Un modelo de atención al anciano con fractura de cadera con deterioro cognitivo y sus cuidadores familiares

En este ensayo clínico propuesto, los investigadores tienen la intención de desarrollar y examinar un modelo innovador de atención de intervención centrado en la familia para controlar el deterioro cognitivo, mejorar la recuperación posoperatoria de pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo y mejorar la competencia del cuidador familiar en el cuidado de la demencia. Este estudio es innovador en dos aspectos: primero, su enfoque en personas mayores con condiciones comórbidas de deterioro cognitivo y fractura de cadera, y segundo, el desarrollo de un modelo de atención centrado en la familia para esta población. Por lo tanto, el objetivo de este estudio propuesto es examinar el costo y los efectos de un modelo de atención centrado en la familia que incluye un componente de atención interdisciplinario centrado en la familia y un componente de capacitación/apoyo para los cuidadores familiares de pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo. El grupo de control recibe solo la atención habitual y el grupo experimental recibe la atención habitual y la atención centrada en la familia.

Los objetivos específicos son:

1. Desarrollar un modelo de atención centrado en la familia para ancianos con fractura de cadera con deterioro cognitivo, que consista en una evaluación geriátrica centrada en la familia, rehabilitación continua y planificación del alta con apoyo, y un componente de capacitación/apoyo del cuidador familiar para manejar los síntomas y los problemas conductuales asociados con la discapacidad cognitiva. disminuir y mejorar la recuperación postoperatoria de pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo y aumentar la competencia del cuidador en el cuidado de la demencia. El protocolo se prueba previamente en el contexto de un estudio de intervención aleatorio sujeto a las limitaciones existentes de los entornos clínicos (es decir, CGMH) y comunitarios.
2. Evaluar la efectividad de la atención habitual y el modelo de atención centrado en la familia para ancianos con fractura de cadera y deterioro cognitivo en un ensayo controlado aleatorio. Los efectos de los dos modelos de atención se evaluarán comparando las trayectorias de las variables de resultado seleccionadas: los resultados clínicos de los pacientes, la capacidad de autocuidado, la función cognitiva, los problemas de comportamiento, la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) y la utilización de servicios y la familia. preparación, competencia y CVRS de los cuidadores. También se compararán los predictores de trayectorias de recuperación para los modelos de atención habitual y atención centrada en la familia.
3. Si se establece la efectividad de la atención en el centro familiar, se analizarán los costes asociados a los modelos de atención habitual y atención centrada en la familia. Los elementos de costo incluyen: (1) costos por tiempo de personal y visitas de atención domiciliaria, (2) costos de hospitalización, (3) costos de visitas de emergencia o ambulatorias después del alta hospitalaria debido a una caída o refractura en el mismo lugar, y debido al diagnóstico/tratamiento del deterioro cognitivo posoperatorio, (4) los gastos de bolsillo de los pacientes por equipos como andadores, muletas, suplementos nutricionales u otras necesidades para mejorar sus condiciones de salud o para ayudar a caminar, y (5) gastos de transporte para pacientes y cuidadores principales para visitar hospitales o costos de tiempo fuera del trabajo.

Hipótesis

Basado en resultados de estudios previos sobre los efectos del modelo de cuidado interdisciplinario (Shyu et al., 2005, 2008) y del programa de formación de cuidadores familiares para pacientes con demencia (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) , se proponen las siguientes hipótesis. Durante el primer año después del alta hospitalaria, los pacientes mayores con fractura de cadera y deterioro cognitivo que reciben el modelo de atención centrado en la familia:

1. Tienen menos deterioro cognitivo, mejores resultados clínicos, capacidad de autocuidado, CVRS y menos problemas de comportamiento que sus contrapartes que reciben atención habitual.
2. Tienen más visitas ambulatorias y menos reingresos hospitalarios y visitas a la sala de emergencias que sus contrapartes que reciben atención habitual.
3. Sus cuidadores familiares estarán mejor preparados y competentes en el cuidado de la demencia, así como en la CVRS, que los cuidadores de pacientes mayores con fractura de cadera y deterioro cognitivo que reciben la atención habitual.
4. Tener menos reingresos y visitas a la sala de emergencias a un costo total más bajo que la atención habitual y sus cuidadores tendrán menores pérdidas de productividad.

