Een zorgmodel voor oudere personen met een heupfractuur met cognitieve stoornissen en hun gezinsverzorgers

In dit voorgestelde klinische onderzoek zijn de onderzoekers van plan een innovatief gezinsgericht interventiezorgmodel te ontwikkelen en te onderzoeken voor het beheersen van cognitieve achteruitgang, het verbeteren van het postoperatieve herstel van patiënten met een heupfractuur en cognitieve stoornissen, en het verbeteren van de competentie van mantelzorgers in de zorg voor dementie. Deze studie is innovatief in twee opzichten: ten eerste de focus op ouderen met comorbide aandoeningen van cognitieve stoornissen en heupfracturen, en ten tweede de ontwikkeling van een gezinsgericht zorgmodel voor deze populatie. Daarom is het doel van deze voorgestelde studie om de kosten en effecten te onderzoeken van een gezinsgericht zorgmodel met een gezinsgerichte interdisciplinaire zorgcomponent en een opleidings-/ondersteuningscomponent voor mantelzorgers van patiënten met een heupfractuur met cognitieve stoornissen. De controlegroep krijgt alleen gebruikelijke zorg en de experimentele groep krijgt gebruikelijke zorg en gezinsgerichte zorg.

De specifieke doelen zijn:

1. Een gezinsgericht zorgmodel ontwikkelen voor ouderen met heupfracturen en cognitieve stoornissen, bestaande uit gezinsgerichte geriatrische beoordeling, continue revalidatie en ondersteunde ontslagplanning, en een trainings-/ondersteunende component voor mantelzorgers om symptomen en gedragsproblemen in verband met cognitieve beperkingen te beheersen. het postoperatieve herstel van patiënten met een heupfractuur met cognitieve stoornissen verminderen en verbeteren en de bekwaamheid van zorgverleners in de zorg voor dementie vergroten. Het protocol is vooraf getest in de context van een gerandomiseerde interventiestudie, onderworpen aan bestaande beperkingen van de klinische (d.w.z. CGMH) en gemeenschapsinstellingen.
2. Evalueren van de effectiviteit van gebruikelijke zorg en het gezinsgerichte zorgmodel voor ouderen met een heupfractuur en cognitieve stoornissen in een gerandomiseerde controlestudie. De effecten van de twee zorgmodellen zullen worden geëvalueerd door de trajecten van geselecteerde uitkomstvariabelen te vergelijken: klinische uitkomsten van patiënten, zelfzorgvermogen, cognitieve functie, gedragsproblemen, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL), en gebruik van diensten, en gezin paraatheid, competentie en HRQoL van zorgverleners. Ook zullen voorspellers van hersteltrajecten voor de gebruikelijke zorg en gezinsgerichte zorgmodellen worden vergeleken.
3. Als de effectiviteit van de gezinsgerichte zorg is vastgesteld, worden de kosten van de gebruikelijke zorg en de gezinsgerichte zorgmodellen geanalyseerd. Kostenposten omvatten: (1) kosten voor personeelstijd en thuiszorgbezoeken, (2) kosten van ziekenhuisopname, (3) kosten van spoedeisende of poliklinische bezoeken na ontslag uit het ziekenhuis als gevolg van een val of refractuur op dezelfde locatie, en wegens tot diagnose/behandeling van postoperatieve cognitieve stoornissen, (4) de contante kosten van patiënten voor apparatuur zoals rollators, krukken, voedingssupplementen of andere benodigdheden om hun gezondheidstoestand te verbeteren of om lopen te ondersteunen, en (5) vervoerskosten voor patiënten en primaire zorgverleners om ziekenhuizen te bezoeken of kosten voor tijd weg van het werk.

