Hoitomalli iäkkäille lonkkamurtuneille henkilöille, joilla on kognitiivinen vamma, ja heidän omaishoitajilleen

Tässä ehdotetussa kliinisessä tutkimuksessa tutkijat aikovat kehittää ja tutkia innovatiivista perhekeskeistä interventiohoitomallia kognitiivisen heikkenemisen hallintaan, kognitiivisten vajaatoimintaa sairastavien lonkkamurtuneiden potilaiden leikkauksen jälkeisen toipumisen parantamiseen sekä omaishoitajien osaamisen kehittämiseen dementian hoidossa. Tämä tutkimus on innovatiivinen kahdelta kannalta: ensinnäkin se keskittyy iäkkäisiin henkilöihin, joilla on samanaikaisia ​​kognitiivisia häiriöitä ja lonkkamurtumia, ja toiseksi perhekeskeisen hoitomallin kehittäminen tälle väestölle. Siksi tämän ehdotetun tutkimuksen tavoitteena on tutkia sellaisen perhekeskeisen hoitomallin kustannuksia ja vaikutuksia, joka sisältää perhekeskeisen poikkitieteellisen hoidon komponentin ja koulutus-/tukikomponentin kognitiivisten vajaatoimintaa sairastavien lonkkamurtuneiden omaishoitajille. Kontrolliryhmä saa vain tavallista hoitoa ja koeryhmä tavanomaista hoitoa ja perhekeskeistä hoitoa.

Erityistavoitteet ovat:

1. Kehittää perhekeskeinen hoitomalli lonkkamurtuneille vanhuksille, joilla on kognitiivinen vajaatoiminta, joka koostuu perhekeskeisestä geriatrista arvioinnista, jatkuvasta kuntoutuksesta ja tuetuista kotiutuksen suunnittelusta sekä omaishoitajien koulutus-/tukikomponentista kognitiivisiin sairauksiin liittyvien oireiden ja käyttäytymisongelmien hallitsemiseksi. vähentää ja tehostaa kognitiivisten vajaatoimintaa sairastavien lonkkamurtuneiden potilaiden leikkauksen jälkeistä toipumista ja lisätä hoitajan osaamista dementian hoidossa. Protokolla on esitestattu satunnaistetun interventiotutkimuksen yhteydessä, johon sovelletaan olemassa olevia kliinisen (eli CGMH) ja yhteisön asettamia rajoituksia.
2. Arvioida tavanomaisen hoidon ja perhekeskeisen hoitomallin tehokkuutta lonkkamurtuneita vanhuksia, joilla on kognitiivinen vajaatoiminta, satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa. Kahden hoitomallin vaikutuksia arvioidaan vertaamalla valittujen tulosmuuttujien kehityskulkuja: potilaiden kliiniset tulokset, itsehoitokyky, kognitiiviset toiminnot, käyttäytymisongelmat, terveyteen liittyvä elämänlaatu (HRQoL) ja palvelujen käyttö sekä perhe. omaishoitajien valmius, osaaminen ja HRQoL. Myös tavanomaisen hoidon ja perhekeskeisen hoitomallin toipumisreittien ennustajia verrataan.
3. Jos perhekeskushoidon tehokkuus selviää, analysoidaan tavanomaiseen hoitoon ja perhekeskeiseen hoitoon liittyvät kustannukset. Kustannuserät sisältävät: (1) henkilöstön ajan ja kotihoidon käyntikulut, (2) sairaalahoidon kulut, (3) päivystys- tai avohoitokäyntien kulut sairaalasta kotiutumisen jälkeen kaatumisen tai uudelleenmurtuman vuoksi samassa paikassa ja leikkauksen jälkeisen kognitiivisen vajaatoiminnan diagnosointiin/hoitoon, (4) potilaiden omat kustannukset laitteista, kuten kävelijät, kainalosauvat, ravintolisät tai muut tarpeet terveydentilan parantamiseksi tai kävelyn tukemiseksi, ja (5) potilaiden ja ensisijaisten hoitajien kuljetuskulut sairaaloissa tai poissaoloaika.

Hypoteesit

Perustuu aikaisempien tutkimusten tuloksiin monitieteisen hoitomallin (Shyu et al., 2005, 2008) ja dementiapotilaiden omaishoitajien koulutusohjelman vaikutuksista (Huang ym., 2013; Kuo et al., 2013) , ehdotetaan seuraavia hypoteeseja. Ensimmäisen vuoden aikana sairaalasta kotiutumisen jälkeen iäkkäät lonkkamurtumaiset kognitiiviset häiriöpotilaat, jotka saavat perhekeskeistä hoitomallia:

1. Heillä on vähemmän kognitiivista heikkenemistä, paremmat kliiniset tulokset, itsehoitokyky, HRQoL ja vähemmän käyttäytymisongelmia kuin tavallista hoitoa saavilla kollegoillaan.
2. Heillä on enemmän avohoitokäyntejä ja vähemmän sairaalahoitoa ja ensiapukäyntejä kuin tavallista hoitoa saavat kollegansa.
3. Heidän omaishoitajilla on paremmat valmiudet ja pätevyys dementian hoitoon sekä HRQoL:iin kuin tavanomaista hoitoa saavilla ikääntyneiden lonkkamurtuneiden potilaiden omaishoitajilla.
4. Heillä on vähemmän uudelleenotto- ja ensiapukäyntejä pienemmillä kokonaiskustannuksilla kuin tavallista hoitoa, ja heidän hoitajiensa tuottavuus vähenee.

