Модель ухода за пожилыми людьми с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями и их родственниками

В этом предлагаемом клиническом испытании исследователи намерены разработать и изучить инновационную модель семейного вмешательства для управления снижением когнитивных функций, улучшения послеоперационного восстановления пациентов с переломом бедра с когнитивными нарушениями и повышения компетентности членов семьи в уходе за деменцией. Это исследование является инновационным в двух аспектах: во-первых, его внимание сосредоточено на пожилых людях с сопутствующими состояниями когнитивных нарушений и перелома шейки бедра, а во-вторых, разработка модели ухода за этой группой населения, ориентированной на семью. Таким образом, целью предлагаемого исследования является изучение стоимости и результатов модели семейно-ориентированной помощи, которая включает семейно-ориентированный междисциплинарный компонент помощи и компонент обучения/поддержки для членов семьи, ухаживающих за пациентами с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями. Контрольная группа получает только обычный уход, а экспериментальная группа получает обычный уход и уход, ориентированный на семью.

Конкретные цели:

1. Разработать ориентированную на семью модель ухода за пожилыми людьми с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями, состоящую из семейно-ориентированной гериатрической оценки, непрерывной реабилитации и планирования выписки с поддержкой, а также компонента обучения/поддержки членов семьи для управления симптомами и поведенческими проблемами, связанными с когнитивными нарушениями. снизить и улучшить послеоперационное восстановление пациентов с переломом бедра с когнитивными нарушениями и повысить компетентность лиц, осуществляющих уход, в уходе за деменцией. Протокол предварительно протестирован в контексте рандомизированного интервенционного исследования с учетом существующих ограничений клинических (например, CGMH) и условий сообщества.
2. Оценить эффективность обычного ухода и модели ухода, ориентированной на семью, для пожилых людей с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями в рандомизированном контрольном исследовании. Эффекты двух моделей ухода будут оцениваться путем сравнения траекторий выбранных переменных результатов: клинических результатов пациентов, способности к самообслуживанию, когнитивной функции, поведенческих проблем, качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL), использования услуг и семьи. подготовленность, компетентность и качество жизни лиц, осуществляющих уход. Также будут сравниваться предикторы траекторий восстановления для моделей обычного ухода и ухода, ориентированного на семью.
3. Если будет установлена ​​эффективность семейно-центровой помощи, будут проанализированы затраты, связанные с моделями обычного ухода и семейно-ориентированной помощи. Статьи затрат включают: (1) затраты времени персонала и визитов для оказания помощи на дому, (2) расходы на госпитализацию, (3) расходы на неотложные или амбулаторные посещения после выписки из больницы в связи с падением или повторным переломом в том же месте, а также из-за на диагностику/лечение послеоперационных когнитивных нарушений, (4) расходы пациентов из кармана на оборудование, такое как ходунки, костыли, пищевые добавки или другие предметы первой необходимости для улучшения состояния их здоровья или поддержки ходьбы, и (5) транспортные расходы для пациентов и основных опекунов для посещения больниц или расходы на свободное от работы время.

Гипотезы

На основе результатов предыдущих исследований эффектов междисциплинарной модели помощи (Shyu et al., 2005, 2008) и программы обучения семейных помощников для пациентов с деменцией (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) , предлагаются следующие гипотезы. В течение первого года после выписки из больницы пожилые пациенты с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями, получающие семейно-ориентированную модель ухода, будут:

1. Имеют меньшее снижение когнитивных функций, лучшие клинические результаты, способность к самообслуживанию, HRQoL и меньше поведенческих проблем, чем их коллеги, получающие обычную помощь.
2. Иметь больше амбулаторных посещений и меньше повторных госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи, чем их коллеги, получающие обычную помощь.
3. Их родственники, осуществляющие уход, будут лучше подготовлены и компетентны в уходе за деменцией, а также HRQoL, чем лица, осуществляющие уход за пожилыми пациентами с переломом бедра и когнитивными нарушениями, которые получают обычную помощь.
4. Меньше повторных госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи при меньших общих затратах, чем при обычном уходе, и их лица, осуществляющие уход, будут иметь меньшие потери производительности.

