En plejemodel for ældre hoftefrakturerede personer med kognitiv svækkelse og deres familieplejere

I dette foreslåede kliniske forsøg har efterforskerne til hensigt at udvikle og undersøge en innovativ familiecentreret interventionsplejemodel til håndtering af kognitiv tilbagegang, forbedring af postoperativ restitution af hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse og forbedring af familieplejers kompetence i demenspleje. Denne undersøgelse er nyskabende i to aspekter: For det første, dets fokus på ældre personer med komorbide tilstande med kognitiv svækkelse og hoftefraktur, og for det andet udviklingen af ​​en familiecentreret plejemodel for denne befolkning. Derfor er målet med denne foreslåede undersøgelse at undersøge omkostningerne og virkningerne af en familiecentreret plejemodel, der omfatter en familiecentreret tværfaglig plejekomponent og en trænings-/støttekomponent til familieplejere til hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse. Kontrolgruppen modtager kun sædvanlig pleje, og forsøgsgruppen modtager sædvanlig pleje og familiecentreret pleje.

De specifikke mål er:

1. At udvikle en familiecentreret plejemodel for hoftebrudte ældre med kognitiv svækkelse, bestående af familiecentreret geriatrisk vurdering, kontinuerlig rehabilitering og understøttet planlægning af udskrivning og en familieplejers træning/støttekomponent til at håndtere symptomer og adfærdsproblemer forbundet med kognitiv falde og forbedre postoperativ restitution af hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse og at øge plejepersonalets kompetence inden for demenspleje. Protokollen er præ-testet inden for rammerne af et randomiseret interventionsstudie underlagt eksisterende begrænsninger i de kliniske (dvs. CGMH) og samfundsmiljøer.
2. At evaluere effektiviteten af ​​sædvanlig pleje og den familiecentrerede plejemodel for hoftebrudte ældre med kognitiv svækkelse i et randomiseret kontrolforsøg. Effekter af de to plejemodeller vil blive evalueret ved at sammenligne banerne for udvalgte udfaldsvariable: patienters kliniske resultater, egenomsorgsevne, kognitiv funktion, adfærdsproblemer, sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL) og serviceudnyttelse og familie pårørendes beredskab, kompetence og HRQoL. Prædiktorer for genopretningsforløb for de sædvanlige pleje- og familiecentrerede plejemodeller vil også blive sammenlignet.
3. Hvis effektiviteten af ​​familiecenterplejen fastslås, vil omkostningerne forbundet med de sædvanlige pleje- og familiecentrerede plejemodeller blive analyseret. Omkostningsposter omfatter: (1) udgifter til personaletid og besøg i hjemmeplejen, (2) udgifter til hospitalsindlæggelse, (3) udgifter til akutte eller ambulante besøg efter hospitalsudskrivning på grund af fald eller genfraktur på samme sted, og pga. til diagnosticering/behandling af postoperativ kognitiv svækkelse, (4) patienters egne omkostninger til udstyr såsom rollatorer, krykker, kosttilskud eller andre nødvendigheder for at forbedre deres helbredstilstande eller støtte gang, og (5) transportudgifter for patienter og primære omsorgspersoner til at besøge hospitaler eller udgifter til tid væk fra arbejde.

Hypoteser

Baseret på resultater fra tidligere undersøgelser af effekterne af den tværfaglige plejemodel (Shyu et al., 2005, 2008) og af familieplejeruddannelsesprogrammet for patienter med demens (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) , foreslås følgende hypoteser. I løbet af det første år efter hospitalsudskrivning vil ældre hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse, som modtager den familiecentrerede plejemodel:

1. Har mindre kognitiv tilbagegang, bedre kliniske resultater, egenomsorgsevne, HRQoL og færre adfærdsproblemer end deres modparter, der modtager sædvanlig pleje.
2. Har flere ambulante besøg og færre hospitalsgenindlæggelser og skadestuebesøg end deres modparter, der modtager sædvanlig pleje.
3. Deres pårørende vil have bedre beredskab og kompetence inden for demenspleje samt HRQoL end pårørende til ældre hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse, som modtager sædvanlig pleje.
4. Har færre genindlæggelser og skadestuebesøg til lavere samlede omkostninger end den sædvanlige pleje, og deres plejere vil have lavere produktivitetstab.

