Model opieki nad osobami starszymi ze złamaniem biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych i ich opiekunami rodzinnymi

W tym proponowanym badaniu klinicznym badacze zamierzają opracować i zbadać innowacyjny, skoncentrowany na rodzinie model opieki interwencyjnej w celu zarządzania pogorszeniem funkcji poznawczych, poprawy pooperacyjnego powrotu do zdrowia pacjentów po złamaniu biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych oraz zwiększenia kompetencji opiekunów rodzinnych w opiece nad osobami z demencją. Badanie to jest innowacyjne w dwóch aspektach: po pierwsze, koncentruje się na osobach starszych ze współistniejącymi zaburzeniami funkcji poznawczych i złamaniem szyjki kości udowej, a po drugie, rozwija model opieki skoncentrowanej na rodzinie dla tej populacji. Dlatego celem tego proponowanego badania jest zbadanie kosztów i skutków modelu opieki skoncentrowanego na rodzinie, który obejmuje interdyscyplinarny komponent opieki zorientowany na rodzinę oraz komponent szkoleniowy/wsparcia dla opiekunów rodzinnych pacjentów ze złamaniem biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych. Grupa kontrolna otrzymuje tylko zwykłą opiekę, a grupa eksperymentalna otrzymuje zwykłą opiekę i opiekę skoncentrowaną na rodzinie.

Cele szczegółowe to:

1. Opracowanie skoncentrowanego na rodzinie modelu opieki dla osób starszych ze złamaniem biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych, obejmującego skoncentrowaną na rodzinie ocenę geriatryczną, ciągłą rehabilitację i wspomagane planowanie wypisu, a także szkolenie/wsparcie opiekuna rodzinnego w celu radzenia sobie z objawami i problemami behawioralnymi związanymi z zaburzeniami poznawczymi zmniejszyć i przyspieszyć powrót do zdrowia pooperacyjnego pacjentów po złamaniu biodra z zaburzeniami poznawczymi oraz zwiększyć kompetencje opiekunów w opiece nad osobami z demencją. Protokół jest wstępnie testowany w kontekście randomizowanego badania interwencyjnego z zastrzeżeniem istniejących ograniczeń klinicznych (tj. CGMH) i środowiskowych.
2. Ocena skuteczności zwykłej opieki i modelu opieki skoncentrowanej na rodzinie dla osób starszych ze złamaniem biodra i zaburzeniami funkcji poznawczych w randomizowanym badaniu kontrolnym. Efekty dwóch modeli opieki zostaną ocenione poprzez porównanie trajektorii wybranych zmiennych wynikowych: wyników klinicznych pacjentów, zdolności do samoopieki, funkcji poznawczych, problemów behawioralnych, jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQoL) i wykorzystania usług oraz rodziny gotowość, kompetencje i HRQoL opiekunów. Porównane zostaną również predyktory trajektorii powrotu do zdrowia dla modeli zwykłej opieki i opieki skoncentrowanej na rodzinie.
3. Jeśli zostanie ustalona skuteczność opieki rodzinnej, przeanalizowane zostaną koszty związane z modelami zwykłej opieki i opieki skoncentrowanej na rodzinie. Pozycje kosztowe obejmują: (1) koszty czasu personelu i wizyt domowych, (2) koszty hospitalizacji, (3) koszty wizyt w nagłych wypadkach lub ambulatoryjnych po wypisie ze szpitala z powodu upadku lub ponownego złamania w tym samym miejscu oraz do diagnozy/leczenia pooperacyjnych zaburzeń funkcji poznawczych, (4) bieżące wydatki pacjentów na sprzęt, taki jak chodziki, kule, suplementy diety lub inne produkty niezbędne do poprawy ich stanu zdrowia lub ułatwienia chodzenia, oraz (5) koszty transportu pacjentów i ich opiekunów do szpitali lub koszty czasu wolnego od pracy.

hipotezy

Na podstawie wyników wcześniejszych badań nad efektami modelu opieki interdyscyplinarnej (Shyu i in., 2005, 2008) oraz programu szkolenia opiekunów rodzinnych dla pacjentów z demencją (Huang i in., 2013; Kuo i in., 2013) , postawiono następujące hipotezy. W ciągu pierwszego roku po wypisaniu ze szpitala, starsi pacjenci ze złamaniem biodra i zaburzeniami funkcji poznawczych, którzy otrzymują model opieki skoncentrowanej na rodzinie:

1. Mają mniejszy spadek funkcji poznawczych, lepsze wyniki kliniczne, zdolność samoopieki, HRQoL i mniej problemów behawioralnych niż ich odpowiednicy, którzy otrzymują zwykłą opiekę.
2. Mają więcej wizyt ambulatoryjnych i mniej ponownych przyjęć do szpitala i wizyt na izbie przyjęć niż ich odpowiednicy, którzy otrzymują zwykłą opiekę.
3. Ich opiekunowie rodzinni będą lepiej przygotowani i kompetentni w opiece nad osobami z demencją, a także w zakresie HRQoL niż opiekunowie starszych pacjentów ze złamaniem biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych, którzy otrzymują zwykłą opiekę.
4. Mają mniej ponownych przyjęć i wizyt na pogotowiu przy niższych całkowitych kosztach niż zwykła opieka, a ich opiekunowie będą mieli mniejsze straty wydajności.

