Un modèle de soins pour les personnes âgées fracturées de la hanche atteintes de troubles cognitifs et leurs aidants familiaux

Dans cet essai clinique proposé, les chercheurs ont l'intention de développer et d'examiner un modèle innovant de soins d'intervention centré sur la famille pour gérer le déclin cognitif, améliorer la récupération postopératoire des patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs et améliorer la compétence des soignants familiaux en matière de soins de la démence. Cette étude est novatrice à deux égards : premièrement, elle se concentre sur les personnes âgées souffrant de troubles cognitifs et d'une fracture de la hanche, et deuxièmement, le développement d'un modèle de soins centré sur la famille pour cette population. Par conséquent, l'objectif de cette étude proposée est d'examiner le coût et les effets d'un modèle de soins centré sur la famille qui comprend une composante de soins interdisciplinaires centrés sur la famille et une composante de formation/soutien pour les soignants familiaux de patients fracturés de la hanche avec déficience cognitive. Le groupe témoin ne reçoit que les soins habituels et le groupe expérimental reçoit les soins habituels et les soins centrés sur la famille.

Les objectifs spécifiques sont :

1. Développer un modèle de soins centré sur la famille pour les personnes âgées souffrant d'une fracture de la hanche et de troubles cognitifs, consistant en une évaluation gériatrique centrée sur la famille, une réadaptation continue et une planification de sortie assistée, ainsi qu'une composante de formation/soutien des soignants familiaux pour gérer les symptômes et les problèmes de comportement associés aux troubles cognitifs. diminuer et améliorer la récupération postopératoire des patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs et d'accroître la compétence des soignants dans les soins de la démence. Le protocole est pré-testé dans le cadre d'une étude d'intervention randomisée soumise aux contraintes existantes des milieux cliniques (c.-à-d. CGMH) et communautaires.
2. Évaluer l'efficacité des soins habituels et du modèle de soins centrés sur la famille pour les personnes âgées fracturées de la hanche présentant des troubles cognitifs dans un essai contrôlé randomisé. Les effets des deux modèles de soins seront évalués en comparant les trajectoires de variables de résultats sélectionnées : les résultats cliniques des patients, la capacité d'auto-soins, la fonction cognitive, les problèmes de comportement, la qualité de vie liée à la santé (HRQoL), l'utilisation des services et la famille. la préparation, la compétence et la qualité de vie des soignants. Les prédicteurs des trajectoires de rétablissement pour les modèles de soins habituels et de soins centrés sur la famille seront également comparés.
3. Si l'efficacité des soins en centre familial est établie, les coûts associés aux modèles de soins habituels et de soins centrés sur la famille seront analysés. Les éléments de coût comprennent : (1) les coûts du temps du personnel et des visites de soins à domicile, (2) les coûts d'hospitalisation, (3) les coûts des visites d'urgence ou ambulatoires après la sortie de l'hôpital en raison d'une chute ou d'une nouvelle fracture au même endroit, et au diagnostic/traitement des troubles cognitifs post-opératoires, (4) les dépenses personnelles des patients pour des équipements tels que des déambulateurs, des béquilles, des suppléments nutritionnels ou d'autres nécessités pour améliorer leur état de santé ou pour faciliter la marche, et (5) les frais de transport des patients et des principaux soignants pour se rendre à l'hôpital ou les coûts des absences du travail.

Hypothèses

Basé sur les résultats d'études antérieures sur les effets du modèle de soins interdisciplinaires (Shyu et al., 2005, 2008) et du programme de formation des aidants familiaux pour les patients atteints de démence (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) , les hypothèses suivantes sont proposées. Au cours de la première année suivant la sortie de l'hôpital, les patients âgés souffrant d'une fracture de la hanche et de troubles cognitifs qui reçoivent le modèle de soins centrés sur la famille :

1. Ont moins de déclin cognitif, de meilleurs résultats cliniques, une capacité d'auto-soin, HRQoL et moins de problèmes de comportement que leurs homologues qui reçoivent des soins habituels.
2. Avoir plus de visites ambulatoires et moins de réadmissions à l'hôpital et de visites aux urgences que leurs homologues qui reçoivent des soins habituels.
3. Leurs soignants familiaux seront mieux préparés et compétents en matière de soins de la démence ainsi que de qualité de vie que les soignants de patients âgés fracturés de la hanche atteints de troubles cognitifs qui reçoivent les soins habituels.
4. Avoir moins de réadmissions et de visites aux urgences à un coût total inférieur à celui des soins habituels et leurs soignants subiront des pertes de productivité moindres.