Antecedentes e importancia Tanto la demencia como la fractura de cadera se asocian con discapacidad y mortalidad sustanciales, a menudo coexisten, son cada vez más comunes en adultos mayores y tienen riesgos compartidos (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson y Kates, 2010). El deterioro cognitivo ocurre en el 31-88% de las personas mayores después de la cirugía por fractura de cadera (Holmes & House, 2000a, 2000b). El deterioro cognitivo no solo es un factor de riesgo importante de caídas y fracturas de cadera, sino que también predice complicaciones posoperatorias, delirio, dificultades de rehabilitación, recurrencia de fracturas, internamiento en hogares de ancianos (Jalbert, Eaton, Miller y Lapane, 2010; Lee et al., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos y Papageorgiou, 2012), mala recuperación funcional, mayor riesgo de mortalidad (Dubljanin-Racpopoć, Matanović, & Bumbasirević, 2010; Holmes & House, 2000b) y mayor deterioro cognitivo (Shyu et al. al., 2013a).

La fractura de cadera en Taiwán, como en muchos otros países, se ha convertido en un grave problema de salud (Liou, Tsai y Lin, 2002). Las fracturas de cadera son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los países desarrollados entre las personas mayores de 50 años (Johnell y Kanis, 2006). Se estimó que el número de fracturas de cadera osteoporóticas en el año 2000 era de 1,6 millones en todo el mundo (Johnell y Kanis, 2006), y se proyectó que este número aumentaría para el año 2050 a 6,26 a 21 millones (Parker y Johansen, 2006). Se calcula que para 2050 la mitad de todas las fracturas de cadera se producirán en Asia (Dhanwal, Dennison, Harvey y Cooper, 2011). Las tasas de incidencia ajustadas por edad (por 100 000) de fractura de cadera en adultos taiwaneses de 50 a 100 años entre 1996 y 2000 fueron de 225 en hombres y 505 en mujeres, y estas cifras fueron de 10 a 20 veces superiores a la tasa de incidencia de la población general (Chie, Yang, Liu y Tsai, 2004). Se informó que el exceso de mortalidad dura de 2 a 8 años después de la cirugía de fractura de cadera (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan y Hutchison, 2010; Robbins, Biggs y Cauley, 2006). Después de una fractura de cadera, alrededor de la mitad de las personas mayores que eran independientes antes de la fractura de cadera se vuelven parcial o completamente dependientes en la capacidad de cuidarse a sí mismos (Shyu, Chen, Liang, Wu y Su, 2004; Wildner et al., 2002). La fractura de cadera representa un importante y creciente problema de atención médica en Taiwán. La recuperación y el tratamiento de la fractura de cadera pueden verse significativamente complicados por la coexistencia de demencia.

Pocos estudios han explorado los efectos de los programas de intervención sobre el deterioro cognitivo posoperatorio de las personas mayores con fractura de cadera. Un estudio encontró que el 37% de 256 pacientes ancianos con fractura de cadera presentaban deterioro cognitivo al ingreso, y el 51% de ellos alcanzaron puntajes normales en las pruebas durante la hospitalización (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén y Svensson, 1997). También encontraron que el deterioro cognitivo se asoció con más complicaciones posquirúrgicas. Un estudio anterior (Shyu et al., 2013a) encontró que los pacientes con fractura de cadera (N = 160) que recibieron atención interdisciplinaria tenían un 75 % menos de probabilidades de sufrir un deterioro cognitivo 6 meses después del alta que aquellos que recibieron atención de rutina (odds ratio = 0,25 , P < 0,001).