Tło i znaczenie Zarówno demencja, jak i złamanie szyjki kości udowej wiążą się ze znaczną niepełnosprawnością i śmiertelnością, często współistnieją, są coraz częstsze u osób starszych i wiążą się ze wspólnym ryzykiem (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson i Kates, 2010). Upośledzenie funkcji poznawczych występuje u 31-88% starszych osób po operacji złamania szyjki kości udowej (Holmes i House, 2000a, 2000b). Upośledzenie funkcji poznawczych jest nie tylko głównym czynnikiem ryzyka upadków i złamań szyjki kości udowej, ale także prognozuje powikłania pooperacyjne, delirium, trudności w rehabilitacji, nawrót złamania, umieszczenie w domu opieki (Jalbert, Eaton, Miller i Lapane, 2010; Lee i in., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos i Papageorgiou, 2012), słaba regeneracja funkcjonalna, zwiększone ryzyko zgonu (Dubljanin-Racpopoć, Matanović i Bumbasirević, 2010; Holmes i House, 2000b) oraz dalsze upośledzenie funkcji poznawczych (Shyu i in. al., 2013a).

Złamanie szyjki kości udowej na Tajwanie, podobnie jak w wielu innych krajach, stało się poważnym problemem zdrowotnym (Liou, Tsai i Lin, 2002). Złamania szyjki kości udowej są istotną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na całym świecie, zwłaszcza w krajach rozwiniętych wśród osób powyżej 50 roku życia (Johnell i Kanis, 2006). Liczbę osteoporotycznych złamań szyjki kości udowej w 2000 roku oszacowano na całym świecie na 1,6 miliona (Johnell i Kanis, 2006), a przewiduje się, że liczba ta wzrośnie do 2050 roku z 6,26 do 21 milionów (Parker i Johansen, 2006). Szacuje się, że do 2050 roku połowa wszystkich złamań szyjki kości udowej wystąpi w Azji (Dhanwal, Dennison, Harvey i Cooper, 2011). Dostosowane do wieku współczynniki zapadalności (na 100 000) złamań szyjki kości udowej u dorosłych Tajwańczyków w wieku 50-100 lat w latach 1996-2000 wynosiły 225 u mężczyzn i 505 u kobiet, a liczby te były 10 do 20 razy wyższe niż współczynnik zachorowalności dla populacja ogólna (Chie, Yang, Liu i Tsai, 2004). Zgłaszano, że nadmierna śmiertelność trwała od 2 do 8 lat po operacji złamania biodra (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan i Hutchison, 2010; Robbins, Biggs i Cauley, 2006). Po złamaniu szyjki kości udowej około połowa starszych osób, które były niezależne przed złamaniem szyjki kości udowej, staje się częściowo lub całkowicie zależna od zdolności do samoopieki (Shyu, Chen, Liang, Wu i Su, 2004; Wildner i in., 2002). Złamanie biodra stanowi poważny i narastający problem opieki zdrowotnej na Tajwanie. Rekonwalescencja i leczenie złamania szyjki kości udowej może być znacznie skomplikowane ze względu na współistniejącą demencję.

Niewiele badań dotyczyło wpływu programów interwencyjnych na pooperacyjne zaburzenia funkcji poznawczych u osób starszych ze złamaniem szyjki kości udowej. Jedno z badań wykazało, że 37% z 256 starszych pacjentów ze złamaniem biodra miało zaburzenia funkcji poznawczych przy przyjęciu, a 51% z nich osiągnęło normalne wyniki testów podczas hospitalizacji (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén i Svensson, 1997). Odkryli również, że upośledzenie funkcji poznawczych wiązało się z większą liczbą powikłań pooperacyjnych. Wcześniejsze badanie (Shyu i in., 2013a) wykazało, że pacjenci ze złamaniem biodra (N = 160), którzy otrzymali opiekę interdyscyplinarną, byli o 75% mniej narażeni na zaburzenia funkcji poznawczych 6 miesięcy po wypisaniu ze szpitala niż ci, którzy otrzymali rutynową opiekę (iloraz szans = 0,25). , P < 0,001).