Tausta ja merkitys Dementia ja lonkkamurtuma liittyvät molemmat huomattavaan vammaisuuteen ja kuolleisuuteen, esiintyvät usein rinnakkain, ovat yhä yleisempiä vanhemmilla aikuisilla ja niillä on yhteisiä riskejä (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson ja Kates, 2010). Kognitiivista heikkenemistä esiintyy 31-88 %:lla iäkkäistä ihmisistä lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen (Holmes & House, 2000a, 2000b). Kognitiivinen heikentyminen ei ole vain merkittävä kaatumisen ja lonkkamurtuman riskitekijä, vaan se ennustaa myös leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, deliriumia, kuntoutusvaikeuksia, murtuman uusiutumista, hoitokotiin sijoittamista (Jalbert, Eaton, Miller ja Lapane, 2010; Lee et al., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos ja Papageorgiou, 2012), huono toiminnallinen toipuminen, lisääntynyt kuolleisuusriski (Dubljanin-Racpopoć, Matanović, & Bumbasirević, 2010; Holmes & House, imcognitivebhyupa) ja edelleen (Scognitivebhyupa) al., 2013a).

Lonkkamurtumasta Taiwanissa, kuten monissa muissakin maissa, on tullut vakava terveysongelma (Liou, Tsai ja Lin, 2002). Lonkkamurtumat ovat merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy maailmanlaajuisesti, erityisesti kehittyneissä maissa yli 50-vuotiaiden ihmisten keskuudessa (Johnell & Kanis, 2006). Osteoporoottisten lonkkamurtumien määrän arvioitiin vuonna 2000 olevan maailmanlaajuisesti 1,6 miljoonaa (Johnell & Kanis, 2006), ja tämän määrän ennustettiin kasvavan vuoteen 2050 mennessä 6,26-21 miljoonaan (Parker & Johansen, 2006). Vuoteen 2050 mennessä puolet kaikista lonkkamurtumista arvioidaan tapahtuvan Aasiassa (Dhanwal, Dennison, Harvey ja Cooper, 2011). Ikäkorjattu ilmaantuvuus (100 000:ta kohden) taiwanilaisilla 50–100-vuotiailla aikuisilla vuosina 1996–2000 oli 225 miehillä ja 505 naisilla, ja nämä luvut olivat 10–20 kertaa suuremmat kuin väestö (Chie, Yang, Liu ja Tsai, 2004). Ylimääräisen kuolleisuuden ilmoitettiin kestävän 2–8 vuotta lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan ja Hutchison, 2010; Robbins, Biggs ja Cauley, 2006). Lonkkamurtuman jälkeen noin puolet iäkkäistä henkilöistä, jotka olivat itsenäisiä ennen lonkkamurtumaa, tulee osittain tai kokonaan riippuvaiseksi itsehoitokyvystään (Shyu, Chen, Liang, Wu ja Su, 2004; Wildner et al., 2002). Lonkkamurtuma on suuri ja kasvava terveydenhuoltoongelma Taiwanissa. Lonkkamurtumasta toipuminen ja sen hoito voi olla merkittävästi monimutkaista samanaikaisen dementian vuoksi.

Harvat tutkimukset ovat tutkineet interventio-ohjelmien vaikutuksia lonkkamurtuman saaneiden iäkkäiden ihmisten postoperatiiviseen kognitiiviseen heikkenemiseen. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että 37 %:lla 256 iäkkäästä lonkkamurtumasta kärsineestä potilaasta oli kognitiivisia vammoja ottaessaan ja 51 % saavutti normaalit testitulokset sairaalahoidon aikana (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén ja Svensson, 1997). He havaitsivat myös, että kognitiivinen heikentyminen liittyi enemmän leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin. Aikaisemmassa tutkimuksessa (Shyu et al., 2013a) havaittiin, että lonkkamurtuneita potilaita (N = 160), jotka saivat monialaista hoitoa, oli 75 % vähemmän todennäköisemmin kognitiivinen heikentynyt 6 kuukautta kotiuttamisen jälkeen kuin niillä, jotka saivat rutiinihoitoa (todennäköisyyssuhde = 0,25). , P < 0,001).