Hypothesen

Gebaseerd op resultaten uit eerder onderzoek naar de effecten van het interdisciplinaire zorgmodel (Shyu et al., 2005, 2008) en van het trainingsprogramma mantelzorger voor patiënten met dementie (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) , worden de volgende hypothesen voorgesteld. Tijdens het eerste jaar na ontslag uit het ziekenhuis zullen oudere patiënten met een heupfractuur en cognitieve stoornissen die het gezinsgerichte zorgmodel krijgen:

1. Hebben minder cognitieve achteruitgang, betere klinische resultaten, zelfzorgvermogen, HRQoL en minder gedragsproblemen dan hun tegenhangers die gebruikelijke zorg krijgen.
2. Hebben meer poliklinische bezoeken en minder ziekenhuisopnames en bezoeken aan spoedeisende hulp dan hun tegenhangers die de gebruikelijke zorg krijgen.
3. Hun mantelzorgers zullen beter voorbereid en bekwaam zijn in de zorg voor dementie en op het gebied van GKvL dan mantelzorgers van oudere patiënten met een heupfractuur en cognitieve stoornissen die de gebruikelijke zorg krijgen.
4. Hebben minder heropnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp tegen lagere totale kosten dan de gebruikelijke zorg en hun zorgverleners zullen minder productiviteitsverliezen hebben.

Achtergrond en betekenis Dementie en heupfracturen gaan beide gepaard met aanzienlijke invaliditeit en sterfte, komen vaak samen voor, komen steeds vaker voor bij oudere volwassenen en hebben gedeelde risico's (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson, & Kates, 2010). Cognitieve stoornissen komen voor bij 31-88% van de ouderen na een heupfractuuroperatie (Holmes & House, 2000a, 2000b). Cognitieve stoornissen zijn niet alleen een belangrijke risicofactor voor vallen en heupfracturen, maar voorspelt ook postoperatieve complicaties, delirium, revalidatieproblemen, herhaling van fracturen, plaatsing in een verpleeghuis (Jalbert, Eaton, Miller, & Lapane, 2010; Lee et al., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos, & Papageorgiou, 2012), slecht functioneel herstel, verhoogd risico op overlijden (Dubljanin-Racpopoć, Matanović, & Bumbasirević, 2010; Holmes & House, 2000b), en verdere cognitieve stoornissen (Shyu et al. al., 2013a).

Heupfracturen zijn in Taiwan, net als in veel andere landen, een ernstig gezondheidsprobleem geworden (Liou, Tsai, & Lin, 2002). Heupfracturen zijn wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, vooral in ontwikkelde landen onder mensen ouder dan 50 jaar (Johnell & Kanis, 2006). Het aantal osteoporotische heupfracturen in 2000 werd geschat op 1,6 miljoen wereldwijd (Johnell & Kanis, 2006), en dit aantal zou tegen 2050 toenemen tot 6,26 tot 21 miljoen (Parker & Johansen, 2006). Tegen 2050 zal naar schatting de helft van alle heupfracturen voorkomen in Azië (Dhanwal, Dennison, Harvey, & Cooper, 2011). De voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfers (per 100.000) voor heupfracturen bij Taiwanese volwassenen van 50-100 jaar oud van 1996 tot 2000 waren 225 bij mannen en 505 bij vrouwen, en deze aantallen waren 10 tot 20 keer hoger dan de incidentiecijfers voor de algemene bevolking (Chie, Yang, Liu, & Tsai, 2004). Er werd gerapporteerd dat oversterfte 2 tot 8 jaar aanhoudt na een heupfractuuroperatie (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan, & Hutchison, 2010; Robbins, Biggs, & Cauley, 2006). Na een heupfractuur wordt ongeveer de helft van de ouderen die onafhankelijk waren voor de heupfractuur geheel of gedeeltelijk afhankelijk van het zelfzorgvermogen (Shyu, Chen, Liang, Wu, & Su, 2004; Wildner et al., 2002). Heupfracturen vormen een groot en groeiend probleem in de gezondheidszorg in Taiwan. Herstel van en behandeling van een heupfractuur kan aanzienlijk worden bemoeilijkt door naast elkaar bestaande dementie.

Weinig studies hebben de effecten van interventieprogramma's op postoperatieve cognitieve stoornissen van ouderen met een heupfractuur onderzocht. Uit een onderzoek bleek dat 37% van de 256 oudere patiënten met een heupfractuur bij opname cognitief gehandicapt waren en dat 51% van hen normale testscores bereikte tijdens de ziekenhuisopname (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén, & Svensson, 1997). Ze ontdekten ook dat cognitieve stoornissen geassocieerd waren met meer postoperatieve complicaties. Uit een eerder onderzoek (Shyu et al., 2013a) bleek dat patiënten met een heupfractuur (N = 160) die interdisciplinaire zorg kregen 75% minder kans hadden op cognitieve stoornissen zes maanden na ontslag dan patiënten die routinematige zorg kregen (odds ratio = 0,25). , P < 0,001).