Nie jest jednak jasne, czy starsze osoby z demencją ze złamaniem biodra odnoszą korzyści z podobnej rehabilitacji i konsultacji geriatrycznej, jak osoby bez demencji. Niektóre badania wykazały, że pacjenci z demencją, zwłaszcza łagodną i umiarkowaną, którzy doznali złamania szyjki kości udowej, odnieśli korzyść z wielodyscyplinarnej oceny geriatrycznej i rehabilitacji poprzez powrót do społeczności (Huusko i in., 2000), poprawiając powrót do sprawności (Rolland i in., 2004 ), zmniejszenie powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza delirium oraz odzyskanie wcześniejszej samodzielności (Moncada i in., 2006; Stenvall i in., 2012). Z drugiej strony badacze stwierdzili, że pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami funkcji poznawczych (n = 51) odnieśli korzyści z opieki interdyscyplinarnej, obejmującej konsultacje geriatryczne, ciągłą rehabilitację i wspomagane planowanie wypisu, poprzez odzyskanie wcześniejszej zdolności chodzenia, ale interwencja nie zapobiegła tym kolejne upadki starszych i zmniejszyć liczbę wizyt na izbie przyjęć, tak jak miało to miejsce w przypadku osób bez zaburzeń poznawczych (n = 109) (Shyu i in., 2102). Innymi słowy, interdyscyplinarne efekty interwencji były większe dla osób bez zaburzeń poznawczych. Inne badanie podłużne obejmujące 231 starszych osób ze złamaniem szyjki kości udowej wykazało, że pacjenci z upośledzeniem funkcji poznawczych nie zachowali korzyści z rehabilitacji w zakresie poruszania się, przenoszenia, samoobsługi i kontroli zwieraczy po 1 roku od wypisu z rehabilitacji po ostrej rehabilitacji (Young, Xiong i Pruzek, 2011 ). Autorzy zasugerowali, że ci pacjenci z zaburzeniami poznawczymi skorzystaliby z rutynowego monitorowania stanu poznawczego, wysokiego poziomu ciągłości i programu reorientacji.

Podsumowując, z kilku randomizowanych badań kontrolowanych, w których oceniano wpływ programów interwencyjnych na pacjentów ze złamaniem biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych, większość analizowała wpływ na podgrupę pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych. Programy interwencji nie zostały jeszcze opracowane i przetestowane specjalnie dla pacjentów ze złamaniem biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych. Ponadto w większości badań dotyczących pacjentów ze złamaniem biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych oceniano krótkoterminowe wyniki rehabilitacji, aw kilku badaniach oceniano wpływ interwencji na zmniejszanie zaburzeń funkcji poznawczych i trajektorie powrotu do zdrowia. Aby wypełnić te luki w wiedzy, proponowane badanie kliniczne opracuje i przetestuje skoncentrowany na rodzinie model opieki nad pacjentami ze złamaniem biodra z zaburzeniami poznawczymi i ich opiekunami rodzinnymi, aby ułatwić powrót do zdrowia po operacji, zmniejszyć negatywne skutki dla pacjentów i wesprzeć ich opiekunów rodzinnych .

Model opieki w tym badaniu będzie realizowany z wykorzystaniem podejścia skoncentrowanego na rodzinie, opartego na modelu progresywnie obniżanego progu stresu (PLST) (Hall i Buckwalter, 1987) oraz koncepcji partnerstwa z opiekunami rodzinnymi (Harvath i in., 1994), aby wzmocnienie kompetencji opiekunów rodzinnych w zakresie sprawowania opieki nad pacjentem po złamaniu biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych. Model PLST sugeruje, że pacjenci z otępieniem stają się niespokojni lub pobudzeni wymaganiami zewnętrznymi lub środowiskowymi oraz bodźcami wewnętrznymi z powodu narastającej niepełnosprawności wynikającej z postępującej patologii mózgu i związanego z tym osłabienia funkcji poznawczych. Zachowanie osoby dotkniętej chorobą staje się coraz bardziej dysfunkcyjne i często katastrofalne, gdy bodźce trwają lub nasilają się. Zatem promowanie zachowań adaptacyjnych pacjentów z demencją wymaga modyfikowania i zmniejszania wymagań środowiskowych i stresu. W tym badaniu model PLST zostanie dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjentów ze złamaniem biodra z zaburzeniami poznawczymi i ich opiekunów rodzinnych, aby zwiększyć gotowość i kompetencje opiekunów w opiece nad osobami z demencją.

Jednocześnie koncepcja „partnerstwa z opiekunami rodzinnymi” podkreśla, że ​​opiekunowie posiadają ważną wiedzę o pacjencie, którym się opiekują, oraz o opiece, jaką pacjent otrzymuje (Harvath i in., 1994). Najbardziej użytecznym i skutecznym sposobem radzenia sobie z problemami i obawami opiekunów jest połączenie wiedzy opiekunów i pielęgniarek. Opierając się na tym założeniu, nasz skoncentrowany na rodzinie model opieki koncentruje się na współpracy pielęgniarki z opiekunem. Ta współpraca łączy wiedzę opiekuna i pielęgniarki, aby ułatwić rehabilitację w domu, zidentyfikować problemy behawioralne pacjenta i ich przyczyny oraz zaplanować indywidualną opiekę nad pacjentem, zmniejszając w ten sposób problemy behawioralne i poprawiając pooperacyjne funkcje poznawcze i powrót do zdrowia. Wyniki tego badania mogą zwiększyć wiedzę geriatryczną na temat postępowania z chorobami współistniejącymi u osób starszych, zwłaszcza tych z zaburzeniami poznawczymi, które są leczone z powodu innych schorzeń.

Podstawowy projekt Koszt i skuteczność kliniczna/interwencyjna modelu opieki skoncentrowanej na rodzinie ocenia się za pomocą randomizowanego projektu eksperymentalnego. Proponowany projekt będzie realizowany w CGMH przez okres 5 lat.