Baggrund og betydning Demens og hoftebrud er begge forbundet med betydeligt handicap og dødelighed, eksisterer ofte side om side, er i stigende grad almindelige hos ældre voksne og har delte risici (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson, & Kates, 2010). Kognitiv svækkelse forekommer hos 31-88 % af ældre personer efter operation for hoftebrud (Holmes & House, 2000a, 2000b). Kognitiv svækkelse er ikke kun en væsentlig risikofaktor for fald og hoftebrud, men forudsiger også postoperative komplikationer, delirium, rehabiliteringsbesvær, tilbagefald af fraktur, anbringelse på plejehjem (Jalbert, Eaton, Miller, & Lapane, 2010; Lee et al., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos, & Papageorgiou, 2012), dårlig funktionel bedring, øget risiko for dødelighed (Dubljanin-Racpopoć, Matanović, & Bumbasirević, 2010; Holmes & House, et andet svækkelse) (2000) al., 2013a).

Hoftebrud i Taiwan, som i mange andre lande, er blevet et alvorligt sundhedsproblem (Liou, Tsai, & Lin, 2002). Hoftebrud er en væsentlig årsag til morbiditet og dødelighed på verdensplan, især i udviklede lande blandt mennesker >50 år (Johnell & Kanis, 2006). Antallet af osteoporotiske hoftebrud i 2000 blev anslået til at være 1,6 millioner på verdensplan (Johnell & Kanis, 2006), og dette tal blev fremskrevet til at stige i 2050 til 6,26 til 21 millioner (Parker & Johansen, 2006). I 2050 skønnes halvdelen af ​​alle hoftebrud at forekomme i Asien (Dhanwal, Dennison, Harvey, & Cooper, 2011). De aldersjusterede incidensrater (pr. 100.000) for hoftebrud hos taiwanesiske voksne 50-100 år fra 1996 til 2000 var 225 hos mænd og 505 hos kvinder, og disse tal var 10 til 20 gange over incidensraten for generelle befolkning (Chie, Yang, Liu, & Tsai, 2004). Overdødelighed blev rapporteret til at vare 2 til 8 år efter hoftebrudsoperation (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan, & Hutchison, 2010; Robbins, Biggs, & Cauley, 2006). Efter hoftebrud bliver omkring halvdelen af ​​ældre personer, der var uafhængige før hoftebrud, helt eller delvist afhængige af egenomsorgsevne (Shyu, Chen, Liang, Wu, & Su, 2004; Wildner et al., 2002). Hoftebrud repræsenterer et stort og voksende sundhedsproblem i Taiwan. Restitution fra og håndtering af hoftebrud kan være betydeligt kompliceret af sameksisterende demens.

Få undersøgelser har undersøgt virkningerne af interventionsprogrammer på postoperativ kognitiv svækkelse hos ældre personer med hoftebrud. En undersøgelse viste, at 37 % af 256 ældre hoftebrudspatienter var kognitivt svækkede ved indlæggelsen, og 51 % af dem nåede normale testresultater under indlæggelse (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén, & Svensson, 1997). De fandt også, at kognitiv svækkelse var forbundet med flere postkirurgiske komplikationer. En tidligere undersøgelse (Shyu et al., 2013a) viste, at hoftebrudspatienter (N = 160), der modtog tværfaglig pleje, havde 75 % mindre sandsynlighed for at være kognitivt svækket 6 måneder efter udskrivelsen end dem, der modtog rutinepleje (oddsforhold = 0,25 P < 0,001).