Contexte et importance La démence et la fracture de la hanche sont toutes deux associées à une invalidité et à une mortalité importantes, coexistent souvent, sont de plus en plus fréquentes chez les personnes âgées et présentent des risques partagés (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson et Kates, 2010). Une déficience cognitive survient chez 31 à 88 % des personnes âgées après une chirurgie pour une fracture de la hanche (Holmes et House, 2000a, 2000b). Les troubles cognitifs sont non seulement un facteur de risque majeur de chute et de fracture de la hanche, mais prédisent également les complications postopératoires, le délire, les difficultés de réadaptation, la récidive de la fracture, le placement en maison de retraite (Jalbert, Eaton, Miller, & Lapane, 2010 ; Lee et al., 2011 ; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos et Papageorgiou, 2012), une mauvaise récupération fonctionnelle, un risque accru de mortalité (Dubljanin-Racpopoć, Matanović et Bumbasirević, 2010 ; Holmes et House, 2000b) et d'autres troubles cognitifs (Shyu et al., 2013a).

La fracture de la hanche à Taïwan, comme dans de nombreux autres pays, est devenue un grave problème de santé (Liou, Tsai et Lin, 2002). Les fractures de la hanche sont une cause importante de morbidité et de mortalité dans le monde, en particulier dans les pays développés chez les personnes de plus de 50 ans (Johnell & Kanis, 2006). Le nombre de fractures ostéoporotiques de la hanche en 2000 était estimé à 1,6 million dans le monde (Johnell & Kanis, 2006), et ce nombre devrait augmenter d'ici 2050 pour atteindre 6,26 à 21 millions (Parker & Johansen, 2006). D'ici 2050, on estime que la moitié de toutes les fractures de la hanche se produiront en Asie (Dhanwal, Dennison, Harvey et Cooper, 2011). Les taux d'incidence ajustés selon l'âge (pour 100 000) des fractures de la hanche chez les adultes taïwanais âgés de 50 à 100 ans de 1996 à 2000 étaient de 225 chez les hommes et de 505 chez les femmes, et ces chiffres étaient de 10 à 20 fois supérieurs au taux d'incidence de la population générale (Chie, Yang, Liu et Tsai, 2004). La surmortalité a duré de 2 à 8 ans après une chirurgie pour fracture de la hanche (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan et Hutchison, 2010 ; Robbins, Biggs et Cauley, 2006). Après une fracture de la hanche, environ la moitié des personnes âgées qui étaient indépendantes avant la fracture de la hanche deviennent partiellement ou complètement dépendantes de leur capacité à prendre soin d'elles-mêmes (Shyu, Chen, Liang, Wu et Su, 2004 ; Wildner et al., 2002). La fracture de la hanche représente un problème de santé majeur et croissant à Taiwan. La récupération et la prise en charge d'une fracture de la hanche peuvent être considérablement compliquées par une démence concomitante.

Peu d'études ont exploré les effets des programmes d'intervention sur les troubles cognitifs postopératoires des personnes âgées ayant une fracture de la hanche. Une étude a révélé que 37 % des 256 patients âgés fracturés de la hanche présentaient des troubles cognitifs à l'admission et que 51 % d'entre eux avaient obtenu des résultats normaux aux tests pendant l'hospitalisation (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén et Svensson, 1997). Ils ont également constaté que les troubles cognitifs étaient associés à davantage de complications post-chirurgicales. Une étude antérieure (Shyu et al., 2013a) a révélé que les patients fracturés de la hanche (N = 160) qui recevaient des soins interdisciplinaires étaient 75 % moins susceptibles d'avoir des troubles cognitifs 6 mois après leur congé que ceux qui recevaient des soins de routine (rapport de cotes = 0,25 , P < 0,001).