Badacze porównują zwykły model opieki i interdyscyplinarny model opieki skoncentrowany na rodzinie, który składa się z podejścia skoncentrowanego na rodzinie w opiece interdyscyplinarnej oraz komponentu rodzinnego szkolenia w zakresie opieki w celu zwiększenia kompetencji opiekunów rodzinnych w zakresie zapewniania opieki pooperacyjnej i radzenia sobie z problemami behawioralnymi i objawy neuropsychiatryczne dorosłych z zaburzeniami poznawczymi. W tym badaniu badacze ulepszyli oryginalny model opieki interdyscyplinarnej, który obejmował konsultacje geriatryczne, ciągłą rehabilitację i planowanie wypisu, dodając podejście skoncentrowane na rodzinie poprzez zaangażowanie opiekunów rodzinnych w te główne elementy interwencji. W tym badaniu badacze proponują porównanie jednej grupy eksperymentalnej (zwykła opieka plus opieka skoncentrowana na rodzinie) z grupą kontrolną (zwykła opieka).

Po upadku prowadzącym do złamania szyjki kości udowej pacjenci najczęściej kierowani są bezpośrednio na szpitalną izbę przyjęć, choć niektórzy pacjenci mogą odwiedzać przychodnie i wchodzić do szpitala przez przychodnię. Ci pacjenci są pod opieką ortopedów i otrzymują wewnętrzną stabilizację lub alloplastykę. Konsultacje w zakresie opieki internistycznej odbywają się okazjonalnie w zależności od stanu pacjenta. Przez pierwsze 1-2 doby po zabiegu pielęgniarki uczą pacjentów ćwiczeń w łóżku, zachowując ostrożność podczas zmiany pozycji. Podaje się również leki przeciwbólowe i antybiotyki (przez 2-3 dni). Pierwszego dnia po operacji fizjoterapia rozpoczyna się zwykle tylko u tych, którzy przeszli alloplastykę stawu biodrowego. Podczas pierwszej sesji fizjoterapeuci szkolą pacjentów w korzystaniu z chodzika oraz wchodzeniu i wstawaniu z łóżka. Około 3-4 dni po operacji pacjenci są zwykle wypisywani ze szpitala bez oceny domowej. Po wypisaniu ze szpitala nie są realizowane programy rehabilitacji domowej ani opieki pielęgniarskiej. Pacjenci zwykle wracają do kliniki po około 1-2 tygodniach, 1 miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku po wypisie ze szpitala. Jednak przestrzeganie tego harmonogramu działań następczych jest słabe. Kontakty telefoniczne są rzadko stosowane. Obecna rutynowa praktyka dotycząca starszych osób ze złamaniem biodra na Tajwanie nie ma dobrze zorganizowanych protokołów opieki interdyscyplinarnej, nie zapewnia ciągłości opieki i nie zapewnia szczególnej opieki pacjentom ze złamaniem biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych.

Skoncentrowana na rodzinie opieka interdyscyplinarna Skoncentrowany na rodzinie komponent opieki interdyscyplinarnej. Model opieki interdyscyplinarnej został opracowany i zbadany we wcześniejszych badaniach, ale z niespójnymi wynikami (Shyu i in., 2008, 2010, 2013b). Wcześniejsze analizy wykazały, że różnica między standardową opieką a oryginalnym modelem opieki interdyscyplinarnej zmniejszyła się ze względu na poprawę zwykłej opieki (Shyu i in., 2013b). Jednocześnie efekty oryginalnego modelu opieki interdyscyplinarnej były gorsze w przypadku pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych niż bez tych zaburzeń (Shyu i in., 2012), a model nie został specjalnie zaprojektowany z perspektywy skoncentrowanej na rodzinie. Dlatego też niniejsze badanie zmodyfikowało pierwotną opiekę interdyscyplinarną, tak aby obejmowała opiekunów rodzinnych.

(A) Ocena geriatryczna skoncentrowana na rodzinie. Zespół konsultacji geriatrycznych ma za zadanie (1) zapewnienie kompleksowej oceny geriatrycznej i nadzoru medycznego w celu wykrycia potencjalnych problemów medycznych i funkcjonalnych oraz (2) zmniejszenie opóźnień przed operacją. Oprócz standardowej opieki, z pacjentami kontaktuje się w pierwszym dniu przyjęcia pielęgniarka geriatryczna, która przeprowadza wstępną ocenę i omawia ją z geriatrą. Opiekun rodzinny zostanie zaproszony do udziału w ocenie i udzielenia informacji. Ta ocena zbiera informacje na temat historii medycznej i upadków, parametrów życiowych, badania fizykalnego, funkcji fizycznych i poznawczych, stanu odżywienia, ryzyka przedoperacyjnego, aktualnie przyjmowanych leków i chorób współistniejących. Na podstawie tej oceny/konsultacji chirurgowi pierwszego kontaktu zostaną przedstawione sugestie dotyczące czasu operacji, wykorzystania infekcji i profilaktyki zakrzepowo-zatorowej, pooperacyjnego postępowania żywieniowego, leczenia dróg moczowych oraz postępowania/zapobiegania delirium. Główny chirurg, pielęgniarka geriatryczna i geriatra wspólnie opracują plan opieki pooperacyjnej.