Det er dog stadig uklart, om ældre hoftebrud med demens har gavn af lignende genoptræning og geriatrisk konsultation som dem uden demens. Nogle undersøgelser viste, at patienter med demens, især mild og moderat demens, som led af et hoftebrud havde gavn af multidisciplinær geriatrisk vurdering og rehabilitering ved at vende tilbage til samfundet (Huusko et al., 2000), hvilket forbedrede funktionel restitution (Rolland et al., 2004) ), faldende postoperative komplikationer, især delirium og genvinding af tidligere uafhængighed (Moncada et al., 2006; Stenvall et al., 2012). På den anden side fandt efterforskerne, at kognitivt svækkede ældre patienter (n = 51) havde gavn af tværfaglig pleje, bestående af geriatrisk konsultation, kontinuerlig genoptræning og understøttet planlægning af udskrivning, ved at genvinde deres tidligere gangevne, men interventionen forhindrede ikke disse. ældres efterfølgende fald og fald i skadestuebesøg, som det gjorde for dem uden kognitiv svækkelse (n = 109) (Shyu et al., 2102). Med andre ord var de tværfaglige interventionseffekter større for dem uden kognitiv svækkelse. En anden longitudinel undersøgelse af 231 ældre personer med hoftebrud viste, at kognitivt svækkede patienter ikke bevarede rehabiliteringsgevinster i bevægelse, forflytninger, egenomsorg og lukkemuskelkontrol 1 år efter postakut rehabiliteringsudskrivning (Young, Xiong, & Pruzek, 2011 ). Forfatterne foreslog, at disse kognitivt svækkede patienter ville have haft gavn af rutinemæssig overvågning af kognitiv status, et højt niveau af kontinuitet og et reorienteringsprogram.

Som konklusion, af de få randomiserede kontrollerede forsøg, der har undersøgt virkningerne af interventionsprogrammer på hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse, har de fleste analyseret effekterne på en delprøve af patienter med kognitiv svækkelse. Interventionsprogrammer er endnu ikke udviklet og testet specifikt til hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse. Derudover undersøgte de fleste undersøgelser på hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse de kortsigtede resultater af rehabilitering, og få undersøgte interventionseffekter på faldende kognitiv svækkelse og på genopretningsbaner. For at udfylde disse huller i viden vil dette foreslåede kliniske forsøg udvikle og teste en familiecentreret plejemodel for hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse og deres pårørende for at lette postoperativ bedring, mindske negative resultater for patienter og støtte deres familieplejere. .

Plejemodellen i denne undersøgelse vil blive leveret ved hjælp af en familiecentreret tilgang baseret på Progressively Lowered Stress Threshold Model (PLST) (Hall & Buckwalter, 1987) og konceptet partnerskab med familieplejere (Harvath et al., 1994) til styrke pårørendes kompetence i at yde pleje til hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse. PLST-modellen foreslår, at patienter med demens bliver ængstelige eller ophidsede af ydre eller miljømæssige krav og indre stimuli på grund af stigende handicap som følge af progressiv cerebral patologi og tilhørende kognitiv tilbagegang. Den ramte persons adfærd bliver mere og mere dysfunktionel og ofte katastrofal, når stimuli fortsætter eller øges. Fremme af demenspatienters adaptive adfærd kræver således modificering og reduktion af miljøkrav og stress. I dette studie vil PLST-modellen blive skræddersyet til de individuelle behov hos hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse og deres pårørende for at styrke pårørendes beredskab og kompetence inden for demenspleje.

Samtidig understreger begrebet "partnerskab med familieplejere", at pårørende besidder vigtig viden om patienten under deres varetægt og den pleje, som patienten modtager (Harvath et al., 1994). Den mest brugbare og effektive tilgang til at håndtere pårørendes problemer og bekymringer er at kombinere pårørendes og sygeplejerskers viden. Med udgangspunkt i denne forestilling fokuserer vores familiecentrerede plejemodel på sygeplejerske-plejersamarbejde. Dette samarbejde kombinerer plejepersonalets og sygeplejerskens viden for at facilitere rehabilitering i hjemmet, identificere patientens adfærdsproblemer og deres årsager og til at planlægge patientens individuelle pleje og dermed mindske adfærdsproblemer og forbedre postoperativ kognitiv funktion og restitution. Resultaterne af denne undersøgelse kan øge viden inden for geriatrisk medicin om håndtering af følgesygdomme hos ældre personer, især dem med kognitiv svækkelse, som er i behandling for andre medicinske tilstande.

Grundlæggende design Omkostningerne og den kliniske/interventionseffektivitet af den familiecentrerede plejemodel evalueres ved hjælp af et randomiseret eksperimentelt design. Det foreslåede projekt vil foregå over en 5-årig periode på CGMH.