Sin embargo, no está claro si las personas mayores con fractura de cadera y demencia se benefician de una rehabilitación y una consulta geriátrica similares a las de las personas sin demencia. Algunos estudios encontraron que los pacientes con demencia, especialmente demencia leve y moderada, que sufrieron una fractura de cadera se beneficiaron de la evaluación y rehabilitación geriátrica multidisciplinaria al regresar a la comunidad (Huusko et al., 2000), mejorando la recuperación funcional (Rolland et al., 2004). ), disminuyendo las complicaciones postoperatorias, especialmente el delirio y recuperando la independencia previa (Moncada et al., 2006; Stenvall et al., 2012). Por otro lado, los investigadores encontraron que los pacientes mayores con deterioro cognitivo (n = 51) se beneficiaron de la atención interdisciplinaria, que consistió en consultas geriátricas, rehabilitación continua y planificación del alta con apoyo, al recuperar su capacidad anterior para caminar, pero la intervención no evitó que esto sucediera. las caídas subsiguientes de los ancianos y disminuyen las visitas a la sala de emergencias como lo hizo para aquellos sin deterioro cognitivo (n = 109) (Shyu et al., 2102). En otras palabras, los efectos de la intervención interdisciplinaria fueron mayores para aquellos sin deterioro cognitivo. Otro estudio longitudinal de 231 personas mayores con fractura de cadera encontró que los pacientes con deterioro cognitivo no mantuvieron los logros de la rehabilitación en locomoción, transferencias, autocuidado y control de esfínteres 1 año después del alta de rehabilitación post-aguda (Young, Xiong, & Pruzek, 2011 ). Los autores sugirieron que estos pacientes con deterioro cognitivo se habrían beneficiado de un control de rutina del estado cognitivo, un alto nivel de continuidad y un programa de reorientación.

En conclusión, de los pocos ensayos controlados aleatorios que han examinado los efectos de los programas de intervención en pacientes con fractura de cadera y deterioro cognitivo, la mayoría ha analizado los efectos en una submuestra de pacientes con deterioro cognitivo. Todavía no se han desarrollado ni probado programas de intervención específicamente para pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo. Además, la mayoría de los estudios en pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo examinaron los resultados a corto plazo de la rehabilitación, y pocos exploraron los efectos de la intervención en la disminución del deterioro cognitivo y en las trayectorias de recuperación. Para llenar estos vacíos en el conocimiento, este ensayo clínico propuesto desarrollará y probará un modelo de atención centrado en la familia para pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo y sus cuidadores familiares para facilitar la recuperación posoperatoria, disminuir los resultados negativos para los pacientes y apoyar a sus cuidadores familiares. .

El modelo de cuidado en este estudio se brindará usando un enfoque centrado en la familia basado en el Modelo de Umbral de Estrés Progresivamente Reducido (PLST) (Hall & Buckwalter, 1987) y el concepto de asociación con cuidadores familiares (Harvath et al., 1994) para fortalecer la competencia de los cuidadores familiares en la atención de pacientes con fractura de cadera y deterioro cognitivo. El modelo PLST propone que los pacientes con demencia se vuelven ansiosos o agitados por las demandas externas o ambientales y los estímulos internos debido a las crecientes discapacidades resultantes de la patología cerebral progresiva y el deterioro cognitivo asociado. El comportamiento de la persona afectada se vuelve cada vez más disfuncional ya menudo catastrófico cuando los estímulos continúan o aumentan. Por lo tanto, promover el comportamiento adaptativo de los pacientes con demencia requiere modificar y reducir las demandas ambientales y el estrés. En este estudio, el modelo PLST se adaptará a las necesidades individuales de los pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo y sus cuidadores familiares para mejorar la preparación y competencia de los cuidadores en el cuidado de la demencia.

Al mismo tiempo, el concepto de "sociedad con los cuidadores familiares" enfatiza que los cuidadores poseen un conocimiento importante sobre el paciente bajo su cuidado y el cuidado que recibe el paciente (Harvath et al., 1994). El enfoque más útil y efectivo para tratar los problemas y preocupaciones de los cuidadores es combinar el conocimiento de los cuidadores y las enfermeras. Basado en esta noción, nuestro modelo de atención centrado en la familia se centra en la colaboración entre enfermeras y cuidadores. Esta colaboración combina el conocimiento del cuidador y la enfermera para facilitar la rehabilitación en el hogar, identificar los problemas de comportamiento del paciente y sus causas, y planificar la atención individual del paciente, disminuyendo así los problemas de comportamiento y mejorando la función cognitiva y la recuperación postoperatoria. Los hallazgos de este estudio pueden aumentar el conocimiento en medicina geriátrica sobre el manejo de las comorbilidades en las personas mayores, especialmente aquellas con deterioro cognitivo que reciben tratamiento por otras afecciones médicas.