Het blijft echter onduidelijk of oudere personen met een heupfractuur met dementie baat hebben bij vergelijkbare revalidatie en geriatrische consultaties als mensen zonder dementie. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten met dementie, met name milde en matige dementie, die een heupfractuur hadden opgelopen, baat hadden bij multidisciplinair geriatrisch onderzoek en revalidatie door terug te keren naar de gemeenschap (Huusko et al., 2000), waardoor het functionele herstel werd verbeterd (Rolland et al., 2004). ), het verminderen van postoperatieve complicaties, met name delier, en het herwinnen van eerdere onafhankelijkheid (Moncada et al., 2006; Stenvall et al., 2012). Aan de andere kant ontdekten de onderzoekers dat cognitief gehandicapte oudere patiënten (n = 51) baat hadden bij interdisciplinaire zorg, bestaande uit geriatrisch consult, continue revalidatie en ondersteunde ontslagplanning, doordat ze hun vroegere loopvaardigheid terugkregen, maar de interventie voorkwam deze problemen niet. latere vallen van ouderen en bezoeken aan de spoedeisende hulp verminderen, net als bij mensen zonder cognitieve stoornissen (n = 109) (Shyu et al., 2102). Met andere woorden, de interdisciplinaire interventie-effecten waren groter voor mensen zonder cognitieve stoornissen. Een ander longitudinaal onderzoek onder 231 ouderen met een heupfractuur wees uit dat cognitief gehandicapte patiënten geen revalidatiewinst behielden op het gebied van voortbeweging, transfers, zelfzorg en sfinctercontrole na 1 jaar na ontslag uit de acute revalidatie (Young, Xiong, & Pruzek, 2011 ). De auteurs suggereerden dat deze cognitief gehandicapte patiënten baat zouden hebben gehad bij routinematige monitoring van de cognitieve status, een hoog niveau van continuïteit en een heroriëntatieprogramma.

Concluderend, van de weinige gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die de effecten van interventieprogramma's op patiënten met een heupfractuur met cognitieve stoornissen hebben onderzocht, hebben de meeste de effecten op een deelsteekproef van patiënten met cognitieve stoornissen geanalyseerd. Interventieprogramma's zijn nog niet specifiek ontwikkeld en getest voor patiënten met een heupfractuur en cognitieve stoornissen. Bovendien onderzochten de meeste onderzoeken bij patiënten met een heupfractuur en cognitieve stoornissen de kortetermijnresultaten van revalidatie, en weinigen onderzochten interventie-effecten op het verminderen van cognitieve stoornissen en op hersteltrajecten. Om deze hiaten in kennis op te vullen, zal deze voorgestelde klinische studie een gezinsgericht zorgmodel ontwikkelen en testen voor patiënten met een heupfractuur met cognitieve stoornissen en hun mantelzorgers om postoperatief herstel te vergemakkelijken, negatieve uitkomsten voor patiënten te verminderen en hun mantelzorgers te ondersteunen. .

Het zorgmodel in deze studie zal worden geleverd met behulp van een gezinsgerichte benadering gebaseerd op het Progressively Lowered Stress Threshold Model (PLST) (Hall & Buckwalter, 1987) en het concept van partnerschap met mantelzorgers (Harvath et al., 1994) om de competentie van mantelzorgers versterken in het verlenen van zorg aan patiënten met een heupfractuur met cognitieve stoornissen. Het PLST-model stelt voor dat patiënten met dementie angstig of geagiteerd worden door externe of omgevingseisen en interne prikkels als gevolg van toenemende handicaps als gevolg van progressieve cerebrale pathologie en bijbehorende cognitieve achteruitgang. Het gedrag van de getroffen persoon wordt in toenemende mate disfunctioneel en vaak catastrofaal wanneer de prikkels aanhouden of toenemen. Het bevorderen van het aanpassingsgedrag van dementiepatiënten vereist dus het aanpassen en verminderen van omgevingseisen en stress. In deze studie zal het PLST-model worden aangepast aan de individuele behoeften van patiënten met een heupfractuur met cognitieve stoornissen en hun mantelzorgers om de paraatheid en competentie van zorgverleners in de zorg voor dementie te verbeteren.