Efterforskerne sammenligner en sædvanlig plejemodel og en familiecentreret tværfaglig plejemodel, som består af en familiecentreret tilgang til tværfaglig pleje og en familiepleje-uddannelseskomponent for at styrke familieplejepersonales kompetence i at yde postoperativ pleje og håndtere adfærdsproblemer og neuropsykiatriske symptomer hos voksne med kognitiv svækkelse. I denne undersøgelse forbedrede efterforskerne den oprindelige tværfaglige plejemodel, som omfattede geriatrisk konsultation, kontinuerlig rehabilitering og udskrivelsesplanlægning, ved at tilføje en familiecentreret tilgang ved at inddrage familieplejere i disse vigtigste interventionskomponenter. Til dette forsøg foreslår efterforskerne at sammenligne en eksperimentel gruppe (sædvanlig pleje plus familiecentreret pleje) med en kontrolgruppe (sædvanlig pleje).

Efter et fald, der fører til hoftebrud, sendes patienterne for det meste direkte til skadestuen, selvom nogle patienter kan besøge ambulatoriet og komme ind på hospitalet via klinikken. Disse patienter plejes af ortopæder og får intern fiksering eller arthroplastik. Konsultationer til internmedicinsk behandling foretages lejlighedsvis afhængigt af patientens tilstand. I løbet af de første 1-2 dage efter operationen lærer sygeplejersker patienterne at træne, mens de stadig ligger i sengen, idet de udviser forsigtighed, mens de ændrer deres stilling. Smertestillende medicin og antibiotika gives også (i 2-3 dage). Den første dag efter operationen starter fysioterapi normalt kun for dem, der har fået en hofteprotese. I den første session træner fysioterapeuter patienter i at bruge rollator og komme ind/ud af sengen. Omkring 3-4 dage efter operationen udskrives patienter normalt fra hospitalet uden hjemmevurdering. Efter hospitalsudskrivning tilbydes der ingen hjemmeprogrammer til genoptræning eller sygepleje. Patienter kommer normalt tilbage til klinikken omkring 1-2 uger, 1 måned, 3 måneder, 6 måneder og 1 år efter udskrivelse. Overholdelsen af ​​denne opfølgningsplan er dog dårlig. Telefonisk opfølgning anvendes sjældent. Den nuværende rutinepraksis for ældre hoftefrakturerede personer i Taiwan mangler velorganiserede tværfaglige plejeprotokoller, har ingen kontinuitet i behandlingen og yder ikke specifik pleje til hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse.

Familiecentreret tværfaglig pleje Den familiecentrerede tværfaglige plejekomponent. Den tværfaglige plejemodel er udviklet og undersøgt i tidligere studier, men med inkonsistente resultater (Shyu et al., 2008, 2010, 2013b). Tidligere analyser viste, at forskellen mellem sædvanlig pleje og den oprindelige tværfaglige plejemodel er blevet indsnævret på grund af forbedringer i sædvanlig pleje (Shyu et al., 2013b). Samtidig var effekterne af den oprindelige tværfaglige plejemodel dårligere for patienter med kognitiv svækkelse end uden kognitiv svækkelse (Shyu et al., 2012), og modellen var ikke specifikt designet ud fra et familiecentreret perspektiv. Derfor modificerede denne undersøgelse den oprindelige tværfaglige pleje til at involvere familieplejere.

(A) Familiecentreret geriatrisk vurdering. Det geriatriske konsultationsteam har til opgave at (1) give en omfattende geriatrisk vurdering og medicinsk supervision for at opdage eventuelle medicinske og funktionelle problemer og (2) at mindske forsinkelser før operationen. Udover sædvanlig pleje kontaktes patienterne inden for den første indlæggelsesdag af ældresygeplejersken, der afslutter den indledende vurdering og drøfter den med geriateren. Pårørende vil blive inviteret til at deltage i vurderingen og give oplysninger. Denne vurdering indsamler information om sygehistorie og faldhistorie, vitale tegn, fysisk undersøgelse, fysiske og kognitive funktioner, ernæringsstatus, præoperative risici, nuværende medicin og komorbiditeter. På baggrund af denne vurdering/konsultation vil der blive fremsat forslag til den primære kirurg vedrørende operationstidspunkt, udnyttelse af infektion og tromboembolisk profylakse, postoperativ ernæringshåndtering, urinvejsbehandling og deliriumhåndtering/forebyggelse. Den primære kirurg, geriatriske sygeplejerske og geriatriske vil i samarbejde udvikle en postoperativ plejeplan.