Cependant, il n'est pas clair si les personnes âgées atteintes de démence et fracturées de la hanche bénéficient d'une réadaptation et d'une consultation gériatrique similaires à celles qui ne sont pas atteintes de démence. Certaines études ont montré que les patients atteints de démence, en particulier de démence légère et modérée, qui avaient subi une fracture de la hanche bénéficiaient d'une évaluation gériatrique multidisciplinaire et d'une réadaptation en retournant dans la communauté (Huusko et al., 2000), améliorant ainsi la récupération fonctionnelle (Rolland et al., 2004 ), diminuer les complications postopératoires, notamment le délire et retrouver une autonomie antérieure (Moncada et al., 2006 ; Stenvall et al., 2012). D'autre part, les enquêteurs ont constaté que les patients âgés atteints de troubles cognitifs (n = 51) bénéficiaient d'une prise en charge interdisciplinaire, consistant en une consultation gériatrique, une rééducation continue et une planification de sortie assistée, en retrouvant leur capacité de marche antérieure, mais l'intervention n'a pas empêché ces les chutes ultérieures des personnes âgées et diminuent les visites aux urgences comme pour les personnes sans déficience cognitive (n = 109) (Shyu et al., 2102). En d'autres termes, les effets de l'intervention interdisciplinaire étaient plus importants pour les personnes sans déficience cognitive. Une autre étude longitudinale portant sur 231 personnes âgées souffrant d'une fracture de la hanche a révélé que les patients atteints de troubles cognitifs ne conservaient pas les gains de réadaptation en matière de locomotion, de transferts, d'auto-soins et de contrôle du sphincter un an après la sortie de réadaptation post-aiguë (Young, Xiong et Pruzek, 2011 ). Les auteurs ont suggéré que ces patients atteints de troubles cognitifs auraient bénéficié d'un suivi de routine de l'état cognitif, d'un haut niveau de continuité et d'un programme de réorientation.

En conclusion, parmi les quelques essais contrôlés randomisés qui ont examiné les effets des programmes d'intervention sur les patients souffrant de fracture de la hanche et de troubles cognitifs, la plupart ont analysé les effets sur un sous-échantillon de patients atteints de troubles cognitifs. Les programmes d'intervention n'ont pas encore été développés et testés spécifiquement pour les patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs. En outre, la plupart des études sur les patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs ont examiné les résultats à court terme de la réadaptation, et peu ont exploré les effets des interventions sur la diminution des troubles cognitifs et sur les trajectoires de récupération. Pour combler ces lacunes dans les connaissances, cet essai clinique proposé développera et testera un modèle de soins centré sur la famille pour les patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs et leurs soignants familiaux afin de faciliter la récupération postopératoire, de réduire les résultats négatifs pour les patients et de soutenir leurs soignants familiaux .

Le modèle de soins dans cette étude sera dispensé en utilisant une approche centrée sur la famille basée sur le modèle de seuil de stress progressivement abaissé (PLST) (Hall & Buckwalter, 1987) et le concept de partenariat avec les aidants familiaux (Harvath et al., 1994) pour renforcer la compétence des aidants familiaux à prodiguer des soins aux patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs. Le modèle PLST propose que les patients atteints de démence deviennent anxieux ou agités par des demandes externes ou environnementales et des stimuli internes en raison d'incapacités croissantes résultant d'une pathologie cérébrale progressive et du déclin cognitif associé. Le comportement de la personne affectée devient de plus en plus dysfonctionnel et souvent catastrophique lorsque les stimuli continuent ou augmentent. Ainsi, la promotion du comportement adaptatif des patients atteints de démence nécessite de modifier et de réduire les exigences environnementales et le stress. Dans cette étude, le modèle PLST sera adapté aux besoins individuels des patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs et de leurs soignants familiaux afin d'améliorer la préparation et la compétence des soignants en matière de soins de la démence.

Parallèlement, le concept de « partenariat avec les aidants familiaux » souligne que les aidants possèdent des connaissances importantes sur le patient dont ils s'occupent et sur les soins que le patient reçoit (Harvath et al., 1994). L'approche la plus utile et la plus efficace pour traiter les problèmes et les préoccupations des soignants consiste à combiner les connaissances des soignants et des infirmières. Sur la base de cette notion, notre modèle de soins centré sur la famille met l'accent sur la collaboration infirmière-aidant. Cette collaboration combine les connaissances du soignant et de l'infirmière pour faciliter la réadaptation à domicile, identifier les problèmes de comportement du patient et leurs causes, et planifier les soins individuels du patient, diminuant ainsi les problèmes de comportement et améliorant la fonction cognitive postopératoire et la récupération. Les résultats de cette étude peuvent accroître les connaissances en médecine gériatrique sur la gestion des comorbidités chez les personnes âgées, en particulier celles atteintes de troubles cognitifs qui reçoivent un traitement pour d'autres conditions médicales.