Tegelijkertijd benadrukt het concept van "partnerschap met mantelzorgers" dat mantelzorgers belangrijke kennis bezitten over de patiënt onder hun hoede en de zorg die de patiënt ontvangt (Harvath et al., 1994). De meest bruikbare en effectieve manier om met de problemen en zorgen van zorgverleners om te gaan, is door de kennis van zorgverleners en verpleegkundigen te combineren. Op basis van dit idee richt ons gezinsgerichte zorgmodel zich op de samenwerking tussen verpleegkundigen en zorgverleners. Deze samenwerking combineert de kennis van de zorgverlener en verpleegkundige om thuisrevalidatie mogelijk te maken, de gedragsproblemen van de patiënt en hun oorzaken te identificeren en de individuele zorg van de patiënt te plannen, waardoor gedragsproblemen worden verminderd en de postoperatieve cognitieve functie en het herstel worden verbeterd. De bevindingen van deze studie kunnen de kennis in de ouderengeneeskunde vergroten over het omgaan met comorbiditeit bij ouderen, vooral degenen met cognitieve stoornissen die worden behandeld voor andere medische aandoeningen.

Basisopzet De kosten en klinische/interventie-effectiviteit van het gezinsgerichte zorgmodel wordt geëvalueerd met behulp van een gerandomiseerde experimentele opzet. Het voorgestelde project zal plaatsvinden over een periode van 5 jaar bij CGMH.

De onderzoekers vergelijken een gewoon zorgmodel en een gezinsgericht interdisciplinair zorgmodel, dat bestaat uit een gezinsgerichte benadering van interdisciplinaire zorg en een gezinszorg-trainingscomponent om de competentie van mantelzorgers te verbeteren in het verlenen van postoperatieve zorg en het omgaan met gedragsproblemen. en neuropsychiatrische symptomen van volwassenen met cognitieve stoornissen. In deze studie verbeterden de onderzoekers het oorspronkelijke interdisciplinaire zorgmodel, dat geriatrische consultatie, continue revalidatie en ontslagplanning omvatte, door een gezinsgerichte benadering toe te voegen door mantelzorgers te betrekken bij deze belangrijkste interventiecomponenten. Voor dit onderzoek stellen de onderzoekers voor om één experimentele groep (gebruikelijke zorg plus gezinsgerichte zorg) te vergelijken met een controlegroep (gebruikelijke zorg).

Na een val die tot een heupfractuur leidt, worden patiënten meestal rechtstreeks naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis gestuurd, hoewel sommige patiënten poliklinieken bezoeken en via de kliniek het ziekenhuis binnenkomen. Deze patiënten worden verzorgd door orthopedisten en ondergaan interne fixatie of artroplastiek. Afhankelijk van de toestand van de patiënt wordt incidenteel overleg gepleegd voor interne geneeskunde. Tijdens de eerste 1-2 dagen na de operatie leren verpleegkundigen patiënten hoe ze moeten oefenen terwijl ze nog in bed liggen, waarbij ze voorzichtig moeten zijn bij het veranderen van houding. Pijnstillende medicijnen en antibiotica worden ook toegediend (gedurende 2-3 dagen). De eerste dag na de operatie begint fysiotherapie meestal alleen voor degenen die een artroplastiek of heupvervanging hebben ondergaan. In de eerste sessie trainen fysiotherapeuten patiënten om een ​​rollator te gebruiken en in en uit bed te komen. Ongeveer 3-4 dagen na de operatie worden patiënten meestal zonder thuisbeoordeling uit het ziekenhuis ontslagen. Na ontslag uit het ziekenhuis zijn er geen thuisprogramma's voor revalidatie of verpleegkundige zorg. Patiënten komen meestal ongeveer 1-2 weken, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na ontslag uit het ziekenhuis terug naar de kliniek. De naleving van dit opvolgschema is echter slecht. Telefonische follow-ups worden zelden gebruikt. De huidige routinepraktijk voor oudere personen met een heupfractuur in Taiwan ontbreekt aan goed georganiseerde interdisciplinaire zorgprotocollen, heeft geen continuïteit van zorg en biedt geen specifieke zorg voor patiënten met een heupfractuur en cognitieve stoornissen.