Diseño básico El costo y la eficacia clínica/intervención del modelo de atención centrado en la familia se evalúa mediante un diseño experimental aleatorizado. El proyecto propuesto se llevará a cabo durante un período de 5 años en CGMH.

Los investigadores comparan un modelo de atención habitual y un modelo de atención interdisciplinario centrado en la familia, que consiste en un enfoque centrado en la familia para la atención interdisciplinaria y un componente de capacitación en el cuidado familiar para mejorar la competencia de los cuidadores familiares para brindar atención posoperatoria y manejar problemas de conducta. y síntomas neuropsiquiátricos de adultos con deterioro cognitivo. En este estudio, los investigadores mejoraron el modelo de atención interdisciplinario original, que incluía consultas geriátricas, rehabilitación continua y planificación del alta, al agregar un enfoque centrado en la familia al involucrar a los cuidadores familiares en estos componentes principales de la intervención. Para este ensayo, los investigadores proponen comparar un grupo experimental (atención habitual más atención centrada en la familia) con un grupo de control (atención habitual).

Después de una caída que lleva a una fractura de cadera, la mayoría de los pacientes son enviados directamente a la sala de emergencias del hospital, aunque algunos pacientes pueden visitar consultas externas e ingresar al hospital a través de la clínica. Estos pacientes son atendidos por ortopedistas y reciben fijación interna o artroplastia. Ocasionalmente se realizan consultas para atención de medicina interna dependiendo del estado del paciente. Durante los primeros 1 o 2 días después de la cirugía, las enfermeras les enseñan a los pacientes cómo hacer ejercicio mientras aún están en la cama, teniendo cuidado al cambiar de posición. También se administran medicamentos para aliviar el dolor y antibióticos (durante 2-3 días). El primer día después de la cirugía, la fisioterapia generalmente comienza solo para aquellos que recibieron una artroplastia de reemplazo de cadera. En la primera sesión, los fisioterapeutas enseñan a los pacientes a usar un andador y acostarse y levantarse de la cama. Alrededor de 3-4 días después de la cirugía, los pacientes suelen ser dados de alta del hospital sin evaluación domiciliaria. Después del alta hospitalaria, no se brindan programas en el hogar para rehabilitación o atención de enfermería. Los pacientes generalmente regresan a la clínica alrededor de 1-2 semanas, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año después del alta hospitalaria. Sin embargo, la adherencia a este programa de seguimiento es deficiente. Los seguimientos telefónicos rara vez se utilizan. La práctica de rutina actual para personas mayores con fractura de cadera en Taiwán carece de protocolos de atención interdisciplinarios bien organizados, no tiene continuidad en la atención y no brinda atención específica para pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo.

Atención interdisciplinaria centrada en la familia El componente de atención interdisciplinaria centrada en la familia. El modelo de atención interdisciplinaria se desarrolló y examinó en estudios anteriores, pero con resultados inconsistentes (Shyu et al., 2008, 2010, 2013b). Los análisis anteriores mostraron que la diferencia entre la atención habitual y el modelo de atención interdisciplinaria original se ha reducido debido a las mejoras en la atención habitual (Shyu et al., 2013b). Al mismo tiempo, los efectos del modelo de atención interdisciplinario original fueron más pobres para los pacientes con deterioro cognitivo que para los pacientes sin deterioro cognitivo (Shyu et al., 2012), y el modelo no se diseñó específicamente desde una perspectiva centrada en la familia. Por lo tanto, este estudio modificó el cuidado interdisciplinario original para involucrar a los cuidadores familiares.

(A) Evaluación geriátrica centrada en la familia. El equipo de consulta geriátrica tiene las tareas de (1) proporcionar una evaluación geriátrica integral y supervisión médica para detectar posibles problemas médicos y funcionales, y (2) disminuir los retrasos antes de la cirugía. Además de recibir la atención habitual, el enfermero geriátrico se pone en contacto con los pacientes durante el primer día de ingreso y completa la evaluación inicial y la analiza con el geriatra. Se invitará al cuidador familiar a participar en la evaluación y brindar información. Esta evaluación recopila información sobre antecedentes médicos y de caídas, signos vitales, examen físico, funciones físicas y cognitivas, estado nutricional, riesgos preoperatorios, medicamentos actuales y comorbilidades. Sobre la base de esta evaluación/consulta, se harán sugerencias al cirujano principal con respecto al momento de la cirugía, la utilización de la profilaxis de infecciones y tromboembólicas, el manejo nutricional posoperatorio, el manejo de las vías urinarias y el manejo/prevención del delirio. El cirujano principal, la enfermera geriátrica y el geriatra desarrollarán en colaboración un plan de cuidados posoperatorios.