Oprócz standardowej opieki pooperacyjnej pacjenci będą odwiedzani przez pielęgniarkę geriatryczną pierwszego dnia po operacji w celu oceny objawów delirium, bólu i powikłań pooperacyjnych. Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy delirium, zaburzenia funkcji poznawczych lub jakiekolwiek objawy psychiatryczne, zostanie skonsultowany z psychiatrą geriatrycznym. Jeśli pacjent ma objawy innych powikłań pooperacyjnych, konsultuje się z geriatrą. W oparciu o tę konsultację geriatryczną, lekarz pierwszego kontaktu otrzymuje sugestie dotyczące stosowania profilaktyki infekcji i zakrzepowo-zatorowej, pooperacyjnego postępowania żywieniowego, leczenia dróg moczowych, leczenia bólu i leczenia majaczenia. Zespół opieki zdrowotnej dokonuje przeglądu planu opieki pooperacyjnej w celu wprowadzenia niezbędnych zmian.

W tym badaniu ocena geriatryczna obejmie opiekunów rodzinnych. W tym samym czasie członkowie rodziny zostaną poinformowani o planie opieki i podpisani na formularzu umowy.

(B) Ciągła rehabilitacja skoncentrowana na rodzinie. Program rehabilitacji będzie obejmował (1) zapewnienie wczesnej rehabilitacji pooperacyjnej w celu ułatwienia poruszania się oraz (2) planowanie wypisu ze szpitala wraz z rehabilitacją w zwykłym środowisku pacjenta. Rehabilitacja pooperacyjna rozpoczyna się pierwszego dnia po operacji i jest kontynuowana w warunkach domowych po wypisie ze szpitala. W czasie hospitalizacji pielęgniarka geriatryczna odwiedza pacjenta raz dziennie począwszy od 1. dnia po operacji. W przypadku rehabilitacji domowej, pielęgniarka geriatryczna będzie odwiedzać pacjentów w celu przeprowadzenia treningu rehabilitacyjnego w domu raz w tygodniu przez pierwszy miesiąc i raz na 2 tygodnie przez drugi i trzeci miesiąc po wypisaniu ze szpitala. Zarówno programy rehabilitacji stacjonarnej, jak i domowej obejmują interwencję ukierunkowaną na złamanie szyjki kości udowej oraz interwencję ogólną w przypadku pogorszenia sprawności fizycznej.

Rehabilitacja zorientowana na złamanie biodra będzie koncentrować się na łagodzeniu bólu, zakresie ruchu, sile i wytrzymałości mięśni, wzmocnieniu propriocepcji i wyzwaniach związanych z równowagą. Ogólna interwencja mająca na celu rehabilitację pogorszonej sprawności fizycznej będzie kładła nacisk na ćwiczenia zwiększające sprawność fizyczną. Sprawność fizyczna jest definiowana jako „zdolność do zadowalającego wykonywania pracy mięśni” (Shephard, 1978) i jest oceniana na podstawie pięciu wspólnych parametrów: wydolności tlenowej, wydolności beztlenowej, siły i wytrzymałości mięśni, elastyczności i składu ciała (Skinner, Baldini i Gardner , 1990). Dlatego też, podobnie jak w naszej poprzedniej próbie, program treningu siłowego w domu będzie przebiegał w sześciu etapach w zależności od stanu zdrowia pacjenta: pompowanie stawu skokowego, rozciąganie kolana, delikatne podskakiwanie z półzgiętym kolanem i obiema stopami na podłodze, delikatne skok z podskokiem z półzgiętym kolanem i pojedynczą stopą na podłodze (Shyu i in., 2008, 2012) oraz toczenie piłki (Shyu i in., 2013b). Ostatnie ćwiczenie wykorzystuje kończyny dolne do wzmocnienia propriocepcji. Szybki marsz będzie wykorzystany na późniejszych etapach w celu zwiększenia wydolności tlenowej (Shyu i in., 2013b).

W przypadku programu ciągłej rehabilitacji w tym badaniu opiekunowie rodzinni zostaną nauczeni protokołów rehabilitacji, ponieważ są odpowiedzialni za opiekę nad pacjentem lub zarządzanie nim. Opiekunowie będą obserwowani na każdej wizycie, postęp rehabilitacji będzie monitorowany, a opiekunowie rodzinni zostaną poproszeni o prowadzenie dzienniczka, aby pomóc monitorować przestrzeganie zaleceń rehabilitacyjnych przez pacjentów.

