 Monate nach der Entlassung liegen, um die Möglichkeit einer Multikollinearität zu minimieren, da die schnellste Verbesserung der Genesung in den ersten 6 Monaten eintritt (Shyu et al., 2013b; Shyu, Chen, Liang, Wu et al., 2004). Schließlich wird die Fluktuation mit jeder Dummy-Ergebnisvariablen berücksichtigt, wobei eine die Probanden identifiziert, die während der einjährigen Nachbeobachtungszeit sterben, und die andere diejenigen, die aus anderen Gründen aus der Studie aussteigen.

Hypothese 4 besagt, dass diejenigen, die eine familienzentrierte Pflege erhalten, weniger Wiedereinweisungen und Besuche in der Notaufnahme zu geringeren Gesamtkosten als bei der üblichen Pflege haben werden und dass ihre Pflegekräfte geringere Produktivitätsverluste erleiden werden.

Für die Kostenanalyse wird ein „inkrementelles Kosten-Effektivitäts-Verhältnis“ berechnet, um die zusätzlichen Kosten für jeden älteren Patienten mit Hüftfraktur mit besseren kognitiven Funktionsergebnissen und für klinische Ergebnisse im Zusammenhang mit Hüftfrakturen innerhalb des 12-Monats-Zeitraums nach der Entlassung aus dem Krankenhaus aufzuzeigen . Dieses Verhältnis wird dann verwendet, um zu bestimmen, ob das familienzentrierte Versorgungsmodell ein kostengünstigeres Versorgungsmodell für ältere Patienten mit Hüftfrakturen darstellt. Zusätzlich wird eine Mehrweg-Sensitivitätsanalyse eingesetzt, um die Robustheit der Studienergebnisse zu testen.

Die Studie wird abgeschlossen und alle Hypothesen werden getestet. Darüber hinaus werden die Ergebnisse als Referenz für die Planung zukünftiger Versorgungsmodelle für ältere Menschen mit Hüftfrakturen und anderen Komorbiditäten dienen.