Conception de base Le coût et l'efficacité clinique/d'intervention du modèle de soins centrés sur la famille sont évalués à l'aide d'une conception expérimentale randomisée. Le projet proposé se déroulera sur une période de 5 ans au CGMH.

Les enquêteurs comparent un modèle de soins habituels et un modèle de soins interdisciplinaires centrés sur la famille, qui consiste en une approche centrée sur la famille des soins interdisciplinaires et une composante de formation aux soins familiaux pour améliorer la compétence des soignants familiaux à fournir des soins postopératoires et à gérer les problèmes de comportement. et les symptômes neuropsychiatriques des adultes atteints de troubles cognitifs. Dans cette étude, les chercheurs ont amélioré le modèle de soins interdisciplinaires original, qui comprenait la consultation gériatrique, la réadaptation continue et la planification de la sortie, en ajoutant une approche centrée sur la famille en impliquant les aidants familiaux dans ces principales composantes d'intervention. Pour cet essai, les investigateurs proposent de comparer un groupe expérimental (soins habituels plus soins centrés sur la famille) à un groupe témoin (soins habituels).

Après une chute entraînant une fracture de la hanche, les patients sont pour la plupart envoyés directement aux urgences de l'hôpital, bien que certains patients puissent se rendre dans des cliniques externes et entrer à l'hôpital via la clinique. Ces patients sont pris en charge par des orthopédistes et reçoivent une fixation interne ou une arthroplastie. Des consultations pour des soins de médecine interne sont ponctuellement faites en fonction de l'état du patient. Au cours des 1 à 2 premiers jours après la chirurgie, les infirmières enseignent aux patients comment faire de l'exercice tout en restant au lit, en faisant preuve de prudence lorsqu'ils changent de position. Des analgésiques et des antibiotiques sont également administrés (pendant 2-3 jours). Le premier jour après la chirurgie, la physiothérapie ne commence généralement que pour ceux qui ont reçu une arthroplastie de remplacement de la hanche. Lors de la première séance, les physiothérapeutes apprennent aux patients à utiliser un déambulateur et à se coucher/se lever. Environ 3 à 4 jours après la chirurgie, les patients sortent généralement de l'hôpital sans évaluation à domicile. Après la sortie de l'hôpital, aucun programme à domicile n'est proposé pour la réadaptation ou les soins infirmiers. Les patients reviennent généralement à la clinique environ 1 à 2 semaines, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après la sortie de l'hôpital. Cependant, le respect de ce calendrier de suivi est médiocre. Les suivis téléphoniques sont rarement utilisés. La pratique de routine actuelle pour les personnes âgées fracturées de la hanche à Taïwan manque de protocoles de soins interdisciplinaires bien organisés, n'a pas de continuité des soins et ne fournit pas de soins spécifiques aux patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs.

Soins interdisciplinaires centrés sur la famille La composante des soins interdisciplinaires centrés sur la famille. Le modèle de soins interdisciplinaires a été développé et examiné dans des études antérieures, mais avec des résultats incohérents (Shyu et al., 2008, 2010, 2013b). Des analyses antérieures ont montré que la différence entre les soins habituels et le modèle de soins interdisciplinaires original s'est réduite en raison des améliorations apportées aux soins habituels (Shyu et al., 2013b). Dans le même temps, les effets du modèle de soins interdisciplinaires original étaient plus faibles pour les patients atteints de troubles cognitifs que pour les patients sans troubles cognitifs (Shyu et al., 2012), et le modèle n'a pas été spécifiquement conçu dans une perspective centrée sur la famille. Par conséquent, cette étude a modifié les soins interdisciplinaires originaux pour impliquer les aidants familiaux.