Komponent szkolenia dla opiekunów rodzinnych. Szkolenie opiekunów rodzinnych będzie dwusesyjnym programem szkoleniowym w domu opracowanym w naszych wcześniejszych badaniach (Huang i in., 2013; Kuo i in., 2013) i prowadzonym przez przeszkolone zarejestrowane pielęgniarki badawcze. Szkolenie to będzie realizowane podczas 3. i 4. wizyty domowej (odpowiednio 2 i 3 tygodnie po wypisie), kiedy przejście do wypisu będzie bardziej ustabilizowane (Shyu, 2000). Podczas pierwszej sesji szkoleniowej opiekuna (trzecia wizyta domowa) pielęgniarka badawcza będzie pracować z opiekunem rodzinnym nad ustrukturyzowanym przewodnikiem do oceny stanu pacjenta ze złamaniem biodra z zaburzeniami funkcji poznawczych, w tym nawyków, codziennych zajęć, preferencji, problemów behawioralnych i bezpieczeństwo środowiskowe i bodźce. Ocenione zostaną również mocne i słabe strony oraz zasoby rodziny. Pielęgniarka badawcza będzie współpracować z opiekunem rodzinnym w celu zidentyfikowania problemów behawioralnych i objawów, na które należy zwrócić uwagę. Wykorzystają również model PLST do zbadania bodźców środowiskowych (poprzedników) i konsekwencji docelowych problemów behawioralnych. Następnie będą współpracować nad wstępnym planem, aby zminimalizować te bodźce i zmniejszyć docelowe problemy behawioralne poprzez modyfikację codziennego harmonogramu i środowiska.

Podczas drugiej sesji szkoleniowej opiekuna (czwarta wizyta domowa) pielęgniarka badawcza potwierdzi problemy behawioralne i sfinalizuje plan postępowania z konkretnymi problemami behawioralnymi. Konkretne sugestie zostaną ponownie podkreślone i zmodyfikowane w razie potrzeby, aby zmniejszyć środowiskowe bodźce zachowań problemowych. Pielęgniarka badawcza pozostawi również dane kontaktowe opiekunów rodzinnych, jeśli pomiędzy wizytami pojawią się jakiekolwiek problemy dotyczące realizacji interwencji.

Pielęgniarki badawcze będą wykonywać telefony kontrolne do opiekunów rodzinnych raz w tygodniu przez 2 tygodnie, aby ustalić, czy problemy behawioralne i objawy są rozwiązywane, czy przestrzegane są wcześniej zgłoszone sugestie i czy występują jakiekolwiek trudności. Na podstawie tych dyskusji i ocen pielęgniarki prowadzące badania przedstawią dalsze sugestie. W międzyczasie opiekunowie rodzinni z grupy kontrolnej będą otrzymywać telefony z kontaktami społecznymi w tym samym czasie, co opiekunowie z grupy eksperymentalnej.

Wielkość próby oszacowano na podstawie naszego zainteresowania podłużnymi zmianami zmiennych wynikowych. Do oszacowania próby badacze wykorzystali oprogramowanie „Optimal Design” w wersji 3.01, bezpłatne oprogramowanie z graficznym interfejsem użytkownika do obliczania wielkości próby na potrzeby badań wielopoziomowych i podłużnych (Spybrook i in., 2011). Ponieważ proponowana interwencja nigdy wcześniej nie była przeprowadzana, badacze mogą jedynie oszacować wielkość próby na podstawie wcześniejszych badań klinicznych interdyscyplinarnego modelu opieki zastosowanego na podgrupie pacjentów ze złamaniem biodra i zaburzeniami funkcji poznawczych (Shyu i in., 2005, 2008). oraz program szkoleniowy dla opiekunów rodzinnych pacjentów z demencją (Huang i in., 2013; Kuo i in., 2013). Aby oszacować zmienne wyników pacjentów, wybrano wskaźniki wyników dotyczące ogólnej wydajności ADL i IADL, funkcji poznawczych i sumarycznych wyników komponentów fizycznych (SF-36), ponieważ są to atrybuty, na które najbardziej wpływa złamanie szyjki kości udowej i które najprawdopodobniej zmienią się wraz z interwencją (Shyu i in., 2005, 2008). Aby oszacować wyniki opiekunów rodzinnych, wybrano wskaźniki wyników gotowości, kompetencji i własnej skuteczności w radzeniu sobie z problemami behawioralnymi, ponieważ były to bezpośrednie wyniki, na które wpłynął nasz poprzedni zindywidualizowany, domowy program szkolenia opiekunów rodzinnych (Huang i in., 2013 ). Aby oszacować wielkość próby do zbadania skutków modelu opieki skoncentrowanej na rodzinie w tym badaniu, alfa została ustawiona na 0,05, a wielkość próby na grupę była wymagana dla każdego wskaźnika, aby osiągnąć moc 0,80. Większość szacowanych całkowitych rozmiarów próby dla proponowanego badania wahała się od 30 do 116. Dlatego badanie wymagałoby około co najmniej 58 osób dla każdej grupy. Ponieważ mniej niż 20% do 30% przypadków zostało utraconych w naszych poprzednich badaniach (Huang i in., 2013; Kuo i in., 2013), 76 pacjentów w każdej grupie byłoby odpowiednich do proponowanego badania. Na podstawie naszych ostatnich badań oczekuje się, że każdego miesiąca będzie rekrutowanych od 5 do 6 pacjentów ze złamaniem biodra i zaburzeniami funkcji poznawczych w wieku co najmniej 60 lat. Dlatego gromadzenie danych będzie prowadzone przez 26 do 31 miesięcy i będzie dotyczyć pacjentów przez 1 rok po wypisie ze szpitala.