On kuitenkin edelleen epäselvää, hyötyvätkö dementiaa sairastavat iäkkäät lonkkamurtumat samanlaisesta kuntoutuksesta ja geriatrista konsultaatiosta kuin ne, joilla ei ole dementiaa. Joissakin tutkimuksissa havaittiin, että dementiaa, erityisesti lievää ja keskivaikeaa dementiaa sairastavat potilaat, jotka saivat lonkkamurtuman, hyötyivät monitieteisestä geriatrisesta arvioinnista ja kuntoutuksesta palaamalla yhteisöön (Huusko ym., 2000) ja parantamalla toiminnallista palautumista (Rolland et al., 2004). ), vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, erityisesti deliriumia, ja saa takaisin aiemman itsenäisyyden (Moncada et al., 2006; Stenvall et al., 2012). Toisaalta tutkijat havaitsivat, että kognitiivisesti heikentyneet iäkkäät potilaat (n = 51) hyötyivät poikkitieteellisestä hoidosta, joka koostui geriatrista konsultaatiosta, jatkuvasta kuntoutuksesta ja tuesta kotiutuksen suunnittelusta, saamalla takaisin aiemman kävelykykynsä, mutta interventio ei estänyt näitä. Vanhusten myöhemmät kaatumiset ja päivystyskäyntien väheneminen, kuten tapahtui niillä, joilla ei ole kognitiivisia häiriöitä (n = 109) (Shyu et al., 2102). Toisin sanoen poikkitieteelliset interventiovaikutukset olivat suuremmat niillä, joilla ei ollut kognitiivista vajaatoimintaa. Toisessa pitkittäistutkimuksessa 231 lonkkamurtumaa sairastavan ikääntyneen henkilön kanssa havaittiin, että kognitiivisesti heikentyneet potilaat eivät säilyttäneet kuntoutushyötyjä liikkumisessa, siirroissa, itsehoidossa ja sulkijalihaksen hallinnassa vuoden kuluttua akuutin kuntoutuksen jälkeisestä kotiuttamisesta (Young, Xiong & Pruzek, 2011) ). Kirjoittajat ehdottivat, että nämä kognitiivisesti heikentyneet potilaat olisivat hyötyneet kognitiivisen tilan rutiininomaisesta seurannasta, korkeasta jatkuvuudesta ja uudelleensuuntautumisohjelmasta.

Yhteenvetona voidaan todeta, että niistä harvoista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa on tutkittu interventio-ohjelmien vaikutuksia lonkkamurtuneisiin potilaisiin, joilla on kognitiivinen vajaatoiminta, useimmat ovat analysoineet vaikutuksia kognitiivisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden alaotokseen. Interventio-ohjelmia ei ole vielä kehitetty ja testattu erityisesti lonkkamurtuneita potilaita varten, joilla on kognitiivinen vajaatoiminta. Lisäksi useimmat tutkimukset lonkkamurtuneita potilaita, joilla on kognitiiviset vajaatoimintaa, tarkastelivat lyhyen aikavälin kuntoutuksen tuloksia, ja harvat tutkivat interventiovaikutuksia kognitiivisen heikentymisen vähentämiseen ja toipumisreittejä. Täyttääkseen nämä puutteet tiedossa tässä ehdotetussa kliinisessä tutkimuksessa kehitetään ja testataan perhekeskeinen hoitomalli lonkkamurtuneille potilaille, joilla on kognitiivinen vajaatoiminta, ja heidän omaishoitajilleen helpottamaan leikkauksen jälkeistä toipumista, vähentämään potilaiden negatiivisia tuloksia ja tukemaan heidän omaishoitajiaan. .

Tämän tutkimuksen hoitomalli toteutetaan käyttämällä perhekeskeistä lähestymistapaa, joka perustuu Progressively Lowered Stress Threshold Model (PLST) -malliin (Hall & Buckwalter, 1987) ja kumppanuuden käsitteeseen perheen omaishoitajien kanssa (Harvath et al., 1994). vahvistaa omaishoitajien osaamista kognitiivisen vajaatoiminnan lonkkamurtumapotilaiden hoidossa. PLST-malli ehdottaa, että dementiapotilaat tulevat ahdistuneiksi tai kiihtyneiksi ulkoisista tai ympäristön vaatimuksista ja sisäisistä ärsykkeistä johtuen lisääntyvistä vammoista, jotka johtuvat progressiivisesta aivopatologiasta ja siihen liittyvästä kognitiivisesta heikkenemisestä. Sairastuneen henkilön käyttäytyminen muuttuu yhä epätoiminnallisemmaksi ja usein katastrofaaliseksi, kun ärsykkeet jatkuvat tai lisääntyvät. Siten dementiapotilaiden mukautuvan käyttäytymisen edistäminen edellyttää ympäristövaatimusten ja stressin muokkaamista ja vähentämistä. Tässä tutkimuksessa PLST-mallia räätälöidään kognitiivisten vajaatoimintaa sairastavien lonkkamurtuneiden potilaiden ja heidän omaishoitajiensa yksilöllisiin tarpeisiin parantamaan omaishoitajien valmiuksia ja osaamista dementian hoidossa.

Samaan aikaan käsite "kumppanuus omaishoitajien kanssa" korostaa, että omaishoitajilla on tärkeää tietoa hoidettavasta potilaasta ja hoidosta, jota potilas saa (Harvath et al., 1994). Hyödyllisin ja tehokkain tapa hoitaa omaishoitajien ongelmia ja huolenaiheita on yhdistää omaishoitajien ja sairaanhoitajien tietämys. Tämän käsityksen pohjalta perhekeskeinen hoitomallimme keskittyy sairaanhoitajan ja omaishoitajan yhteistyöhön. Tämä yhteistyö yhdistää hoitajan ja sairaanhoitajan osaamisen helpottaakseen kotikuntoutusta, tunnistaakseen potilaan käyttäytymishäiriöitä ja niiden syitä sekä suunnitellakseen potilaan yksilöllistä hoitoa, mikä vähentää käyttäytymisongelmia ja parantaa leikkauksen jälkeistä kognitiivista toimintaa ja palautumista. Tämän tutkimuksen tulokset voivat lisätä geriatrisen lääketieteen tietämystä iäkkäiden ihmisten, erityisesti kognitiivisten vajaatoimintaa sairastavien henkilöiden, jotka saavat hoitoa muihin sairauksiin liittyvien sairauksien hoidosta.