Ud over at modtage sædvanlig postoperativ behandling, vil patienterne blive besøgt af den geriatriske sygeplejerske den første dag efter operationen for at vurdere for tegn på delirium, smerter og postoperative komplikationer. Hvis en patient viser tegn på delirium, kognitiv svækkelse eller psykiatriske symptomer, vil en ældrepsykiater blive konsulteret. Hvis patienten har tegn på andre postoperative komplikationer, vil geriateren blive konsulteret. På baggrund af denne geriatriske konsultation fremsættes forslag til den primære kirurg om brug af infektion og tromboembolisk profylakse, postoperativ ernæringsbehandling, urinvejsbehandling, smertebehandling og deliriumbehandling. Sundhedsteamet gennemgår den postoperative plejeplan for at foretage eventuelle nødvendige ændringer.

I denne undersøgelse vil den geriatriske vurdering inddrage familieplejere. Samtidig vil familiemedlemmerne blive informeret om plejeplanen og underskrive en aftaleformular.

(B) Familiecentreret kontinuerlig rehabilitering. Rehabiliteringsprogrammet vil omfatte (1) tidlig postoperativ genoptræning for at lette mobiliteten og (2) planlægning af hospitalsudskrivning med genoptræning i patientens sædvanlige miljø. Postoperativ rehabilitering starter den første dag efter operationen og fortsætter ind i hjemmet efter udskrivelse fra hospitalet. Under indlæggelsen besøger den geriatriske sygeplejerske patienten én gang dagligt med start 1. dag efter operationen. Til rehabilitering i hjemmet vil den geriatriske sygeplejerske besøge patienterne for at give hjemmerehabiliteringstræning én gang om ugen i den første måned og én gang hver anden uge i anden og tredje måned efter udskrivelsen. Både indlagte og i hjemmets genoptræningsprogrammer indeholder en hoftebrudsorienteret intervention og en generel intervention for forringet fysisk kondition.

Den hoftebrudsorienterede genoptræning vil fokusere på smertelindring, bevægelighed, muskelstyrke og udholdenhed, proprioceptiv forbedring og balanceudfordringer. Den generelle intervention til rehabilitering af forringet fysisk kondition vil lægge vægt på øvelser for at øge den fysiske kondition. Fysisk kondition defineres som "evnen til at udføre muskelarbejde tilfredsstillende" (Shephard, 1978) og vurderes ud fra fem almindelige parametre: aerob kapacitet, anaerob kapacitet, muskelstyrke og udholdenhed, fleksibilitet og kropssammensætning (Skinner, Baldini, & Gardner) , 1990). Derfor, som i vores tidligere forsøg, vil træningsprogrammet for muskelstyrke i hjemmet udvikle sig i overensstemmelse med patientens restitutionstilstand i seks faser: ankelpumpeøvelser, knæforlængelse, forsigtigt hoppende hop med knæet semiflekseret og begge fødder på gulvet, blidt hoppende hop med knæet semiflekteret og enkelt fod på gulvet (Shyu et al., 2008, 2012) og boldrullende aktiviteter (Shyu et al., 2013b). Den sidste øvelse bruger underekstremiteter til at forbedre proprioception. Hurtig gang vil blive brugt på senere stadier for at øge den aerobe kapacitet (Shyu et al., 2013b).

Til det kontinuerlige rehabiliteringsprogram i denne undersøgelse vil familieplejere blive undervist i rehabiliteringsprotokollerne, da de er ansvarlige for at give eller administrere patientpleje. Pårørende vil blive fulgt ved hvert besøg, fremskridt i rehabiliteringen vil blive overvåget, og pårørende vil blive bedt om at føre en dagbog for at hjælpe med at overvåge patienternes rehabiliteringstilslutning.