Además de recibir la atención posoperatoria habitual, la enfermera geriátrica visitará a los pacientes el primer día después de la cirugía para evaluar signos de delirio, dolor y complicaciones posoperatorias. Si un paciente presenta algún signo de delirio, deterioro cognitivo o algún síntoma psiquiátrico, se consultará a un psiquiatra geriátrico. Si el paciente presenta signos de otras complicaciones postoperatorias, se consultará al geriatra. Sobre la base de esta consulta geriátrica, se hacen sugerencias al cirujano principal sobre el uso de profilaxis contra infecciones y tromboembolismo, manejo nutricional posoperatorio, manejo del tracto urinario, manejo del dolor y manejo del delirio. El equipo de atención médica revisa el plan de atención posoperatoria para realizar los cambios necesarios.

En este estudio, la evaluación geriátrica involucrará a los cuidadores familiares. Al mismo tiempo, los familiares serán informados del plan de cuidados y firmarán un formulario de acuerdo.

(B) Rehabilitación continua centrada en la familia. El programa de rehabilitación incluirá (1) brindar rehabilitación posoperatoria temprana para facilitar la movilidad y (2) planificar el alta hospitalaria con rehabilitación en el entorno habitual del paciente. La rehabilitación postoperatoria comienza el primer día después de la cirugía y continúa en el hogar después del alta hospitalaria. Durante la hospitalización, la enfermera de geriatría visita al paciente una vez al día a partir del 1er día después de la cirugía. Para la rehabilitación en el hogar, la enfermera geriátrica visitará a los pacientes para brindar capacitación en rehabilitación en el hogar una vez por semana durante el primer mes y una vez cada 2 semanas durante el segundo y tercer mes después del alta. Tanto los programas de rehabilitación para pacientes hospitalizados como en el hogar contienen una intervención orientada a la fractura de cadera y una intervención general para el deterioro de la condición física.

La rehabilitación orientada a la fractura de cadera se centrará en el alivio del dolor, el rango de movimiento, la fuerza y ​​resistencia muscular, la mejora propioceptiva y los desafíos del equilibrio. La intervención general para rehabilitar la condición física deteriorada hará hincapié en los ejercicios para aumentar la condición física. La aptitud física se define como "la capacidad de realizar trabajo muscular satisfactoriamente" (Shephard, 1978) y se evalúa mediante cinco parámetros comunes: capacidad aeróbica, capacidad anaeróbica, fuerza y ​​resistencia muscular, flexibilidad y composición corporal (Skinner, Baldini y Gardner). , 1990). Por lo tanto, como en nuestro ensayo anterior, el programa de entrenamiento de fuerza muscular en el hogar progresará de acuerdo con el estado de recuperación del paciente en seis etapas: ejercicios de bombeo de tobillo, extensión de rodilla, salto con rebote suave con la rodilla semiflexionada y ambos pies en el suelo, salto con rebote con la rodilla semiflexionada y un solo pie en el suelo (Shyu et al., 2008, 2012), y actividades de rodar la pelota (Shyu et al., 2013b). El último ejercicio utiliza las extremidades inferiores para mejorar la propiocepción. La marcha rápida se utilizará en etapas posteriores para mejorar la capacidad aeróbica (Shyu et al., 2013b).

Para el programa de rehabilitación continua en este estudio, se enseñará a los cuidadores familiares los protocolos de rehabilitación ya que son los responsables de brindar o gestionar la atención al paciente. Se realizará un seguimiento de los cuidadores en cada visita, se controlará el progreso de la rehabilitación y se pedirá a los cuidadores familiares que lleven un diario para ayudar a controlar el cumplimiento de la rehabilitación de los pacientes.