Исходная информация и значение Деменция и перелом шейки бедра связаны со значительной инвалидностью и смертностью, часто сосуществуют, все чаще встречаются у пожилых людей и имеют общие риски (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson, & Kates, 2010). Когнитивные нарушения встречаются у 31-88% пожилых людей после операции по поводу перелома шейки бедра (Holmes & House, 2000a, 2000b). Когнитивные нарушения являются не только основным фактором риска падения и перелома шейки бедра, но также предсказывают послеоперационные осложнения, делирий, трудности реабилитации, рецидив перелома, помещение в дом престарелых (Jalbert, Eaton, Miller, & Lapane, 2010; Lee et al., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos, & Papageorgiou, 2012), плохое функциональное восстановление, повышенный риск смертности (Dubljanin-Racpopoć, Matanović, & Bumbasirević, 2010; Holmes & House, 2000b) и дальнейшие когнитивные нарушения (Shyu et др., 2013а).

Перелом бедра на Тайване, как и во многих других странах, стал серьезной проблемой для здоровья (Liou, Tsai, & Lin, 2002). Переломы бедра являются серьезной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно в развитых странах среди людей старше 50 лет (Johnell & Kanis, 2006). Число остеопоротических переломов шейки бедра в 2000 году оценивалось в 1,6 миллиона во всем мире (Johnell & Kanis, 2006), и прогнозировалось, что к 2050 году это число увеличится с 6,26 до 21 миллиона (Parker & Johansen, 2006). По оценкам, к 2050 году половина всех переломов бедра будет происходить в Азии (Dhanwal, Dennison, Harvey, & Cooper, 2011). Скорректированные по возрасту показатели заболеваемости (на 100 000) переломом шейки бедра у взрослых тайваньцев в возрасте 50–100 лет с 1996 по 2000 г. население в целом (Chie, Yang, Liu, & Tsai, 2004). Сообщается, что избыточная смертность сохраняется от 2 до 8 лет после операции по поводу перелома бедра (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan, & Hutchison, 2010; Robbins, Biggs, & Cauley, 2006). После перелома бедра около половины пожилых людей, которые до перелома бедра были независимыми, становятся частично или полностью зависимыми в способности заботиться о себе (Shyu, Chen, Liang, Wu, & Su, 2004; Wildner et al., 2002). Перелом бедра представляет собой серьезную и растущую проблему здравоохранения на Тайване. Сопутствующая деменция может значительно осложнить восстановление и лечение перелома шейки бедра.

В нескольких исследованиях изучалось влияние программ вмешательства на послеоперационные когнитивные нарушения у пожилых людей с переломом шейки бедра. Одно исследование показало, что у 37% из 256 пожилых пациентов с переломом шейки бедра были когнитивные нарушения при поступлении, а 51% из них достигли нормальных результатов тестов во время госпитализации (Stromberg, Lindgren, Nordin, Ohlén, & Svensson, 1997). Они также обнаружили, что когнитивные нарушения были связаны с большим количеством послеоперационных осложнений. Предыдущее исследование (Shyu et al., 2013a) показало, что у пациентов с переломом бедра (N = 160), получавших междисциплинарную помощь, вероятность когнитивных нарушений через 6 месяцев после выписки была на 75 % ниже, чем у пациентов, получавших обычную помощь (отношение шансов = 0,25). , Р <0,001).