Gezinsgerichte interdisciplinaire zorg De gezinsgerichte interdisciplinaire zorgcomponent. Het interdisciplinaire zorgmodel is ontwikkeld en onderzocht in eerdere studies, maar met inconsistente bevindingen (Shyu et al., 2008, 2010, 2013b). Uit eerdere analyses bleek dat het verschil tussen de gebruikelijke zorg en het oorspronkelijke interdisciplinaire zorgmodel kleiner is geworden door verbeteringen in de gebruikelijke zorg (Shyu et al., 2013b). Tegelijkertijd waren de effecten van het oorspronkelijke interdisciplinaire zorgmodel slechter voor patiënten met cognitieve stoornissen dan voor patiënten zonder cognitieve stoornissen (Shyu et al., 2012), en het model was niet specifiek ontworpen vanuit een gezinsgericht perspectief. Daarom heeft deze studie de oorspronkelijke interdisciplinaire zorg aangepast om mantelzorgers erbij te betrekken.

(A) Familiegerichte geriatrische beoordeling. Het geriatrisch consultatieteam heeft tot taak (1) een integrale geriatrische beoordeling en medische begeleiding te bieden om mogelijke medische en functionele problemen op te sporen, en (2) vertragingen voor de operatie te verminderen. Naast de gebruikelijke zorg wordt de patiënt binnen de eerste dag van opname gecontacteerd door de ouderenverpleegkundige die het eerste onderzoek afrondt en bespreekt met de geriater. De mantelzorger wordt uitgenodigd om deel te nemen aan de beoordeling en informatie te verstrekken. Deze beoordeling verzamelt informatie over medische en valgeschiedenis, vitale functies, lichamelijk onderzoek, fysieke en cognitieve functies, voedingsstatus, preoperatieve risico's, huidige medicatie en comorbiditeiten. Op basis van deze beoordeling/raadpleging zullen suggesties worden gedaan aan de primaire chirurg met betrekking tot het tijdstip van de operatie, het gebruik van infectie en trombo-embolische profylaxe, postoperatieve voedingsbehandeling, urinewegbeheer en behandeling/preventie van delirium. De hoofdchirurg, de ouderenverpleegkundige en de geriater stellen samen een postoperatief zorgplan op.

Naast de gebruikelijke postoperatieve zorg, zullen patiënten op de eerste dag na de operatie worden bezocht door de verpleegkundig verpleegkundige om te beoordelen op tekenen van delier, pijn en postoperatieve complicaties. Als een patiënt tekenen vertoont van delirium, cognitieve stoornissen of psychiatrische symptomen, wordt een specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd. Als de patiënt tekenen heeft van andere postoperatieve complicaties, wordt de geriater geraadpleegd. Op basis van dit geriatrisch consult worden suggesties gedaan aan de hoofdchirurg over het gebruik van infectie- en trombo-embolische profylaxe, postoperatieve voedingsmanagement, urinewegmanagement, pijnmanagement en deliriummanagement. Het zorgteam beoordeelt het postoperatieve zorgplan om eventuele noodzakelijke wijzigingen aan te brengen.

In dit onderzoek zullen mantelzorgers betrokken worden bij het geriatrisch onderzoek. Tegelijkertijd worden de gezinsleden op de hoogte gesteld van het zorgplan en ondertekenen zij een overeenkomst.

(B) Gezinsgerichte continue rehabilitatie. Het revalidatieprogramma omvat (1) vroege postoperatieve revalidatie om mobiliteit te vergemakkelijken, en (2) planning voor ontslag uit het ziekenhuis met revalidatie in de gebruikelijke omgeving van de patiënt. Postoperatieve revalidatie begint op de eerste dag na de operatie en gaat door in de thuissituatie na ontslag uit het ziekenhuis. Tijdens de opname bezoekt de verpleegkundig verpleegkundige de patiënt eenmaal per dag vanaf de 1e dag na de operatie. Bij thuisrevalidatie komt de verpleegkundig verpleegkundige de eerste maand één keer per week bij de patiënt langs voor een thuisrevalidatietraining en in de tweede en derde maand na ontslag een keer per twee weken. Zowel intramurale als thuisrevalidatieprogramma's bevatten een heupfractuurgerichte interventie en een algemene interventie voor verslechterde fysieke fitheid.