(A) Évaluation gériatrique centrée sur la famille. L'équipe de consultation gériatrique a pour tâches de (1) fournir une évaluation gériatrique complète et une surveillance médicale pour détecter tout problème médical et fonctionnel potentiel, et (2) réduire les délais avant la chirurgie. En plus de recevoir les soins habituels, les patients sont contactés dès le premier jour de leur admission par l'infirmière en gériatrie qui complète l'évaluation initiale et en discute avec le gériatre. L'aidant familial sera invité à participer à l'évaluation et à fournir des informations. Cette évaluation recueille des informations sur les antécédents médicaux et de chute, les signes vitaux, l'examen physique, les fonctions physiques et cognitives, l'état nutritionnel, les risques préopératoires, les médicaments actuels et les comorbidités. Sur la base de cette évaluation/consultation, des suggestions seront faites au chirurgien principal concernant le moment de la chirurgie, l'utilisation de l'infection et de la prophylaxie thromboembolique, la gestion nutritionnelle postopératoire, la gestion des voies urinaires et la gestion/prévention du délire. Le chirurgien principal, l'infirmière en gériatrie et le gériatre élaboreront en collaboration un plan de soins postopératoires.

En plus de recevoir les soins postopératoires habituels, les patients seront visités par l'infirmière gériatrique le premier jour après la chirurgie pour évaluer les signes de délire, de douleur et de complications postopératoires. Si un patient présente des signes de délire, des troubles cognitifs ou des symptômes psychiatriques, un psychiatre gériatrique sera consulté. Si le patient présente des signes d'autres complications postopératoires, le gériatre sera consulté. Sur la base de cette consultation gériatrique, des suggestions sont faites au chirurgien principal sur l'utilisation de la prophylaxie infectieuse et thromboembolique, la gestion nutritionnelle postopératoire, la gestion des voies urinaires, la gestion de la douleur et la gestion du délire. L'équipe soignante examine le plan de soins postopératoires pour y apporter les modifications nécessaires.

Dans cette étude, l'évaluation gériatrique impliquera les aidants familiaux. En même temps, les membres de la famille seront informés du plan de soins et signeront un formulaire d'entente.

(B) Réadaptation continue centrée sur la famille. Le programme de rééducation comprendra (1) une rééducation postopératoire précoce pour faciliter la mobilité et (2) la planification de la sortie de l'hôpital avec rééducation dans l'environnement habituel du patient. La rééducation postopératoire commence le premier jour après la chirurgie et se poursuit à domicile après la sortie de l'hôpital. Pendant l'hospitalisation, l'infirmière en gériatrie rend visite au patient une fois par jour à compter du 1er jour après l'intervention. Pour la réadaptation à domicile, l'infirmière gériatrique visitera les patients pour offrir une formation en réadaptation à domicile une fois par semaine pendant le premier mois, et une fois toutes les 2 semaines pendant les deuxième et troisième mois suivant la sortie. Les programmes de réadaptation pour patients hospitalisés et à domicile contiennent une intervention axée sur les fractures de la hanche et une intervention générale en cas de condition physique détériorée.

La rééducation axée sur les fractures de la hanche se concentrera sur le soulagement de la douleur, l'amplitude des mouvements, la force et l'endurance musculaires, l'amélioration de la proprioception et les problèmes d'équilibre. L'intervention générale de réhabilitation de la condition physique détériorée mettra l'accent sur les exercices pour augmenter la condition physique. La condition physique est définie comme "la capacité à effectuer un travail musculaire de manière satisfaisante" (Shephard, 1978) et est évaluée par cinq paramètres communs : la capacité aérobie, la capacité anaérobie, la force et l'endurance musculaires, la flexibilité et la composition corporelle (Skinner, Baldini, & Gardner , 1990). Par conséquent, comme dans notre essai précédent, le programme d'entraînement musculaire à domicile progressera en fonction de l'état de récupération du patient en six étapes : exercices de pompage de la cheville, extension du genou, saut en douceur avec le genou semi-flexé et les deux pieds au sol, en douceur saut rebondissant avec le genou en demi-flexion et un seul pied au sol (Shyu et al., 2008, 2012) et activités de roulement de balle (Shyu et al., 2013b). Le dernier exercice utilise les membres inférieurs pour améliorer la proprioception. La marche rapide sera utilisée à des stades ultérieurs pour améliorer la capacité aérobique (Shyu et al., 2013b).

Pour le programme de réadaptation continue de cette étude, les aidants familiaux apprendront les protocoles de réadaptation car ils sont responsables de donner ou de gérer les soins aux patients. Les aidants seront suivis à chaque visite, les progrès de la réadaptation seront surveillés et les aidants familiaux seront invités à tenir un journal pour aider à surveiller l'adhésion des patients à la réadaptation.