Тем не менее, остается неясным, получают ли пожилые люди с переломом бедра с деменцией пользу от такой же реабилитации и гериатрической консультации, как и люди без деменции. Некоторые исследования показали, что пациенты с деменцией, особенно с деменцией легкой и средней степени тяжести, перенесшие перелом бедра, получили пользу от междисциплинарной гериатрической оценки и реабилитации, вернувшись в общество (Huusko et al., 2000), улучшив функциональное восстановление (Rolland et al., 2004). ), уменьшая послеоперационные осложнения, особенно делирий, и восстанавливая прежнюю независимость (Moncada et al., 2006; Stenvall et al., 2012). С другой стороны, исследователи обнаружили, что пожилые пациенты с когнитивными нарушениями (n = 51) получали пользу от междисциплинарной помощи, состоящей из гериатрических консультаций, непрерывной реабилитации и поддерживающего планирования выписки, за счет восстановления их прежней способности ходить, но вмешательство не предотвратило эти проблемы. последующих падений пожилых людей и меньше обращений за неотложной помощью, как и у лиц без когнитивных нарушений (n = 109) (Shyu et al., 2102). Другими словами, эффект междисциплинарного вмешательства был выше у тех, у кого не было когнитивных нарушений. Другое лонгитудинальное исследование 231 пожилого человека с переломом бедра показало, что пациенты с когнитивными нарушениями не сохраняли реабилитационных успехов в передвижении, перемещении, самообслуживании и контроле сфинктера в течение 1 года после выписки из реабилитационного периода (Young, Xiong, & Pruzek, 2011). ). Авторы предположили, что этим пациентам с когнитивными нарушениями был бы полезен рутинный мониторинг когнитивного статуса, высокий уровень преемственности и программа переориентации.

В заключение, из нескольких рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалось влияние программ вмешательства на пациентов с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями, в большинстве анализировались эффекты на подвыборке пациентов с когнитивными нарушениями. Программы вмешательства еще не были разработаны и протестированы специально для пациентов с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями. Кроме того, в большинстве исследований пациентов с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями изучались краткосрочные результаты реабилитации, и в нескольких исследованиях изучалось влияние вмешательства на уменьшение когнитивных нарушений и на траектории восстановления. Чтобы восполнить эти пробелы в знаниях, в рамках предлагаемого клинического испытания будет разработана и протестирована модель семейной помощи пациентам с переломом шейки бедра с когнитивными нарушениями и лицам, осуществляющим уход за ними, для облегчения послеоперационного восстановления, снижения негативных исходов для пациентов и поддержки лиц, осуществляющих уход за ними. .

Модель ухода в этом исследовании будет предоставляться с использованием ориентированного на семью подхода, основанного на модели прогрессивно снижающегося порога стресса (PLST) (Hall & Buckwalter, 1987) и концепции партнерства с членами семьи (Harvath et al., 1994) для повысить компетентность лиц, ухаживающих за членами семьи, в оказании помощи пациентам с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями. Модель PLST предполагает, что пациенты с деменцией становятся тревожными или возбужденными из-за внешних или экологических требований и внутренних раздражителей из-за увеличения инвалидности в результате прогрессирующей церебральной патологии и связанного с этим снижения когнитивных функций. Поведение пострадавшего становится все более дисфункциональным и часто катастрофическим, когда стимулы продолжаются или усиливаются. Таким образом, содействие адаптивному поведению пациентов с деменцией требует изменения и снижения требований к окружающей среде и стресса. В этом исследовании модель PLST будет адаптирована к индивидуальным потребностям пациентов с переломом бедра с когнитивными нарушениями и членов их семей, осуществляющих уход, для повышения их готовности и компетентности в уходе за деменцией.

В то же время концепция «партнерства с членами семьи», осуществляющей уход, подчеркивает, что лица, осуществляющие уход, обладают важными знаниями о пациенте, за которым они ухаживают, и об уходе, который получает пациент (Harvath et al., 1994). Наиболее полезный и эффективный подход к решению проблем и забот лиц, осуществляющих уход, состоит в объединении знаний лиц, осуществляющих уход, и медсестер. Основываясь на этом понятии, наша модель ухода, ориентированная на семью, фокусируется на сотрудничестве медсестры и лица, осуществляющего уход. Это сотрудничество объединяет знания опекуна и медсестры для облегчения реабилитации в домашних условиях, выявления поведенческих проблем пациента и их причин, а также для планирования индивидуального ухода за пациентом, что уменьшает поведенческие проблемы и улучшает послеоперационную когнитивную функцию и восстановление. Результаты этого исследования могут расширить знания гериатрической медицины о лечении сопутствующих заболеваний у пожилых людей, особенно у людей с когнитивными нарушениями, которые проходят лечение по поводу других заболеваний.