Perussuunnittelu Perhekeskeisen hoitomallin kustannuksia ja kliinistä/interventiotehokkuutta arvioidaan satunnaistetulla kokeellisella suunnittelulla. Ehdotettu hanke toteutetaan viiden vuoden ajan CGMH:ssa.

Tutkijat vertailevat tavanomaista hoitomallia ja perhekeskeistä monitieteistä hoitomallia, joka koostuu perhekeskeisestä lähestymistavasta poikkitieteelliseen hoitoon ja omaishoitajien pätevyyden lisäämiseksi leikkauksen jälkeisessä hoidossa ja käyttäytymisongelmien hoitamisessa. ja neuropsykiatriset oireet aikuisilla, joilla on kognitiivinen vajaatoiminta. Tässä tutkimuksessa tutkijat paransivat alkuperäistä monitieteistä hoitomallia, joka sisälsi geriatrisen konsultoinnin, jatkuvan kuntoutuksen ja kotiutuksen suunnittelun, lisäämällä perhekeskeisen lähestymistavan ottamalla omaishoitajia mukaan näihin tärkeimpiin interventiokomponentteihin. Tätä tutkimusta varten tutkijat ehdottavat yhden koeryhmän (tavallinen hoito ja perhekeskeinen hoito) vertailua kontrolliryhmään (tavallinen hoito).

Lonkkamurtumaan johtavan kaatumisen jälkeen potilaat lähetetään enimmäkseen suoraan sairaalan ensiapuun, vaikka jotkut potilaat voivat käydä poliklinikoilla ja tulla sairaalaan klinikan kautta. Näitä potilaita hoitavat ortopedit ja he saavat sisäisen kiinnityksen tai nivelleikkauksen. Sisätautien hoitoon neuvotellaan ajoittain potilaan tilasta riippuen. Ensimmäisten 1-2 päivän aikana leikkauksen jälkeen hoitajat opettavat potilaita harjoittelemaan vielä sängyssä, noudattaen varovaisuutta asentoa vaihtaessaan. Myös kipulääkkeitä ja antibiootteja annetaan (2-3 päivän ajan). Ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen fysioterapia alkaa yleensä vain niille, joille on tehty lonkan tekonivelleikkaus. Ensimmäisessä istunnossa fysioterapeutit kouluttavat potilaita käyttämään kävelijää ja nousemaan sängystä. Noin 3-4 päivää leikkauksen jälkeen potilaat yleensä kotiutetaan sairaalasta ilman kotiarviointia. Kotiutumisen jälkeen ei järjestetä kotihoitoa kuntoutukseen tai sairaanhoitoon. Potilaat tulevat yleensä takaisin klinikalle noin 1-2 viikkoa, 1 kuukausi, 3 kuukautta, 6 kuukautta ja 1 vuosi sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Tämän seuranta-aikataulun noudattaminen on kuitenkin heikkoa. Puhelinseurantaa käytetään harvoin. Nykyisestä Taiwanin iäkkäiden lonkkamurtuneiden rutiinikäytännöstä puuttuu hyvin organisoitu monialainen hoitokäytäntö, hoidon jatkuvuus, eikä se tarjoa erityistä hoitoa lonkkamurtuneille potilaille, joilla on kognitiivinen häiriö.

Perhekeskeinen monitieteinen hoito Perhekeskeinen monitieteinen hoitokomponentti. Tieteidenvälistä hoitomallia kehitettiin ja tutkittiin aikaisemmissa tutkimuksissa, mutta havaintojen perusteella (Shyu ym., 2008, 2010, 2013b). Aiemmat analyysit osoittivat, että ero tavanomaisen hoidon ja alkuperäisen poikkitieteellisen hoitomallin välillä on kaventunut tavanomaisen hoidon parantumisen vuoksi (Shyu et al., 2013b). Samaan aikaan alkuperäisen monitieteisen hoitomallin vaikutukset olivat heikommat kognitiivisen vajaatoiminnan omaaville potilaille kuin ilman kognitiivista vajaatoimintaa (Shyu et al., 2012), eikä mallia ollut erityisesti suunniteltu perhekeskeisestä näkökulmasta. Siksi tämä tutkimus muokkasi alkuperäistä monitieteistä hoitoa niin, että siihen osallistui omaishoitajia.