Procedura Pacjenci będą rekrutowani przez asystentów badawczych, którzy będą codziennie przeglądać listy pacjentów z izby przyjęć i przyjęć do szpitala, aby uniknąć utraty potencjalnych przypadków. W przypadku pacjentów spełniających kryteria badania ich lekarze pierwszego kontaktu zostaną poinformowani, a pacjenci ci zostaną zaproszeni do udziału w tym badaniu. Pacjenci w podeszłym wieku i ich opiekunowie rodzinni, którzy wyrażą zgodę na udział, zostaną następnie losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej lub grupy kontrolnej przez stronę neutralną. Pacjenci i ich opiekunowie rodzinni w grupie eksperymentalnej otrzymają interwencję opiekuńczą skoncentrowaną na rodzinie, a osoby z grupy kontrolnej otrzymają zwykłą opiekę. Pacjenci i rodziny nie będą świadomi przydziału do grupy i nie będą świadomi modelu opieki, jaki otrzymują. Badacze, którzy zbierają dane, będą niezależni od tych, którzy będą przeprowadzać interwencje.

Pacjenci i opiekunowie w obu grupach zostaną poddani pięciokrotnej ocenie podłużnej. Pierwsza ocena zostanie przeprowadzona na oddziałach po operacji i przed wypisem. Druga, trzecia, czwarta i piąta ocena zostanie przeprowadzona odpowiednio po 1, 3, 6 i 12 miesiącach od wypisu ze szpitala (Shyu i in., 2008, 2013b). Opiekunowie rodzinni będą prowadzić cotygodniowe dzienniki w celu zapisywania informacji o rehabilitacji i kosztach, które będą gromadzone wraz z danymi z wywiadu. Prowadzenie dziennika będzie promowane poprzez zapewnianie nagród, takich jak wręczanie drobnych upominków i stała informacja zwrotna na temat postępów pacjenta. W przypadku osób, które odmówią dalszych wizyt domowych, ale wyrażą zgodę na udzielanie informacji drogą telefoniczną, będą wykonywane telefony kontrolne. Osoby, które wyrażą zgodę na telefoniczne wizyty kontrolne, będą dzwonić w celu zebrania danych na temat zdolności pacjentów do samoopieki, wykorzystania usług, śmiertelności oraz gotowości i kompetencji opiekunów rodzinnych.

Program szkoleniowy dla interwenientów i zbieraczy danych Interwenienci i zbieracze danych zostaną przeszkoleni w oparciu o nasze rozległe doświadczenie z poprzednich badań klinicznych. Jedna zarejestrowana pielęgniarka zostanie przeszkolona w zakresie świadczenia opieki skoncentrowanej na rodzinie, w tym rehabilitacji skoncentrowanej na rodzinie i planowania wypisu, przez specjalistę pielęgniarki geriatrycznej, Ching-Tzu Yang, która w tym roku ma ukończyć studia doktoranckie i zostać stypendystką podoktorancką tego badania. Te pielęgniarki zostaną również przeszkolone przez naszego współkierownika, dr Huei-Ling Huang, który wcześniej szkolił opiekunów pacjentów z demencją (Hung i in., 2013, Kuo i in., 2013), aby rozwijać współpracę partnerską z opiekunami rodzinnymi identyfikować bodźce środowiskowe i radzić sobie z problemami/objawami behawioralnymi pacjentów z zaburzeniami poznawczymi. Protokoły modelu opieki zostaną przedstawione w podręczniku opracowanym przez naukowców. Pielęgniarki interwencyjne wezmą udział w co najmniej pięciu sesjach szkoleniowych: co najmniej jednej sesji wprowadzającej w celu wyjaśnienia celu badania, projektu, podstaw teoretycznych i procedur programu interwencji (2 godziny), dwóch sesji symulowanych ćwiczeń w celu zapoznania się z podręcznikiem (po 2 godziny) oraz dwie wizyty domowe nadzorowane przez pielęgniarkę geriatryczną. Po tym, jak pielęgniarki interweniujące osiągną 100% zgodność z pielęgniarką geriatryczną specjalistką w zakresie świadczenia opieki, mogą kontynuować samodzielnie. Aby zapewnić jakość programu interwencji, pielęgniarki interweniujące będą uczestniczyć w regularnych spotkaniach zespołu z chirurgiem, geriatrą, pielęgniarką geriatryczną, fizjoterapeutą, lekarzem rehabilitantem i psychiatrą w celu omówienia powiązanych zagadnień i będą stale nadzorowane przez specjalistę pielęgniarki geriatrycznej.