Базовый план Стоимость и клиническая эффективность/эффективность вмешательства в модели семейно-ориентированной помощи оцениваются с использованием рандомизированного экспериментального плана. Предлагаемый проект будет осуществляться в течение 5 лет в CGMH.

Исследователи сравнивают обычную модель ухода и модель междисциплинарного ухода, ориентированного на семью, которая состоит из семейно-ориентированного подхода к междисциплинарному уходу и компонента обучения семейному уходу для повышения компетентности членов семьи в оказании послеоперационного ухода и решении поведенческих проблем. и нейропсихиатрические симптомы у взрослых с когнитивными нарушениями. В этом исследовании исследователи улучшили первоначальную модель междисциплинарной помощи, которая включала гериатрические консультации, непрерывную реабилитацию и планирование выписки, добавив подход, ориентированный на семью, путем вовлечения членов семьи в эти основные компоненты вмешательства. Для этого испытания исследователи предлагают сравнить одну экспериментальную группу (обычный уход плюс семейный уход) с контрольной группой (обычный уход).

После падения, приведшего к перелому бедра, пациентов в основном направляют непосредственно в отделение неотложной помощи больницы, хотя некоторые пациенты могут посетить амбулаторные клиники и попасть в больницу через клинику. Эти пациенты находятся под наблюдением ортопедов и получают внутреннюю фиксацию или эндопротезирование. Консультации по внутренним болезням иногда проводятся в зависимости от состояния пациента. В течение первых 1-2 дней после операции медсестры обучают пациентов выполнять физические упражнения еще в постели, соблюдая осторожность при смене положения. Также вводят обезболивающие препараты и антибиотики (на 2-3 дня). В первый день после операции физиотерапию обычно начинают только тем, кто перенес эндопротезирование тазобедренного сустава. На первом сеансе физиотерапевты обучают пациентов пользоваться ходунками и вставать с кровати. Примерно через 3-4 дня после операции пациентов обычно выписывают из больницы без обследования на дому. После выписки из больницы программы реабилитации или ухода на дому не предусмотрены. Пациенты обычно возвращаются в клинику примерно через 1-2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после выписки из стационара. Однако соблюдение этого графика наблюдения оставляет желать лучшего. Телефонные звонки используются редко. Текущая рутинная практика для пожилых людей с переломом шейки бедра на Тайване не имеет хорошо организованных междисциплинарных протоколов помощи, не имеет преемственности в лечении и не обеспечивает специальной помощи пациентам с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями.

Междисциплинарный уход, ориентированный на семью Компонент междисциплинарного ухода, ориентированный на семью. Модель междисциплинарной помощи была разработана и исследована в предыдущих исследованиях, но с противоречивыми результатами (Shyu et al., 2008, 2010, 2013b). Предыдущие анализы показали, что разница между обычной помощью и исходной моделью междисциплинарной помощи уменьшилась за счет улучшения обычной помощи (Shyu et al., 2013b). В то же время эффекты исходной модели междисциплинарной помощи были хуже для пациентов с когнитивными нарушениями, чем без когнитивных нарушений (Shyu et al., 2012), и модель не была специально разработана с точки зрения семьи. Таким образом, это исследование изменило первоначальную междисциплинарную помощь, включив в нее семейных опекунов.

(A) Семейно-центрированная гериатрическая оценка. Задача гериатрической консультационной группы состоит в том, чтобы (1) обеспечить всестороннюю гериатрическую оценку и медицинское наблюдение для выявления любых потенциальных медицинских и функциональных проблем и (2) сократить сроки до операции. В дополнение к обычному уходу с пациентами в течение первого дня приема связывается гериатрическая медсестра, которая проводит первичную оценку и обсуждает ее с гериатром. Член семьи, осуществляющий уход, будет приглашен для участия в оценке и предоставления информации. Эта оценка собирает информацию о болезни и истории падений, жизненно важных показателях, физическом осмотре, физических и когнитивных функциях, нутритивном статусе, предоперационных рисках, текущих лекарствах и сопутствующих заболеваниях. На основании этой оценки/консультации главному хирургу будут даны предложения относительно времени операции, использования профилактики инфекции и тромбоэмболии, послеоперационного питания, лечения мочевыводящих путей и лечения/профилактики делирия. Главный хирург, гериатрическая медсестра и гериатр совместно разработают план послеоперационного ухода.