(A) Perhekeskeinen geriatrinen arviointi. Geriatrinen konsulttitiimin tehtävänä on (1) tarjota kattava geriatrinen arviointi ja lääketieteellinen valvonta mahdollisten lääketieteellisten ja toiminnallisten ongelmien havaitsemiseksi ja (2) leikkausajan viivästymisen vähentäminen. Tavanomaisen hoidon lisäksi potilaisiin ottaa ensimmäisen vastaanottopäivän aikana yhteyttä geriatrian sairaanhoitaja, joka suorittaa alkuarvioinnin ja keskustelee siitä geriatrin kanssa. Omaishoitaja kutsutaan osallistumaan arviointiin ja antamaan tietoja. Tämä arviointi kerää tietoa sairaudesta ja kaatumishistoriasta, elintoiminnoista, fyysisestä tarkastuksesta, fyysisistä ja kognitiivisista toiminnoista, ravitsemustilasta, leikkausta edeltävistä riskeistä, nykyisistä lääkkeistä ja liitännäissairauksista. Tämän arvioinnin/konsultaation perusteella ensisijaiselle kirurgille tehdään ehdotuksia leikkauksen ajankohdasta, infektion hyödyntämisestä ja tromboembolian ehkäisystä, leikkauksen jälkeisestä ravitsemushallinnasta, virtsateiden hallinnasta ja deliriumin hallinnasta/ehkäisystä. Ensisijainen kirurgi, geriatrian sairaanhoitaja ja geriatri laativat yhdessä postoperatiivisen hoitosuunnitelman.

Tavanomaisen leikkauksen jälkeisen hoidon lisäksi geriatrian sairaanhoitaja käy potilaiden luona ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä arvioidakseen deliriumin merkkejä, kipua ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Jos potilaalla on merkkejä deliriumista, kognitiivisista heikentymisestä tai psykiatrisista oireista, hän hakeutuu geriatriseen psykiatriin. Jos potilaalla on merkkejä muista leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista, neuvotellaan geriatrilla. Tämän geriatrian konsultaation perusteella pääkirurgille tehdään ehdotuksia infektioiden ja tromboembolian ennaltaehkäisystä, leikkauksen jälkeisestä ravitsemushoidosta, virtsateiden hallinnasta, kivun hallinnasta ja deliriumin hallinnasta. Terveydenhuoltotiimi tarkistaa leikkauksen jälkeisen hoitosuunnitelman tehdäkseen tarvittavat muutokset.

Tässä tutkimuksessa geriatriseen arviointiin osallistuu omaishoitajia. Samalla perheenjäsenille tiedotetaan hoitosuunnitelmasta ja allekirjoitetaan sopimuslomake.

(B) Perhekeskeinen jatkuva kuntoutus. Kuntoutusohjelmaan kuuluu (1) varhaisen postoperatiivisen kuntoutuksen järjestäminen liikkuvuuden helpottamiseksi ja (2) sairaalasta poistumisen suunnittelu ja kuntoutus potilaan normaalissa ympäristössä. Leikkauksen jälkeinen kuntoutus alkaa ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja jatkuu kotioloissa sairaalasta poistumisen jälkeen. Sairaalahoidon aikana vanhustenhoitaja käy potilaan luona kerran päivässä leikkauksen jälkeisestä 1. päivästä alkaen. Kotikuntoutuksessa geriatrinen sairaanhoitaja käy potilaiden luona kotikuntoutuskoulutuksessa kerran viikossa ensimmäisen kuukauden aikana ja kerran kahdessa viikossa toisen ja kolmannen kuukauden aikana kotiutuksen jälkeen. Sekä potilas- että kotikuntoutusohjelmat sisältävät lonkkamurtumasuuntautuneen toimenpiteen ja yleistoimenpiteen heikentyneen fyysisen kunnon vuoksi.

Lonkkamurtumasuuntautunut kuntoutus keskittyy kivunlievitykseen, liikeratojen, lihasvoiman ja -kestävyyden, proprioseptiivisen tehostamisen ja tasapainohaasteisiin. Yleisissä toimenpiteissä heikentyneen fyysisen kunnon korjaamiseksi painotetaan fyysistä kuntoa lisääviä harjoituksia. Fyysinen kunto määritellään "kyvyksi tehdä lihastyötä tyydyttävästi" (Shephard, 1978) ja sitä arvioidaan viidellä yleisellä parametrilla: aerobinen kapasiteetti, anaerobinen kapasiteetti, lihasvoima ja kestävyys, joustavuus ja kehon koostumus (Skinner, Baldini ja Gardner). , 1990). Siksi, kuten aikaisemmassakin kokeessamme, kotimainen lihasvoimaharjoitteluohjelma etenee potilaan palautumistilan mukaan kuudessa vaiheessa: nilkan pumppausharjoitukset, polven ojennus, kevyesti pomppiva hyppy polvi puolijoustettuna ja molemmat jalat lattialla, kevyesti. pomppiva hyppy polvi puolijoustettuna ja yksi jalka lattialla (Shyu et al., 2008, 2012) ja pallonheitto (Shyu et al., 2013b). Viimeisessä harjoituksessa käytetään alaraajoja proprioseption parantamiseksi. Nopeakävelyä käytetään myöhemmissä vaiheissa aerobisen kapasiteetin parantamiseen (Shyu et al., 2013b).

Tässä tutkimuksessa jatkuvassa kuntoutusohjelmassa omaishoitajille opetetaan kuntoutusprotokollat, koska he ovat vastuussa potilaan hoidon antamisesta tai johtamisesta. Omaishoitajia seurataan jokaisella käynnillä, kuntoutuksen etenemistä seurataan ja omaishoitajia pyydetään pitämään päiväkirjaa, joka auttaa seuraamaan potilaiden kuntoutukseen sitoutumista.