Componente de formación de cuidadores familiares. La capacitación del cuidador familiar será un programa de capacitación en el hogar de dos sesiones desarrollado en nuestros estudios anteriores (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) e impartido por enfermeras de investigación registradas capacitadas. Este entrenamiento se implementará durante la 3ª y 4ª visita domiciliaria (2 y 3 semanas después del alta, respectivamente) cuando la transición al alta esté más asentada (Shyu, 2000). Durante la primera sesión de formación del cuidador (3ª visita domiciliaria), la enfermera investigadora trabajará con el cuidador familiar en una guía estructurada para evaluar el estado del paciente con fractura de cadera con deterioro cognitivo, incluyendo hábitos, rutinas diarias, preferencias, problemas de conducta y seguridad y estímulos ambientales. También se evaluarán las fortalezas, debilidades y recursos de la familia. La enfermera de investigación trabajará con el cuidador familiar para identificar los problemas de comportamiento y los síntomas a los que apuntar. También usarán el modelo PLST para explorar los estímulos ambientales (antecedentes) y las consecuencias de los problemas de comportamiento específicos. Luego colaborarán en un plan tentativo para minimizar estos estímulos y disminuir los problemas de comportamiento específicos modificando el entorno y el horario diario.

Durante la segunda sesión de capacitación para cuidadores (cuarta visita domiciliaria), la enfermera de investigación confirmará los problemas de comportamiento y finalizará el plan para manejar problemas de comportamiento específicos. Se volverán a enfatizar y modificar sugerencias específicas según sea necesario para reducir los estímulos ambientales de los comportamientos problemáticos. La enfermera de investigación también dejará información de contacto para los cuidadores familiares si surge algún problema entre las visitas con respecto a la entrega de las intervenciones.

Los enfermeros de investigación harán llamadas telefónicas de seguimiento a los cuidadores familiares una vez por semana durante 2 semanas para determinar si se manejan los problemas de comportamiento y los síntomas, si se siguen las sugerencias hechas anteriormente y si hay alguna dificultad. Con base en estas discusiones y evaluaciones, las enfermeras de investigación darán más sugerencias. Mientras tanto, los cuidadores familiares del grupo de control recibirán llamadas telefónicas de seguimiento de contactos sociales al mismo tiempo que los cuidadores del grupo experimental.

El tamaño de la muestra se estimó en base a nuestro interés en los cambios longitudinales en las variables de resultado. Para la estimación de la muestra, los investigadores utilizaron el software "Optimal Design" versión 3.01, un software gratuito con una interfaz gráfica de usuario para calcular el tamaño de la muestra para la investigación longitudinal y multinivel (Spybrook, et al., 2011). Dado que la intervención propuesta nunca se ha llevado a cabo antes, los investigadores solo pueden estimar el tamaño de la muestra basándose en ensayos clínicos previos de un modelo de atención interdisciplinario utilizado con una submuestra de pacientes con fractura de cadera y deterioro cognitivo (Shyu et al., 2005, 2008) y un programa de formación para cuidadores familiares de pacientes con demencia (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). Para estimar las variables de resultado del paciente, se seleccionaron los indicadores de resultado del rendimiento general de las AVD y las AIVD, la función cognitiva y las puntuaciones resumidas del componente físico (SF-36) porque son los atributos más afectados por la fractura de cadera y es más probable que cambien con la intervención (Shyu et al., 2005, 2008). Para estimar los resultados de los cuidadores familiares, se seleccionaron indicadores de resultados de preparación, competencia y autoeficacia para manejar los problemas de comportamiento porque eran los resultados directos afectados por nuestro programa anterior de capacitación individualizada para cuidadores familiares en el hogar (Huang et al., 2013). ). Para estimar el tamaño de muestra para examinar los efectos del modelo de cuidado centrado en la familia en este estudio, el alfa se fijó en 0,05 y el tamaño de muestra por grupo requerido para cada indicador para lograr una potencia de 0,80. La mayoría de los tamaños de muestra generales estimados para el estudio propuesto oscilaron entre 30 y 116. Por lo tanto, el estudio requeriría aproximadamente al menos 58 sujetos para cada grupo. Dado que menos del 20 % al 30 % de los casos se perdieron en nuestros estudios anteriores (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013), 76 pacientes en cada grupo serían adecuados para el estudio propuesto. Según nuestros estudios recientes, se espera reclutar de 5 a 6 pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo y de al menos 60 años cada mes. Por lo tanto, la recopilación de datos se llevará a cabo durante 26 a 31 meses y seguirá a los pacientes durante 1 año después del alta hospitalaria.