В дополнение к получению обычного послеоперационного ухода, пациенты будут посещаться гериатрической медсестрой в первый день после операции для оценки признаков бреда, боли и послеоперационных осложнений. Если у пациента проявляются какие-либо признаки делирия, когнитивных нарушений или какие-либо психические симптомы, следует проконсультироваться с гериатрическим психиатром. При наличии у пациента признаков других послеоперационных осложнений проводится консультация гериатра. На основании этой гериатрической консультации главному хирургу вносятся предложения по использованию профилактики инфекций и тромбоэмболий, послеоперационного питания, лечения мочевыводящих путей, обезболивания и лечения делирия. Медицинская бригада пересматривает план послеоперационного ухода, чтобы внести необходимые изменения.

В этом исследовании в гериатрической оценке будут участвовать члены семьи, осуществляющие уход. В то же время члены семьи будут проинформированы о плане ухода и подпишут форму соглашения.

(B) Непрерывная реабилитация, ориентированная на семью. Программа реабилитации будет включать (1) раннюю послеоперационную реабилитацию для облегчения мобильности и (2) планирование выписки из больницы с реабилитацией в обычной среде пациента. Послеоперационная реабилитация начинается в первые сутки после операции и продолжается в домашних условиях после выписки из стационара. Во время госпитализации гериатрическая медсестра посещает больного 1 раз в сутки, начиная с 1-го дня после операции. Что касается реабилитации на дому, гериатрическая медсестра будет посещать пациентов для проведения занятий по реабилитации на дому один раз в неделю в течение первого месяца и один раз каждые 2 недели в течение второго и третьего месяцев после выписки. Как стационарные, так и домашние реабилитационные программы включают вмешательство, ориентированное на перелом шейки бедра, и общее вмешательство при ухудшении физической формы.

Ориентированная на перелом бедра реабилитация будет сосредоточена на облегчении боли, расширении диапазона движений, мышечной силы и выносливости, улучшении проприоцепции и проблемах с балансом. Общее вмешательство, направленное на восстановление ухудшенной физической формы, будет делать акцент на упражнениях для улучшения физической формы. Физическая подготовленность определяется как «способность удовлетворительно выполнять мышечную работу» (Shephard, 1978) и оценивается по пяти общим параметрам: аэробной способности, анаэробной способности, мышечной силе и выносливости, гибкости и составу тела (Skinner, Baldini, & Gardner). , 1990). Поэтому, как и в нашем предыдущем испытании, программа силовых тренировок в домашних условиях будет развиваться в соответствии с состоянием восстановления пациента в шесть этапов: упражнения на накачку голеностопного сустава, разгибание колена, плавный прыжок с полусогнутым коленом и обеими ногами на полу, мягко подпрыгивающий прыжок с полусогнутым коленом и одной ногой на полу (Shyu et al., 2008, 2012) и перекатыванием мяча (Shyu et al., 2013b). В последнем упражнении нижние конечности используются для усиления проприоцепции. Быстрая ходьба будет использоваться на более поздних этапах для повышения аэробной способности (Shyu et al., 2013b).

Для программы непрерывной реабилитации в этом исследовании члены семьи, осуществляющие уход, будут обучены протоколам реабилитации, поскольку они несут ответственность за оказание помощи пациенту или управление им. При каждом посещении будут наблюдать за опекунами, будет отслеживаться ход реабилитации, а опекунам в семье будет предложено вести дневник, чтобы помочь контролировать приверженность пациентов реабилитации.