Volet formation des proches aidants. La formation des soignants familiaux sera un programme de formation à domicile en deux sessions développé dans nos études antérieures (Huang et al., 2013 ; Kuo et al., 2013) et dispensé par des infirmières de recherche autorisées formées. Cette formation sera mise en œuvre lors des 3e et 4e visites à domicile (respectivement 2 et 3 semaines après la sortie) lorsque la transition de sortie est plus stable (Shyu, 2000). Au cours de la première session de formation de l'aidant (3e visite à domicile), l'infirmière de recherche travaillera avec l'aidant familial sur un guide structuré pour évaluer l'état du patient fracturé de la hanche avec déficience cognitive, y compris les habitudes, les routines quotidiennes, les préférences, les problèmes de comportement et la sécurité et les stimuli environnementaux. Les forces, les faiblesses et les ressources de la famille seront également évaluées. L'infirmière de recherche travaillera avec l'aidant familial pour identifier les problèmes de comportement et les symptômes à cibler. Ils utiliseront également le modèle PLST pour explorer les stimuli environnementaux (antécédents) et les conséquences des problèmes de comportement ciblés. Ils collaboreront ensuite sur un plan provisoire pour minimiser ces stimuli et diminuer les problèmes de comportement ciblés en modifiant l'horaire et l'environnement quotidiens.

Lors de la deuxième session de formation des soignants (4e visite à domicile), l'infirmière de recherche confirmera les problèmes de comportement et finalisera le plan de prise en charge des problèmes de comportement spécifiques. Des suggestions spécifiques seront réaccentuées et modifiées au besoin pour réduire les stimuli environnementaux des comportements problématiques. L'infirmière de recherche laissera également les coordonnées des aidants familiaux en cas de problème entre les visites concernant la prestation des interventions.

Les infirmières de recherche effectueront des appels téléphoniques de suivi aux aidants familiaux une fois par semaine pendant 2 semaines pour déterminer si les problèmes de comportement et les symptômes sont traités, si les suggestions faites précédemment sont suivies et s'il y a des difficultés. Sur la base de ces discussions et évaluations, les infirmières de recherche feront d'autres suggestions. Entre-temps, les aidants familiaux du groupe témoin recevront des appels téléphoniques de suivi des contacts sociaux en même temps que les aidants du groupe expérimental.

La taille de l'échantillon a été estimée en fonction de notre intérêt pour les changements longitudinaux dans les variables de résultats. Pour l'estimation de l'échantillon, les enquêteurs ont utilisé la version 3.01 du logiciel "Optimal Design", un logiciel gratuit avec une interface utilisateur graphique pour calculer la taille de l'échantillon pour la recherche longitudinale et à plusieurs niveaux (Spybrook, et al., 2011). Étant donné que l'intervention proposée n'a jamais été menée auparavant, les enquêteurs ne peuvent qu'estimer la taille de l'échantillon sur la base d'essais cliniques antérieurs d'un modèle de soins interdisciplinaires utilisé avec un sous-échantillon de patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs (Shyu et al., 2005, 2008) et un programme de formation pour les proches aidants de patients atteints de démence (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). Pour estimer les variables de résultats des patients, les indicateurs de résultats de la performance globale des AVQ et des IADL, la fonction cognitive et les scores récapitulatifs des composants physiques (SF-36) ont été sélectionnés parce qu'ils sont les attributs les plus affectés par la fracture de la hanche et les plus susceptibles de changer avec l'intervention (Shyu et al., 2005, 2008). Pour estimer les résultats des soignants familiaux, des indicateurs de résultats de préparation, de compétence et d'auto-efficacité dans la gestion des problèmes de comportement ont été sélectionnés parce qu'ils étaient les résultats directs touchés par notre précédent programme de formation individualisé des soignants familiaux à domicile (Huang et al., 2013 ). Pour estimer la taille de l'échantillon pour examiner les effets du modèle de soins centrés sur la famille dans cette étude, l'alpha a été fixé à 0,05 et la taille de l'échantillon par groupe nécessaire pour que chaque indicateur atteigne une puissance de 0,80. La majorité des tailles d'échantillon globales estimées pour l'étude proposée variaient de 30 à 116. Par conséquent, l'étude nécessiterait environ au moins 58 sujets pour chaque groupe. Étant donné que moins de 20 % à 30 % des cas ont été perdus dans nos études précédentes (Huang et al., 2013 ; Kuo et al., 2013), 76 patients dans chaque groupe seraient suffisants pour l'étude proposée. Sur la base de nos études récentes, il est prévu de recruter 5 à 6 patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs et âgés d'au moins 60 ans chaque mois. Par conséquent, la collecte de données sera menée pendant 26 à 31 mois et suivra les sujets patients pendant 1 an après la sortie de l'hôpital.