Familieplejer-uddannelseskomponent. Familieplejeruddannelsen vil være et to-sessions træningsprogram i hjemmet udviklet i vores tidligere undersøgelser (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) og leveret af uddannede registrerede forskningssygeplejersker. Denne træning vil blive implementeret ved 3. og 4. hjemmebesøg (henholdsvis 2 og 3 uger efter udskrivelsen), når udskrivelsesovergangen er mere afklaret (Shyu, 2000). Under det første plejeforløb (3. hjemmebesøg) vil forskningssygeplejersken arbejde sammen med familieplejeren på en struktureret guide til vurdering af tilstanden hos den hoftebrudspatient med kognitiv svækkelse, herunder vaner, daglige rutiner, præferencer, adfærdsproblemer og miljøsikkerhed og stimuli. Familiens styrker, svagheder og ressourcer vil også blive vurderet. Forskningssygeplejersken vil arbejde sammen med familieplejeren for at identificere adfærdsproblemer og symptomer, der skal målrettes. De vil også bruge PLST-modellen til at udforske miljøstimuli (forudgående) og konsekvenser af de målrettede adfærdsproblemer. De vil derefter samarbejde om en foreløbig plan for at minimere disse stimuli og mindske de målrettede adfærdsproblemer ved at ændre den daglige tidsplan og miljøet.

Under den anden træningssession for omsorgspersoner (4. hjemmebesøg) vil forskningssygeplejersken bekræfte adfærdsproblemerne og færdiggøre planen for håndtering af specifikke adfærdsproblemer. Specifikke forslag vil blive fremhævet igen og modificeret efter behov for at sænke miljøstimuli af problemadfærd. Forskningssygeplejersken vil også efterlade kontaktoplysninger til pårørende, hvis der opstår problemer mellem besøgene vedrørende levering af interventionerne.

Forskningssygeplejersker vil foretage opfølgende telefonopkald til pårørende en gang om ugen i 2 uger for at afgøre, om adfærdsproblemer og symptomer håndteres, om de tidligere fremsatte forslag følges, og om der er vanskeligheder. På baggrund af disse diskussioner og evalueringer vil forskningssygeplejersker give yderligere forslag. I mellemtiden vil pårørende i kontrolgruppen modtage sociale kontaktopfølgningstelefoner samtidig med pårørende i forsøgsgruppen.

Stikprøvestørrelsen blev estimeret baseret på vores interesse for longitudinelle ændringer i udfaldsvariabler. Til stikprøveestimering brugte efterforskerne "Optimal Design" Software Version 3.01, gratis software med en grafisk brugergrænseflade til at beregne stikprøvestørrelsen til multi-level og longitudinel forskning (Spybrook, et al., 2011). Da den foreslåede intervention aldrig er blevet udført før, kan efterforskerne kun estimere stikprøvestørrelsen baseret på tidligere kliniske undersøgelser af en tværfaglig plejemodel anvendt med en delprøve af hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse (Shyu et al., 2005, 2008) og et træningsprogram for pårørende til patienter med demens (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). For at estimere patientudfaldsvariabler blev udfaldsindikatorer for overordnet præstation af ADL'er og IADL'er, kognitiv funktion og sammenfattende score for fysiske komponenter (SF-36) valgt, fordi de er de egenskaber, der er mest påvirket af hoftebrud og mest sandsynligt vil ændre sig med intervention (Shyu) et al., 2005, 2008). For at estimere familieplejers resultater blev resultatindikatorer for beredskab, kompetence og selveffektivitet til at håndtere adfærdsproblemer valgt, fordi de var de direkte resultater, der var påvirket af vores tidligere individualiserede, hjemmebaserede familieplejer-træningsprogram (Huang et al., 2013) ). For at estimere stikprøvestørrelsen for at undersøge virkningerne af den familiecentrerede plejemodel i denne undersøgelse blev alfaen sat til 0,05 og prøvestørrelsen pr. gruppe krævet for hver indikator for at opnå en styrke på 0,80. Størstedelen af ​​de anslåede samlede stikprøvestørrelser for den foreslåede undersøgelse varierede fra 30 til 116. Derfor ville undersøgelsen kræve cirka mindst 58 forsøgspersoner for hver gruppe. Da færre end 20 % til 30 % af tilfældene gik tabt i vores tidligere undersøgelser (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013), ville 76 patienter i hver gruppe være tilstrækkelige til den foreslåede undersøgelse. Baseret på vores seneste undersøgelser forventes det at rekruttere 5 til 6 hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse og mindst 60 år gamle hver måned. Derfor vil dataindsamlingen blive gennemført i 26 til 31 måneder og vil følge patienten i 1 år efter hospitalsudskrivning.