Компонент обучения семейного ухода. Обучение лиц, осуществляющих уход за членами семьи, будет состоять из двух занятий на дому, разработанных в ходе наших предыдущих исследований (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) и проводимых обученными дипломированными медсестрами-исследователями. Это обучение будет проводиться во время 3-го и 4-го домашних посещений (соответственно, через 2 и 3 недели после выписки), когда переходный период после выписки более стабилен (Shyu, 2000). Во время первого занятия по уходу (3-й визит на дом) медсестра-исследователь будет работать с лицом, осуществляющим уход, над составлением структурированного руководства для оценки состояния пациента с переломом бедра с когнитивными нарушениями, включая привычки, распорядок дня, предпочтения, поведенческие проблемы и экологическая безопасность и стимулы. Также будут оценены сильные и слабые стороны и ресурсы семьи. Медсестра-исследователь будет работать с лицом, осуществляющим уход, для выявления поведенческих проблем и симптомов, на которые следует обратить внимание. Они также будут использовать модель PLST для изучения стимулов окружающей среды (антецедентов) и последствий целевых поведенческих проблем. Затем они совместно разработают предварительный план, чтобы свести к минимуму эти раздражители и уменьшить целевые поведенческие проблемы, изменив распорядок дня и окружающую среду.

Во время второго занятия по обучению лиц, осуществляющих уход (4-й визит на дом), медсестра-исследователь подтвердит поведенческие проблемы и доработает план решения конкретных поведенческих проблем. Конкретные предложения будут повторно подчеркнуты и изменены по мере необходимости, чтобы снизить внешние стимулы проблемного поведения. Медсестра-исследователь также оставит контактную информацию лицам, осуществляющим уход, если между визитами возникнут какие-либо проблемы, связанные с выполнением вмешательств.

Медсестры-исследователи будут делать последующие телефонные звонки лицам, обеспечивающим уход, один раз в неделю в течение 2 недель, чтобы определить, устраняются ли поведенческие проблемы и симптомы, выполняются ли ранее сделанные предложения и возникают ли какие-либо трудности. На основе этих обсуждений и оценок медсестры-исследователи дадут дополнительные предложения. В то же время опекуны в контрольной группе будут получать последующие телефонные звонки от социальных контактов одновременно с опекунами в экспериментальной группе.

Размер выборки оценивался на основе нашего интереса к лонгитюдным изменениям переменных результатов. Для оценки выборки исследователи использовали программное обеспечение «Optimal Design» версии 3.01, бесплатное программное обеспечение с графическим пользовательским интерфейсом для расчета размера выборки для многоуровневых и лонгитюдных исследований (Spybrook, et al., 2011). Поскольку предлагаемое вмешательство никогда ранее не проводилось, исследователи могут оценить размер выборки только на основе предыдущих клинических испытаний модели междисциплинарной помощи, используемой с подвыборкой пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями (Shyu et al., 2005, 2008). и программа обучения для лиц, осуществляющих уход за пациентами с деменцией (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). Для оценки переменных исхода пациента были выбраны итоговые показатели общей эффективности ADL и IADL, когнитивной функции и суммарной оценки физического компонента (SF-36), поскольку они являются атрибутами, на которые больше всего влияет перелом шейки бедра и которые с наибольшей вероятностью изменятся при вмешательстве (Shyu). и др., 2005, 2008). Для оценки результатов семейного ухода были выбраны итоговые показатели готовности, компетентности и самоэффективности решения поведенческих проблем, поскольку они были прямыми результатами, на которые повлияла наша предыдущая индивидуализированная программа обучения семейного ухода на дому (Huang et al., 2013). ). Чтобы оценить размер выборки для изучения влияния модели ухода, ориентированной на семью, в этом исследовании альфа была установлена ​​​​на 0,05, а размер выборки на группу требовался для каждого показателя для достижения степени 0,80. Большинство предполагаемых общих размеров выборки для предлагаемого исследования варьировались от 30 до 116. Таким образом, для исследования потребуется приблизительно не менее 58 субъектов для каждой группы. Поскольку в наших предыдущих исследованиях было потеряно менее 20–30% случаев (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013), для предлагаемого исследования достаточно 76 пациентов в каждой группе. Основываясь на наших недавних исследованиях, ожидается, что ежемесячно будет набираться от 5 до 6 пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями в возрасте не менее 60 лет. Таким образом, сбор данных будет проводиться в течение 26–31 месяца и будет отслеживать пациентов в течение 1 года после выписки из больницы.