Omaishoitajakoulutuskomponentti. Omaishoitajakoulutus on kaksiosainen kotikoulutusohjelma, joka on kehitetty aikaisemmissa tutkimuksissamme (Huang ym., 2013; Kuo ym., 2013) ja jonka toteuttavat koulutetut rekisteröidyt tutkimushoitajat. Tämä koulutus toteutetaan 3. ja 4. kotikäynnin aikana (2 ja 3 viikkoa kotiutuksen jälkeen), kun kotiutuksen siirtymä on vakiintunut (Shyu, 2000). Ensimmäisen omaishoitajakoulutuksen (3. kotikäynti) aikana tutkimushoitaja työskentelee omaishoitajan kanssa jäsennellyn oppaan laatimiseksi, jonka avulla arvioidaan lonkkamurtuneen potilaan tilaa, jolla on kognitiivinen häiriö, mukaan lukien tottumukset, päivittäiset rutiinit, mieltymykset, käyttäytymisongelmat ja ympäristön turvallisuutta ja ärsykkeitä. Myös perheen vahvuudet, heikkoudet ja voimavarat arvioidaan. Tutkimussairaanhoitaja työskentelee perheen omaishoitajan kanssa tunnistaakseen käyttäytymisongelmia ja -oireita. He käyttävät myös PLST-mallia tutkiakseen ympäristön ärsykkeitä (ennakkotapauksia) ja kohdennettujen käyttäytymisongelmien seurauksia. Tämän jälkeen he tekevät yhteistyötä alustavan suunnitelman kanssa näiden ärsykkeiden minimoimiseksi ja kohdennettujen käyttäytymisongelmien vähentämiseksi muuttamalla päivittäistä aikataulua ja ympäristöä.

Toisella omaishoitajakoulutuksella (4. kotikäynti) tutkimushoitaja vahvistaa käyttäytymisongelmat ja viimeistelee suunnitelman tiettyjen käyttäytymisongelmien hoitamiseksi. Erityisiä ehdotuksia korostetaan uudelleen ja muokataan tarpeen mukaan ongelmakäyttäytymisen ympäristön ärsykkeiden vähentämiseksi. Tutkimussairaanhoitaja jättää myös omaishoitajille yhteystiedot, jos käyntien välillä ilmenee ongelmia toimenpiteiden toimittamisessa.

Tutkimussairaanhoitajat soittavat kerran viikossa 2 viikon ajan omaishoitajille jälkipuhelut selvittääkseen, onko käyttäytymisongelmia ja oireita hoidettu, noudatetaanko aiemmin tehtyjä ehdotuksia ja onko vaikeuksia. Näiden keskustelujen ja arvioiden perusteella tutkimussairaanhoitajat antavat lisäehdotuksia. Sillä välin kontrolliryhmän omaishoitajat saavat sosiaalisten kontaktien seurantapuheluita samaan aikaan kuin koeryhmän omaishoitajat.

Otoskoko arvioitiin sen perusteella, että olemme kiinnostuneita tulosmuuttujien pitkittäismuutoksista. Otosestimointiin tutkijat käyttivät "Optimal Design" -ohjelmistoversiota 3.01, ilmaista ohjelmistoa graafisella käyttöliittymällä otoskoon laskemiseen monitasoista ja pitkittäistä tutkimusta varten (Spybrook, et al., 2011). Koska ehdotettua interventiota ei ole koskaan tehty aiemmin, tutkijat voivat vain arvioida otoksen koon perustuen aikaisempiin kliinisiin tutkimuksiin monitieteisestä hoitomallista, jota käytettiin lonkkamurtuneiden potilaiden, joilla on kognitiivinen toimintahäiriö, alaotos (Shyu et al., 2005, 2008). ja koulutusohjelma dementiapotilaiden omaishoitajille (Huang et al., 2013; Kuo ym., 2013). Potilastulosmuuttujien arvioimiseksi valittiin ADL- ja IADL-suorituskyvyn, kognitiivisten toimintojen ja fyysisten komponenttien yhteenvetopisteet (SF-36) tulosindikaattorit, koska ne ovat ominaisuuksia, joihin lonkkamurtuma vaikuttaa eniten ja jotka todennäköisimmin muuttuvat toimenpiteen myötä (Shyu). et ai., 2005, 2008). Omaishoitajien tulosten arvioimiseksi valittiin käyttäytymisongelmien hallinnan valmiutta, pätevyyttä ja itsetehokkuutta osoittavat tulosindikaattorit, koska ne olivat suoria tuloksia, joihin aiempi yksilöllinen, kotona tehtävä perhehoitajakoulutusohjelmamme vaikutti (Huang et al., 2013). ). Otoskoon arvioimiseksi perhekeskeisen hoitomallin vaikutusten tutkimiseksi tässä tutkimuksessa alfa asetettiin arvoon 0,05 ja otoskoko ryhmää kohden vaadittiin kullekin indikaattorille tehon 0,80 saavuttamiseksi. Suurin osa ehdotetun tutkimuksen arvioiduista kokonaisotoskooista vaihteli välillä 30–116. Siksi tutkimukseen tarvittaisiin vähintään 58 henkilöä jokaista ryhmää kohden. Koska aikaisemmissa tutkimuksissamme (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) menetettiin alle 20–30 prosenttia tapauksista, 76 potilasta kussakin ryhmässä riittäisi ehdotettuun tutkimukseen. Viimeaikaisten tutkimuksiemme perusteella sen odotetaan rekrytoivan joka kuukausi 5–6 lonkkamurtumaa kognitiivisen vajaatoiminnan omaavaa ja vähintään 60-vuotiasta potilasta. Tästä syystä tietoja kerätään 26–31 kuukauden ajan, ja potilaita seurataan vuoden ajan sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