Procedure Emner vil blive rekrutteret af forskningsassistenter, som dagligt screener patientlister fra skadestuen og hospitalsindlæggelser for at undgå at miste potentielle tilfælde. For patienter, der opfylder undersøgelseskriterierne, vil deres primære læger blive informeret, og disse patienter vil blive inviteret til at deltage i denne undersøgelse. Ældre patienter og deres pårørende, der accepterer at deltage, vil derefter blive tilfældigt fordelt til interventionsgruppen eller kontrolgruppen af ​​en neutral part. Patienter og deres familieplejere i forsøgsgruppen vil modtage den familiecentrerede plejeintervention, og dem i kontrolgruppen vil modtage sædvanlig pleje. Patienter og familier vil ikke være opmærksomme på deres gruppeopgave og vil blive blindet over for den plejemodel, de modtager. Forskere, der indsamler data, vil være uafhængige af dem, der skal levere interventionerne.

Patienter og plejere i begge grupper vil blive vurderet fem gange på langs. Den første vurdering vil være på afdelingerne efter operationen og før udskrivelsen. Den anden, tredje, fjerde og femte vurdering vil blive foretaget henholdsvis 1, 3, 6 og 12 måneder efter udskrivelsen (Shyu et al., 2008, 2013b). Pårørende vil føre ugentlige dagbøger for at registrere oplysninger om rehabilitering og omkostninger, som vil blive indsamlet sammen med interviewdata. Dagbogsoptagelse vil blive fremmet ved at give belønninger såsom at give små gaver og konstant feedback om patientens fremskridt. Der vil blive foretaget opfølgende telefonopkald til forsøgspersoner, der nægter yderligere hjemmebesøg, men indvilliger i at give oplysninger via telefonopkald. De indvilliger i at acceptere telefonopfølgninger vil blive ringet op for at indsamle data om patienters egenomsorgsevne, serviceudnyttelse, dødelighed og pårørendes beredskab og kompetence.

Uddannelsesprogram for intervenienter og dataindsamlere Intervenienter og dataindsamlere vil blive trænet baseret på vores omfattende erfaring fra tidligere kliniske forsøg. En registreret sygeplejerske vil blive uddannet til at levere familiecentreret pleje, herunder familiecentreret rehabilitering og udskrivningsplanlægning af den geriatriske sygeplejerske, Ching-Tzu Yang, som forventes at dimittere fra sit ph.d.-program i år og blive post-doc stipendiat af denne undersøgelse. Disse sygeplejersker vil også blive uddannet af vores co-PI, Dr. Huei-Ling Huang, som tidligere har trænet plejere til patienter med demens (Hung et al., 2013, Kuo et al., 2013), til at udvikle samarbejdspartnere med familieplejere at identificere miljøstimuli af og håndtere adfærdsproblemer/symptomer hos patienter med kognitiv svækkelse. Protokollerne for plejemodellen vil blive skitseret i en forskerudviklet manual. De intervenerende sygeplejersker vil deltage i mindst fem træningssessioner: mindst en introduktionssession for at forklare undersøgelsens formål, design, teoretiske grundlag og procedurer for interventionsprogrammet (2 timer), to sessioner med simuleret praksis for at blive fortrolig med manualen (2 timer hver), og to hjemmebesøg under tilsyn af speciallæge geriatrisk sygeplejerske. Efter at de intervenerende sygeplejersker opnår 100 % overensstemmelse med den geriatriske sygeplejerske specialist i pleje, kan de fortsætte selvstændigt. For at sikre kvaliteten af ​​interventionsprogrammet vil sygeplejerskeintervenienter deltage i regelmæssige teammøder med kirurgen, geriatriske, geriatriske sygeplejerske, fysioterapeut, rehabiliteringslæge og psykiater for at diskutere relaterede problemstillinger og vil løbende blive superviseret af den geriatriske sygeplejerske.