Procédure Les sujets seront recrutés par des assistants de recherche qui examineront quotidiennement les listes de patients de la salle d'urgence et des admissions à l'hôpital pour éviter de perdre des cas potentiels. Pour les patients qui répondent aux critères de l'étude, leurs médecins traitants seront informés et ces patients seront invités à participer à cette étude. Les patients âgés et leurs proches aidants qui acceptent de participer seront ensuite assignés au hasard au groupe d'intervention ou au groupe témoin par une partie neutre. Les patients et leurs aidants familiaux du groupe expérimental recevront l'intervention de soins centrés sur la famille, et ceux du groupe témoin recevront les soins habituels. Les patients et les familles ne seront pas au courant de leur affectation de groupe et seront aveuglés au modèle de soins qu'ils reçoivent. Les chercheurs qui collectent les données seront indépendants de ceux qui réaliseront les interventions.

Les patients et les soignants des deux groupes seront évalués cinq fois longitudinalement. La première évaluation aura lieu dans les salles après la chirurgie et avant la sortie. Les deuxième, troisième, quatrième et cinquième évaluations seront effectuées respectivement 1, 3, 6 et 12 mois après la sortie (Shyu et al., 2008, 2013b). Les soignants familiaux tiendront des journaux hebdomadaires pour enregistrer les informations sur la réadaptation et les coûts, qui seront collectées avec les données des entretiens. L'enregistrement du journal sera encouragé en offrant des récompenses telles que de petits cadeaux et des commentaires constants sur les progrès du patient. Des appels téléphoniques de suivi seront effectués pour les sujets qui refusent d'autres visites à domicile mais acceptent de donner des informations par téléphone. Ceux qui acceptent d'accepter des suivis téléphoniques seront téléphonés pour recueillir des données sur la capacité des patients à prendre soin d'eux-mêmes, l'utilisation des services, la mortalité et la préparation et la compétence des aidants familiaux.

Programme de formation pour les intervenants et les collecteurs de données Les intervenants et les collecteurs de données seront formés sur la base de notre vaste expérience des essais cliniques antérieurs. Une infirmière autorisée sera formée pour fournir des soins centrés sur la famille, y compris la réadaptation centrée sur la famille et la planification du congé par l'infirmière spécialisée en gériatrie, Ching-Tzu Yang, qui devrait obtenir son diplôme de doctorat cette année et devenir boursière postdoctorale. de cette étude. Ces infirmières seront également formées par notre co-PI, le Dr Huei-Ling Huang, qui a précédemment formé des aidants de patients atteints de démence (Hung et al., 2013, Kuo et al., 2013), pour développer des partenariats de collaboration avec les aidants familiaux. identifier les stimuli environnementaux et gérer les problèmes/symptômes comportementaux des patients atteints de troubles cognitifs. Les protocoles du modèle de soins seront décrits dans un manuel élaboré par des chercheurs. Les infirmières intervenantes participeront à au moins cinq sessions de formation : au moins une session d'introduction pour expliquer le but de l'étude, la conception, la base théorique et les procédures du programme d'intervention (2 heures), deux sessions de pratique simulée pour se familiariser avec le manuel (2 heures chacune) et deux visites à domicile supervisées par l'infirmière spécialisée en gériatrie. Une fois que les infirmières intervenantes ont atteint une cohérence à 100 % avec l'infirmière spécialisée en gériatrie dans la prestation des soins, elles peuvent procéder de manière indépendante. Afin d'assurer la qualité du programme d'intervention, les infirmières intervenantes assisteront à des réunions d'équipe régulières avec le chirurgien, le gériatre, l'infirmière en gériatrie, le physiothérapeute, le médecin de réadaptation et le psychiatre pour discuter des questions connexes et seront constamment supervisées par l'infirmière spécialisée en gériatrie.