Kolejne dwie zarejestrowane pielęgniarki będą zbierać dane. Ci zbieracze danych będą mieli co najmniej 3-letnie doświadczenie badawcze i wezmą udział w dwóch sesjach szkoleniowych. Podczas pierwszej sesji szkoleniowej (2 godziny) PI lub Co-PI wyjaśnią cel badania, projekt, instrumenty, a pielęgniarka geriatryczna zademonstruje wywiad symulacyjny z opiekunem rodziny i pacjentami. W drugiej sesji szkoleniowej (2 godziny) zbieracze danych przećwiczą zbieranie danych od pacjentów i opiekunów rodzinnych pod okiem geriatry. Zbieracze danych będą uczestniczyć w comiesięcznych spotkaniach zespołu badawczego. Problemy dotyczące gromadzenia danych będą omawiane i rozwiązywane na bieżąco.

Analiza danych Analizy będą prowadzone zgodnie z zasadą zamiaru leczenia. Różnice w charakterystyce wyjściowej, w tym zdolności do samoopieki przed złamaniem, między grupą interwencyjną a grupą kontrolną zostaną ocenione za pomocą jednoczynnikowej analizy ANOVA lub testów chi-kwadrat, z poziomem istotności ustalonym na 0,05.

W Hipotezie 1 pacjenci ze złamaniem biodra z zaburzeniami poznawczymi, którzy otrzymują model opieki skoncentrowanej na rodzinie, będą mieli lepsze wyniki kliniczne, zdolność do samoopieki, funkcje poznawcze, HRQoL i mniej problemów behawioralnych niż ci, którzy otrzymują zwykłą opiekę. W Hipotezie 2 uczestnicy interwencji będą mieli więcej wizyt ambulatoryjnych i mniej ponownych przyjęć do szpitala i wizyt na pogotowiu niż ci, którzy otrzymują zwykłą opiekę. Hipoteza 3, opiekunowie rodzin uczestników interwencji będą mieli lepsze przygotowanie, kompetencje i HRQoL niż osoby otrzymujące zwykłą opiekę.

Zmiany zmiennych wynikowych (funkcje poznawcze pacjentów [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], wyniki kliniczne, zdolność do samoopieki, HRQoL [SF-36] i problemy behawioralne [CMAI] oraz gotowość, kompetencje opiekunów rodzinnych) i HRQoL) będą analizowane przy użyciu hierarchicznych modeli liniowych (Raudenbush i Bryk, 2002). Seria wielopoziomowych modeli liniowych zostanie oszacowana przy użyciu zwykłej ostrożności (grupa kontrolna) jako kategorii odniesienia.

Dla binarnych zmiennych wynikowych (ryzyko demencji, delirium, kolejne upadki, wizyta na izbie przyjęć, ponowna hospitalizacja, śmiertelność i całkowita niezależność w ADL [CBI = 100] i w CBI zdolność chodzenia [pozycja dotycząca zdolności chodzenia = 15]), seria wielopoziomowych wielomianowe modele logitowe zostaną oszacowane przy użyciu zwykłej ostrożności jako kategorii odniesienia. Pozwoli nam to oszacować szanse pacjentów otrzymujących opiekę skoncentrowaną na rodzinie na ryzyko demencji lub delirium, na korzystanie z usług zdrowotnych, całkowitą niezależność w codziennych czynnościach i zdolności chodzenia w porównaniu z szansami dla zwykłej grupy opieki ponad czas. Kiedy badacze oceniają nieliniową funkcję zmian w czasie, czas centrowania będzie przypadał na 3 i 6 miesięcy po wypisaniu ze szpitala, aby zminimalizować możliwość współliniowości, ponieważ najszybsza poprawa powrotu do zdrowia następuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy (Shyu i in., 2013b; Shyu, Chen, Liang, Wu i in., 2004). Wreszcie, wyniszczenie zostanie uwzględnione w przypadku każdej zmiennej wyniku manekina, przy czym jedna identyfikuje osoby, które umierają podczas rocznej obserwacji, a druga identyfikuje tych, którzy rezygnują z innych powodów.

Hipoteza 4, osoby otrzymujące opiekę skoncentrowaną na rodzinie będą miały mniej ponownych przyjęć i wizyt na pogotowiu przy niższych całkowitych kosztach niż zwykła opieka, a ich opiekunowie będą mieli mniejsze straty wydajności.

Na potrzeby analizy kosztów zostanie obliczony „inkrementalny stosunek kosztów do efektywności”, aby wykazać dodatkowe koszty dla każdego starszego pacjenta ze złamaniem szyjki kości udowej z lepszymi wynikami funkcji poznawczych oraz dla wyników klinicznych związanych ze złamaniem szyjki kości udowej w okresie 12 miesięcy po wypisaniu ze szpitala . Stosunek ten zostanie następnie wykorzystany do określenia, czy model opieki skoncentrowany na rodzinie stanowi bardziej opłacalny model opieki nad starszymi pacjentami ze złamaniem biodra. Dodatkowo zostanie zastosowana wielokierunkowa analiza wrażliwości w celu przetestowania solidności wyników badania.

Badanie zostanie zakończone, a wszystkie hipotezy zostaną sprawdzone. Ponadto wyniki będą stanowić odniesienie do planowania przyszłych modeli opieki nad osobami starszymi ze złamaniem biodra i innymi chorobami współistniejącymi.