Yderligere to registrerede sygeplejersker vil indsamle data. Disse dataindsamlere vil have mindst 3 års forskningserfaring og vil modtage to træningssessioner. I den første træningssession (2 timer) vil PI eller Co-PI'erne forklare undersøgelsens formål, design, instrumenter, og den geriatriske sygeplejerske vil demonstrere en simuleringssamtale med pårørende og patienter. I den anden træningssession (2 timer) vil dataindsamlerne øve sig i at indsamle data fra patienterne og pårørende under supervision af den geriatriske speciallæge. Dataindsamlere vil deltage i månedlige forskerholdsmøder. Problemer vedrørende dataindsamling vil blive diskuteret og løst på en regelmæssig, løbende basis.

Dataanalyse Analyser vil blive udført efter et intention-to-treat princip. Forskelle i baseline-karakteristika, herunder egenomsorgsevne før fraktur, mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen vil blive vurderet ved en-vejs ANOVA eller chi-square test, med signifikansniveauet sat til 0,05.

For hypotese 1 vil hoftebrudspatienter med kognitiv svækkelse, som modtager den familiecentrerede plejemodel, have bedre kliniske resultater, egenomsorgsevne, kognitiv funktion, HRQoL og færre adfærdsproblemer end dem, der modtager sædvanlig pleje. For hypotese 2 vil interventionsdeltagere have flere ambulante besøg og færre hospitalsgenindlæggelser og skadestuebesøg end dem, der modtager sædvanlig pleje. Hypotese 3, interventionsdeltageres familieplejere vil have bedre beredskab, kompetence og HRQoL end dem, der modtager sædvanlig pleje.

Ændringer i udfaldsvariabler (patienters kognitive funktion [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], kliniske resultater, egenomsorgsevne, HRQoL [SF-36] og adfærdsproblemer [CMAI] og pårørendes beredskab, kompetence , og HRQoL) vil blive analyseret ved hjælp af hierarkiske lineære modeller (Raudenbush & Bryk, 2002). En række lineære multi-level modeller vil blive estimeret ved at bruge sædvanlig pleje (kontrolgruppe) som referencekategori.

For binære udfaldsvariable (demensrisiko, delirium, efterfølgende fald, skadestuebesøg, hospitalsgenindlæggelse, dødelighed og fuldstændig uafhængighed i ADL [CBI = 100] og i CBI gangevne [gangevneelement = 15]), en serie af multilevel multinomiale logit-modeller vil blive estimeret med sædvanlig omhu som referencekategori. Dette vil give os mulighed for at estimere chancerne for, at patientdeltagere, der modtager familiecentreret pleje, er i risiko for demens eller delirium, for at bruge sundhedsydelser, for at være fuldstændig uafhængige i ADL og gangevne i forhold til oddsene for den sædvanlige plejegruppe over tid. Når efterforskerne evaluerer den ikke-lineære funktion af ændringer med tiden, vil centreringstiden være 3 og 6 måneder efter udskrivelsen for at minimere muligheden for multikollinearitet, fordi den hurtigste forbedring af restitutionen sker i løbet af de første 6 måneder (Shyu et al., 2013b; Shyu, Chen, Liang, Wu et al., 2004). Endelig vil der blive redegjort for nedslidning med hver dummy-udfaldsvariabel, hvor den ene identificerer forsøgspersoner, der dør i løbet af den 1-årige opfølgningsperiode, og den anden identificerer dem, der falder fra af andre årsager.

Hypotese 4, vil de, der modtager familiecentreret pleje, have færre genindlæggelser og skadestuebesøg til lavere samlede omkostninger end den sædvanlige pleje, og deres plejere vil have lavere produktivitetstab.

Til omkostningsanalysen vil der blive beregnet et "inkrementelt omkostningseffektivitetsforhold" for at påvise meromkostningerne for hver ældre hoftefrakturpatient med bedre kognitive funktionsresultater og for kliniske resultater relateret til hoftebrud inden for 12-månedersperioden efter hospitalsudskrivning . Dette forhold vil derefter blive brugt til at bestemme, om den familiecentrerede plejemodel repræsenterer en mere omkostningseffektiv plejemodel for ældre hoftebrudspatienter. Derudover vil en multi-vejs følsomhedsanalyse blive anvendt til at teste robustheden af ​​undersøgelsesresultaterne.

Undersøgelsen vil blive afsluttet, og alle hypoteser vil blive testet. Desuden vil resultaterne give en reference til planlægning af fremtidige plejemodeller for ældre hoftebrud med andre komorbiditeter.