Procedimiento Los sujetos serán reclutados por asistentes de investigación que revisarán diariamente las listas de pacientes de la sala de emergencias y admisiones hospitalarias para evitar la pérdida de casos potenciales. Para los pacientes que cumplan con los criterios del estudio, se informará a sus médicos primarios y se invitará a estos pacientes a participar en este estudio. Los pacientes ancianos y sus cuidadores familiares que acepten participar serán asignados aleatoriamente al grupo de intervención o al grupo de control por una parte neutral. Los pacientes y sus cuidadores familiares en el grupo experimental recibirán la intervención de atención centrada en la familia, y los del grupo de control recibirán la atención habitual. Los pacientes y las familias no estarán al tanto de su asignación de grupo y estarán cegados al modelo de atención que reciben. Los investigadores que recopilan datos serán independientes de aquellos que realizarán las intervenciones.

Los pacientes y cuidadores de ambos grupos serán evaluados cinco veces de forma longitudinal. La primera valoración será en las salas después de la cirugía y antes del alta. Las evaluaciones segunda, tercera, cuarta y quinta se realizarán al mes, 3, 6 y 12 meses después del alta, respectivamente (Shyu et al., 2008, 2013b). Los cuidadores familiares llevarán diarios semanales para registrar la rehabilitación y la información de costos, que se recopilarán junto con los datos de las entrevistas. Se promoverá el registro del diario proporcionando recompensas, como pequeños obsequios y comentarios constantes sobre el progreso del paciente. Se realizarán llamadas telefónicas de seguimiento para los sujetos que se nieguen a realizar más visitas domiciliarias pero acepten dar información a través de llamadas telefónicas. Aquellos que estén de acuerdo en aceptar seguimientos telefónicos serán llamados para recopilar datos sobre la capacidad de autocuidado de los pacientes, la utilización del servicio, la mortalidad y la preparación y competencia del cuidador familiar.

Programa de capacitación para interventores y recolectores de datos Los interventores y los recopiladores de datos recibirán capacitación en base a nuestra amplia experiencia de ensayos clínicos anteriores. Se capacitará a una enfermera registrada para brindar atención centrada en la familia, incluida la rehabilitación centrada en la familia y la planificación del alta por parte de la enfermera especialista en geriatría, Ching-Tzu Yang, quien se espera que se gradúe de su programa de doctorado este año y se convierta en becaria posdoctoral. de este estudio. Estas enfermeras también serán capacitadas por nuestra co-PI, la Dra. Huei-Ling Huang, quien previamente capacitó a los cuidadores de pacientes con demencia (Hung et al., 2013, Kuo et al., 2013), para desarrollar asociaciones colaborativas con los cuidadores familiares. para identificar estímulos ambientales y manejar problemas/síntomas de comportamiento de pacientes con deterioro cognitivo. Los protocolos del modelo de atención se describirán en un manual desarrollado por investigadores. Los enfermeros interventores participarán en al menos cinco sesiones de capacitación: al menos una sesión introductoria para explicar el propósito del estudio, diseño, base teórica y procedimientos del programa de intervención (2 horas), dos sesiones de práctica simulada para familiarizarse con el manual (2 horas cada una), y dos visitas domiciliarias supervisadas por la enfermera especialista en geriatría. Después de que las enfermeras interventoras alcancen el 100% de consistencia con la enfermera especialista en geriatría en la prestación de cuidados, pueden proceder de forma independiente. Para garantizar la calidad del programa de intervención, las enfermeras interventoras asistirán a reuniones periódicas del equipo con el cirujano, el geriatra, la enfermera geriátrica, el fisioterapeuta, el médico de rehabilitación y el psiquiatra para discutir temas relacionados y serán supervisadas constantemente por la enfermera especialista en geriatría.