Deux autres infirmières autorisées recueilleront des données. Ces collecteurs de données auront au moins 3 ans d'expérience en recherche et recevront deux sessions de formation. Lors de la première session de formation (2 heures), l'IP ou les Co-IP expliqueront le but, la conception, les instruments de l'étude, et l'infirmière spécialisée en gériatrie fera la démonstration d'un entretien de simulation avec l'aidant familial et les patients. Lors de la deuxième session de formation (2 heures), les collecteurs de données s'exerceront à collecter des données auprès des patients et des aidants familiaux sous la supervision du spécialiste en gériatrie. Les collecteurs de données assisteront aux réunions mensuelles de l'équipe de recherche. Les problèmes concernant la collecte de données seront discutés et résolus de façon régulière et continue.

Analyse des données Les analyses seront menées selon le principe de l'intention de traiter. Les différences dans les caractéristiques de base, y compris la capacité d'auto-soins avant la fracture, entre le groupe d'intervention et le groupe témoin seront évaluées par une ANOVA unidirectionnelle ou des tests du chi carré, avec un niveau de signification fixé à 0,05.

Pour l'hypothèse 1, les patients fracturés de la hanche présentant des troubles cognitifs qui reçoivent le modèle de soins centrés sur la famille auront de meilleurs résultats cliniques, une capacité d'auto-soins, une fonction cognitive, une QVLS et moins de problèmes de comportement que ceux qui reçoivent des soins habituels. Pour l'hypothèse 2, les participants à l'intervention auront plus de visites ambulatoires et moins de réadmissions à l'hôpital et de visites aux urgences que ceux qui reçoivent des soins habituels. Hypothèse 3, les aidants familiaux des participants à l'intervention auront une meilleure préparation, compétence et QVLS que ceux recevant des soins habituels.

Changements dans les variables de résultats (fonction cognitive des patients [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], résultats cliniques, capacité d'auto-soins, HRQoL [SF-36] et problèmes de comportement [CMAI], et préparation et compétence des aidants familiaux , et HRQoL) seront analysés à l'aide de modèles linéaires hiérarchiques (Raudenbush & Bryk, 2002). Une série de modèles linéaires multiniveaux sera estimée en utilisant les soins habituels (groupe témoin) comme catégorie de référence.

Pour les variables de résultat binaires (risque de démence, délire, chutes ultérieures, visite aux urgences, réadmission à l'hôpital, mortalité et indépendance complète dans les AVQ [CBI = 100] et dans la capacité de marche CBI [élément de capacité de marche = 15]), une série d'évaluations à plusieurs niveaux les modèles logit multinomiaux seront estimés en utilisant les soins habituels comme catégorie de référence. Cela nous permettra d'estimer les probabilités pour les patients participants recevant des soins centrés sur la famille d'être à risque de démence ou de délire, d'utiliser les services de santé, d'être complètement indépendants dans les AVQ et de marcher par rapport aux probabilités du groupe de soins habituels sur temps. Lorsque les enquêteurs évaluent la fonction non linéaire des changements avec le temps, le temps de centrage sera à 3 et 6 mois après la sortie pour minimiser la possibilité de multicolinéarité car l'amélioration la plus rapide de la récupération se produit au cours des 6 premiers mois (Shyu et al., 2013b ; Shyu, Chen, Liang, Wu et al., 2004). Enfin, l'attrition sera prise en compte avec chaque variable de résultat fictive, l'une identifiant les sujets décédés au cours de la période de suivi d'un an et l'autre identifiant ceux qui abandonnent pour d'autres raisons.

Hypothèse 4, les personnes recevant des soins centrés sur la famille auront moins de réadmissions et de visites aux urgences à un coût total inférieur à celui des soins habituels et leurs soignants auront des pertes de productivité plus faibles.

Pour l'analyse des coûts, un "rapport coût-efficacité différentiel" sera calculé pour démontrer les coûts supplémentaires pour chaque patient âgé fracturé de la hanche avec de meilleurs résultats de la fonction cognitive et pour les résultats cliniques liés à la fracture de la hanche dans la période de 12 mois après la sortie de l'hôpital . Ce ratio sera ensuite utilisé pour déterminer si le modèle de soins axé sur la famille représente un modèle de soins plus rentable pour les patients âgés fracturés de la hanche. De plus, une analyse de sensibilité multidirectionnelle sera utilisée pour tester la robustesse des résultats de l'étude.

L'étude sera terminée et toutes les hypothèses seront testées. De plus, les résultats fourniront une référence pour la planification de futurs modèles de soins pour les personnes âgées fracturées de la hanche avec d'autres comorbidités.