Процедура Субъектов будут набирать ассистенты-исследователи, которые будут ежедневно проверять списки пациентов из отделения неотложной помощи и госпитализаций, чтобы избежать потери потенциальных случаев. Для пациентов, которые соответствуют критериям исследования, их основные врачи будут проинформированы, и эти пациенты будут приглашены для участия в этом исследовании. Пожилые пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, которые соглашаются участвовать, будут случайным образом распределены нейтральной стороной в группу вмешательства или контрольную группу. Пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, в экспериментальной группе будут получать помощь, ориентированную на семью, а те, кто находится в контрольной группе, получат обычную помощь. Пациенты и их семьи не будут знать о своем назначении в группу и не будут осведомлены о модели ухода, которую они получают. Исследователи, которые собирают данные, будут независимы от тех, кто будет проводить вмешательства.

Пациенты и опекуны в обеих группах будут оцениваться пять раз в продольном направлении. Первая оценка будет проводиться в палатах после операции и перед выпиской. Вторая, третья, четвертая и пятая оценки будут проводиться через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки соответственно (Shyu et al., 2008, 2013b). Семейные опекуны будут вести еженедельные дневники для записи информации о реабилитации и стоимости, которая будет собираться вместе с данными интервью. Ведение дневника будет продвигаться путем предоставления вознаграждений, таких как небольшие подарки и постоянная обратная связь о прогрессе пациента. Субъектам, которые отказываются от дальнейшего визита на дом, но соглашаются предоставить информацию по телефону, будут сделаны последующие телефонные звонки. Тем, кто согласится на последующее наблюдение по телефону, будут звонить для сбора данных о способности пациентов к самообслуживанию, использовании услуг, смертности, а также о готовности и компетентности членов семьи, осуществляющих уход.

Программа обучения для лиц, осуществляющих вмешательство, и сборщиков данных Специалисты, осуществляющие вмешательство, и сборщики данных будут обучены на основе нашего обширного опыта предыдущих клинических испытаний. Одна зарегистрированная медсестра будет обучена оказанию семейно-ориентированной помощи, включая семейно-ориентированную реабилитацию и планирование выписки, под руководством гериатрической медсестры Чинг-Цзы Ян, которая, как ожидается, закончит свою докторскую программу в этом году и станет постдокторантом. этого исследования. Эти медсестры также будут обучены нашим вторым ИП, доктором Хуэй-Линг Хуан, который ранее обучал лиц, ухаживающих за пациентами с деменцией (Hung et al., 2013, Kuo et al., 2013), для развития совместных партнерских отношений с членами семьи. для выявления экологических стимулов и управления поведенческими проблемами/симптомами пациентов с когнитивными нарушениями. Протоколы модели ухода будут изложены в руководстве, разработанном исследователем. Медсестры, осуществляющие вмешательство, примут участие как минимум в пяти учебных занятиях: как минимум одно вводное занятие для объяснения цели исследования, дизайна, теоретической базы и процедур программы вмешательства (2 часа), два занятия с имитацией практики для ознакомления с руководством. (по 2 часа каждый) и два визита на дом под наблюдением гериатрической медсестры. После того, как медсестры, осуществляющие вмешательство, достигнут 100% согласованности с гериатрической медсестрой-специалистом в оказании помощи, они могут действовать независимо. Чтобы обеспечить качество программы вмешательства, медсестры, осуществляющие вмешательство, будут посещать регулярные групповые встречи с хирургом, гериатром, гериатрической медсестрой, физиотерапевтом, врачом-реабилитологом и психиатром для обсуждения связанных вопросов и будут находиться под постоянным наблюдением гериатрической медсестры.