Toimenpide Tutkimusavustajat rekrytoivat koehenkilöt, jotka seulovat potilasluettelot päivystyspoliklinikalta ja sairaalahoidosta päivittäin välttääkseen mahdollisten tapausten menettämisen. Tutkimuskriteerit täyttävistä potilaista tiedotetaan heidän ensisijaisille lääkäreilleen, ja nämä potilaat kutsutaan osallistumaan tähän tutkimukseen. Iäkkäät potilaat ja heidän omaishoitajiaan, jotka suostuvat osallistumaan, puolueeton osapuoli jakaa satunnaisesti interventioryhmään tai kontrolliryhmään. Koeryhmän potilaat ja heidän omaishoitajansa saavat perhekeskeistä hoitoa ja kontrolliryhmän tavanomaista hoitoa. Potilaat ja perheet eivät ole tietoisia ryhmätehtävästään ja ovat sokeutuneet saamastaan ​​hoitomallista. Tietoa keräävät tutkijat ovat riippumattomia interventioiden toimittajista.

Potilaat ja omaishoitajat molemmissa ryhmissä arvioidaan viisi kertaa pituussuunnassa. Ensimmäinen arviointi tehdään osastoilla leikkauksen jälkeen ja ennen kotiutumista. Toinen, kolmas, neljäs ja viides arviointi tehdään 1, 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua kotiuttamisesta (Shyu et al., 2008, 2013b). Omaishoitajat pitävät viikoittain päiväkirjaa kuntoutus- ja kustannustietoihin, jotka kerätään yhdessä haastattelutietojen kanssa. Päiväkirjan kirjaamista edistetään tarjoamalla palkintoja, kuten pienten lahjojen antamista ja jatkuvaa palautetta potilaan edistymisestä. Jälkipuhelut tehdään henkilöille, jotka kieltäytyvät kotikäynnistä, mutta suostuvat antamaan tietoja puhelimitse. Ottaakseen suostuvat puhelinseurantaan soitetaan tietoja potilaiden itsehoitokyvystä, palvelujen käytöstä, kuolleisuudesta sekä omaishoitajan valmiudesta ja osaamisesta.

Koulutusohjelma puuttujille ja tiedonkerääjille Interventiot ja tiedonkerääjät koulutetaan aiempien kliinisistä tutkimuksista saadun laajan kokemuksemme perusteella. Yksi rekisteröity sairaanhoitaja kouluttaa antamaan perhekeskeistä hoitoa, mukaan lukien perhekeskeisen kuntoutuksen ja kotiutuksen suunnittelun geriatrian sairaanhoitajan Ching-Tzu Yangin toimesta, jonka odotetaan valmistuvan tohtoriohjelmastaan ​​tänä vuonna ja tulevan tohtorintutkinnon suorittaneeksi. tästä tutkimuksesta. Näitä sairaanhoitajia kouluttaa myös avustajamme, tohtori Huei-Ling Huang, joka on aiemmin kouluttanut dementiapotilaiden hoitajia (Hung et al., 2013, Kuo et al., 2013), kehittämään yhteistyösuhteita omaishoitajien kanssa. tunnistaa ympäristön ärsykkeet ja hallita käyttäytymisongelmia/oireita potilailla, joilla on kognitiivinen häiriö. Hoitomallin protokollat ​​hahmotellaan tutkijan kehittämässä käsikirjassa. Interventioon osallistuvat sairaanhoitajat osallistuvat vähintään viiteen koulutukseen: vähintään yhteen perehdytysistuntoon, jossa selitetään interventio-ohjelman opintojen tarkoitus, suunnittelu, teoreettinen perusta ja toimintatapoja (2 tuntia), kaksi simuloitua harjoittelua perehdyttääkseen käsikirjaan (2 tuntia kumpikin) ja kaksi geriatrian sairaanhoitajan ohjaamaa kotikäyntiä. Kun väliintulevat sairaanhoitajat saavuttavat 100-prosenttisen johdonmukaisuuden geriatrisen sairaanhoitajan kanssa hoidon toimittamisessa, he voivat jatkaa itsenäisesti. Interventio-ohjelman laadun varmistamiseksi sairaanhoitajat osallistuvat säännöllisiin tiimitapaamisiin kirurgin, geriatrian, geriatrian sairaanhoitajan, fysioterapeutin, kuntoutuslääkärin ja psykiatrin kanssa keskustelemaan asiaan liittyvistä asioista ja ovat jatkuvasti geriatrian sairaanhoitajan valvonnassa.