Otras dos enfermeras registradas recopilarán datos. Estos recolectores de datos tendrán al menos 3 años de experiencia en investigación y recibirán dos sesiones de capacitación. En la primera sesión de capacitación (2 horas), el PI o Co-PI explicará el propósito del estudio, el diseño, los instrumentos y la enfermera especialista en geriatría demostrará una entrevista de simulación con el cuidador familiar y los pacientes. En la segunda sesión de capacitación (2 horas), los recolectores de datos practicarán la recolección de datos de los pacientes y cuidadores familiares bajo la supervisión del especialista en geriatría. Los recolectores de datos asistirán a las reuniones mensuales del equipo de investigación. Los problemas relacionados con la recopilación de datos se discutirán y resolverán de manera regular y continua.

Análisis de datos Los análisis se realizarán según el principio de intención de tratar. Las diferencias en las características iniciales, incluida la capacidad de autocuidado antes de la fractura, entre el grupo de intervención y el grupo de control se evaluarán mediante ANOVA unidireccional o pruebas de chi-cuadrado, con un nivel de significación establecido en 0,05.

Para la Hipótesis 1, los pacientes con fractura de cadera con deterioro cognitivo que reciben el modelo de atención centrado en la familia tendrán mejores resultados clínicos, capacidad de autocuidado, función cognitiva, CVRS y menos problemas de conducta que aquellos que reciben la atención habitual. Para la Hipótesis 2, los participantes de la intervención tendrán más visitas ambulatorias y menos reingresos al hospital y visitas a la sala de emergencias que aquellos que reciben atención habitual. Hipótesis 3, los cuidadores familiares de los participantes en la intervención tendrán una mejor preparación, competencia y CVRS que los que reciben la atención habitual.

Cambios en las variables de resultado (función cognitiva de los pacientes [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], resultados clínicos, capacidad de autocuidado, CVRS [SF-36] y problemas de conducta [CMAI], y preparación, competencia de los cuidadores familiares , y HRQoL) se analizarán utilizando modelos lineales jerárquicos (Raudenbush & Bryk, 2002). Se estimarán una serie de modelos lineales multinivel utilizando la atención habitual (grupo control) como categoría de referencia.

Para las variables de resultado binarias (riesgo de demencia, delirio, caídas subsiguientes, visita a la sala de emergencias, reingreso hospitalario, mortalidad e independencia completa en AVD [CBI = 100] y en la capacidad para caminar en CBI [ítem de capacidad para caminar = 15]), una serie de niveles múltiples Los modelos logit multinomiales se estimarán utilizando el cuidado habitual como categoría de referencia. Si lo hace, nos permitirá estimar las probabilidades de que los pacientes participantes que reciben atención centrada en la familia estén en riesgo de demencia o delirio, de usar los servicios de salud, de ser completamente independientes en las actividades cotidianas de la vida y en la capacidad para caminar en relación con las probabilidades del grupo de atención habitual sobre tiempo. Cuando los investigadores evalúen la función no lineal de los cambios con el tiempo, el tiempo de centrado será a los 3 y 6 meses después del alta para minimizar la posibilidad de multicolinealidad porque la mejoría más rápida en la recuperación ocurre durante los primeros 6 meses (Shyu et al., 2013b; Shyu, Chen, Liang, Wu et al., 2004). Finalmente, la deserción se tendrá en cuenta con cada variable ficticia de resultado, una identificando a los sujetos que mueren durante el período de seguimiento de 1 año y la otra identificando a los que abandonan por otras razones.

Hipótesis 4, aquellos que recibieron atención centrada en la familia tendrán menos reingresos y visitas a la sala de emergencia a un costo total más bajo que la atención habitual y sus cuidadores tendrán menores pérdidas de productividad.

Para el análisis de costos, se calculará una "relación costo-efectividad incremental" para demostrar los costos adicionales para cada paciente anciano con fractura de cadera con mejores resultados de la función cognitiva y para los resultados clínicos relacionados con la fractura de cadera dentro del período de 12 meses posterior al alta hospitalaria. . Esta relación se utilizará luego para determinar si el modelo de atención centrado en la familia representa un modelo de atención más rentable para los pacientes mayores con fractura de cadera. Además, se empleará un análisis de sensibilidad multidireccional para probar la solidez de los resultados del estudio.

Se completará el estudio y se probarán todas las hipótesis. Además, los resultados servirán de referencia para la planificación de futuros modelos de atención a personas mayores con fractura de cadera y otras comorbilidades.