Еще две дипломированные медсестры будут собирать данные. Эти сборщики данных должны иметь как минимум 3-летний исследовательский опыт и пройти два учебных курса. На первом учебном занятии (2 часа) PI или Co-PI объяснят цель исследования, дизайн, инструменты, а гериатрическая медсестра продемонстрирует симуляционное интервью с лицом, осуществляющим уход, и пациентами. На втором учебном занятии (2 часа) сборщики данных будут практиковаться в сборе данных от пациентов и лиц, ухаживающих за ними, под наблюдением гериатра. Сборщики данных будут посещать ежемесячные собрания исследовательской группы. Проблемы, связанные со сбором данных, будут обсуждаться и решаться на регулярной и постоянной основе.

Анализ данных Анализы будут проводиться по принципу «намерение лечить». Различия в исходных характеристиках, включая способность к самообслуживанию до перелома, между группой вмешательства и контрольной группой будут оцениваться с помощью однофакторного дисперсионного анализа или тестов хи-квадрат с уровнем значимости, установленным на 0,05.

Согласно Гипотезе 1, пациенты с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями, получающие семейную помощь, будут иметь лучшие клинические исходы, способность к самообслуживанию, когнитивные функции, качество жизни HRQoL и меньше поведенческих проблем, чем те, кто получает обычную помощь. Согласно Гипотезе 2, у участников вмешательства будет больше амбулаторных посещений и меньше повторных госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи, чем у тех, кто получает обычную помощь. Гипотеза 3, лица, осуществляющие уход за членами семьи участников вмешательства, будут лучше подготовлены, компетентны и HRQoL, чем те, кто получает обычный уход.

Изменения в переменных исхода (когнитивная функция пациентов [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], клинические исходы, способность к самообслуживанию, качество жизни HRQoL [SF-36] и поведенческие проблемы [CMAI], а также готовность членов семьи, компетентность и HRQoL) будут проанализированы с использованием иерархических линейных моделей (Raudenbush & Bryk, 2002). Ряд многоуровневых линейных моделей будет оцениваться с использованием обычного ухода (контрольная группа) в качестве эталонной категории.

Для бинарных исходных переменных (риск деменции, делирий, последующие падения, обращение в отделение неотложной помощи, повторная госпитализация, смертность и полная независимость в ADL [CBI = 100] и в CBI способности ходить [элемент способности ходить = 15]), серия многоуровневых полиномиальные логит-модели будут оцениваться с использованием обычной осторожности в качестве эталонной категории. Это позволит нам оценить шансы пациентов-участников, получающих уход, ориентированный на семью, подверженных риску слабоумия или делирия, использования медицинских услуг, полной независимости в повседневной жизни и способности ходить по сравнению с шансами для группы обычного ухода в течение время. Когда исследователи оценивают нелинейную функцию изменений во времени, время центрирования будет через 3 и 6 месяцев после выписки, чтобы свести к минимуму возможность мультиколлинеарности, поскольку наиболее быстрое улучшение выздоровления происходит в течение первых 6 месяцев (Shyu et al., 2013b; Шью, Чен, Лян, Ву и др., 2004). Наконец, отсев будет учитываться с каждой фиктивной переменной результата, одна из которых идентифицирует субъектов, умерших в течение 1-летнего периода наблюдения, а другая — тех, кто выбыл из исследования по другим причинам.

Гипотеза 4, у тех, кто получает уход, ориентированный на семью, будет меньше повторных госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи при более низких общих затратах, чем при обычном уходе, а их лица, осуществляющие уход, будут иметь более низкие потери производительности.

Для анализа затрат будет рассчитан «дополнительный коэффициент эффективности затрат», чтобы продемонстрировать дополнительные затраты на каждого пожилого пациента с переломом бедра с лучшими результатами когнитивной функции и клиническими результатами, связанными с переломом бедра, в течение 12-месячного периода после выписки из больницы. . Затем это соотношение будет использоваться для определения того, является ли модель ухода, ориентированная на семью, более рентабельной моделью ухода за пожилыми пациентами с переломом шейки бедра. Кроме того, будет использоваться многофакторный анализ чувствительности для проверки надежности результатов исследования.

Исследование будет завершено, и все гипотезы будут проверены. Кроме того, результаты послужат ориентиром для планирования будущих моделей ухода за пожилыми людьми с переломом шейки бедра и другими сопутствующими заболеваниями.