Kaksi muuta rekisteröityä sairaanhoitajaa kerää tietoja. Näillä tiedonkerääjillä on vähintään 3 vuoden tutkimuskokemus ja he saavat kaksi koulutusta. Ensimmäisellä harjoituskerralla (2 tuntia) PI tai Co-PI selittää tutkimuksen tarkoituksen, suunnittelun, instrumentit ja geriatrian sairaanhoitajan asiantuntija näyttää simulaatiohaastattelun omaishoitajan ja potilaiden kanssa. Toisella koulutuskerralla (2 tuntia) tiedonkerääjät harjoittelevat tiedon keräämistä potilailta ja omaishoitajilta geriatrian erikoislääkärin valvonnassa. Tiedonkerääjät osallistuvat kuukausittain tutkimusryhmän kokouksiin. Tiedonkeruuongelmista keskustellaan ja niitä ratkaistaan ​​säännöllisesti ja jatkuvasti.

Tietojen analysointi Analyysit tehdään käsittelytarkoitusperiaatteen mukaisesti. Erot perusominaisuuksissa, mukaan lukien murtumaa edeltävä itsehoitokyky, interventioryhmän ja kontrolliryhmän välillä arvioidaan yksisuuntaisella ANOVA- tai khin neliötesteillä merkitsevyystasoksi 0,05.

Hypoteesin 1 osalta lonkkamurtuneita potilaita, joilla on kognitiivinen vajaatoiminta ja jotka saavat perhekeskeistä hoitomallia, on paremmat kliiniset tulokset, itsehoitokyky, kognitiiviset toiminnot, HRQoL ja vähemmän käyttäytymisongelmia kuin niillä, jotka saavat tavallista hoitoa. Hypoteesin 2 osalta interventioon osallistuneilla on enemmän avohoitokäyntejä ja vähemmän sairaalahoitoja ja ensiapukäyntejä kuin niillä, jotka saavat tavallista hoitoa. Hypoteesi 3, interventioon osallistuneiden omaishoitajilla on parempi valmius, osaaminen ja HRQoL kuin tavallista hoitoa saavilla.

Muutokset tulosmuuttujissa (potilaiden kognitiivinen toiminta [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], kliiniset tulokset, itsehoitokyky, HRQoL [SF-36] ja käyttäytymisongelmat [CMAI] sekä omaishoitajien valmius, pätevyys , ja HRQoL) analysoidaan hierarkkisten lineaaristen mallien avulla (Raudenbush & Bryk, 2002). Sarja monitasoisia lineaarisia malleja arvioidaan käyttämällä tavanomaista hoitoa (kontrolliryhmä) vertailukategoriana.

Binääristen tulosmuuttujien (dementiariski, delirium, myöhemmät kaatumiset, ensiapuun käynti, takaisinotto sairaalaan, kuolleisuus ja täydellinen riippumattomuus ADL:ssä [CBI = 100] ja CBI-kävelykyvyssä [kävelykyvyn kohde = 15]) osalta sarja monitasoisia Multinomiaaliset logit-mallit arvioidaan käyttämällä tavanomaista huolellisuutta vertailukategoriana. Näin voimme arvioida perhekeskeistä hoitoa saavien potilaiden todennäköisyyttä sairastua dementiaan tai deliriumiin, käyttää terveyspalveluja, olla täysin riippumaton ADL:ssä ja kävelykykyyn verrattuna tavallisen hoitoryhmän todennäköisyyteen. aika. Kun tutkijat arvioivat muutosten epälineaarista funktiota ajan myötä, keskitysaika on 3 ja 6 kuukautta purkamisen jälkeen multikollineaarisuuden mahdollisuuden minimoimiseksi, koska nopein paraneminen palautumisessa tapahtuu ensimmäisen 6 kuukauden aikana (Shyu et al., 2013b; Shyu, Chen, Liang, Wu et ai., 2004). Lopuksi poistuminen huomioidaan jokaisen valetulosmuuttujan kanssa, joista yksi tunnistaa koehenkilöt, jotka kuolevat 1 vuoden seurantajakson aikana, ja toinen tunnistaa ne, jotka keskeyttävät muista syistä.

Hypoteesi 4, perhekeskeistä hoitoa saaneilla on vähemmän uudelleenotto- ja ensiapukäyntejä pienemmillä kokonaiskustannuksilla kuin tavanomaista hoitoa ja heidän hoitajiensa tuottavuusmenetykset ovat pienemmät.

Kustannusanalyysiä varten lasketaan "lisävä kustannustehokkuussuhde" osoittamaan lisäkustannukset jokaiselle iäkkäälle lonkkamurtuneelle potilaalle, jolla on paremmat kognitiiviset toiminnot ja lonkkamurtumaan liittyvät kliiniset tulokset 12 kuukauden aikana sairaalasta kotiutumisen jälkeen. . Tätä suhdetta käytetään sitten määritettäessä, onko perhekeskeinen hoitomalli kustannustehokkaampi hoitomalli iäkkäille lonkkamurtumapotilaille. Lisäksi käytetään monisuuntaista herkkyysanalyysiä tutkimustulosten luotettavuuden testaamiseen.

Tutkimus valmistuu ja kaikki hypoteesit testataan. Lisäksi tulokset antavat referenssin tulevien hoitomallien suunnitteluun iäkkäille lonkkamurtumille, joilla on muita liitännäissairauksia.