De op heupfracturen gerichte revalidatie zal zich richten op pijnverlichting, bewegingsbereik, spierkracht en uithoudingsvermogen, proprioceptieve versterking en evenwichtsproblemen. De algemene interventie om een ​​verslechterde fysieke fitheid te herstellen zal de nadruk leggen op oefeningen om de fysieke fitheid te vergroten. Fysieke fitheid wordt gedefinieerd als "het vermogen om spierarbeid naar tevredenheid uit te voeren" (Shephard, 1978) en wordt beoordeeld aan de hand van vijf gemeenschappelijke parameters: aerobe capaciteit, anaerobe capaciteit, spierkracht en uithoudingsvermogen, flexibiliteit en lichaamssamenstelling (Skinner, Baldini, & Gardner). , 1990). Daarom zal, net als in onze eerdere proef, het thuisprogramma voor spierkrachttraining in zes stadia verlopen volgens de herstelconditie van de patiënt: enkelpompoefeningen, knie-extensie, zacht stuiterende sprong met halfgebogen knie en beide voeten op de grond, voorzichtig stuiterende sprong met halfgebogen knie en één voet op de grond (Shyu et al., 2008, 2012), en activiteiten waarbij een bal wordt gerold (Shyu et al., 2013b). De laatste oefening gebruikt de onderste ledematen om de proprioceptie te verbeteren. Snel lopen zal in latere stadia worden gebruikt om de aerobe capaciteit te verbeteren (Shyu et al., 2013b).

Voor het continue revalidatieprogramma in dit onderzoek zullen mantelzorgers de revalidatieprotocollen leren, aangezien zij verantwoordelijk zijn voor het geven of beheren van patiëntenzorg. Zorgverleners zullen bij elk bezoek worden gevolgd, de voortgang van de revalidatie zal worden gevolgd en mantelzorgers zal worden gevraagd een dagboek bij te houden om de therapietrouw van patiënten te controleren.

Opleidingsonderdeel mantelzorger. De training voor mantelzorgers zal een trainingsprogramma van twee sessies aan huis zijn, ontwikkeld in onze eerdere studies (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) en gegeven door getrainde geregistreerde onderzoeksverpleegkundigen. Deze training zal worden uitgevoerd tijdens de 3e en 4e huisbezoeken (respectievelijk 2 en 3 weken na ontslag) wanneer de overgang naar ontslag meer gesetteld is (Shyu, 2000). Tijdens de eerste trainingssessie voor de verzorger (3e huisbezoek) werkt de onderzoeksverpleegkundige samen met de mantelzorger aan een gestructureerde gids om de toestand van de patiënt met een heupfractuur en cognitieve stoornissen te beoordelen, met inbegrip van gewoonten, dagelijkse routines, voorkeuren, gedragsproblemen en omgevingsveiligheid en prikkels. De sterke en zwakke punten en middelen van het gezin zullen ook worden beoordeeld. De onderzoeksverpleegkundige werkt samen met de mantelzorger om gedragsproblemen en symptomen te identificeren waarop moet worden gelet. Ze zullen ook het PLST-model gebruiken om omgevingsstimuli (antecedenten) en gevolgen van de beoogde gedragsproblemen te verkennen. Ze zullen dan samenwerken aan een voorlopig plan om deze prikkels te minimaliseren en de beoogde gedragsproblemen te verminderen door het dagelijkse schema en de omgeving aan te passen.

Tijdens de tweede verzorgerstraining (4e huisbezoek) zal de onderzoeksverpleegkundige de gedragsproblemen bevestigen en het plan voor de aanpak van specifieke gedragsproblemen finaliseren. Specifieke suggesties zullen opnieuw worden benadrukt en indien nodig worden aangepast om omgevingsprikkels van probleemgedrag te verminderen. De onderzoeksverpleegkundige zal ook contactgegevens achterlaten voor mantelzorgers als zich tussen de bezoeken door problemen voordoen met betrekking tot de uitvoering van de interventies.

Onderzoeksverpleegkundigen zullen gedurende 2 weken één keer per week telefonisch contact opnemen met mantelzorgers om te bepalen of gedragsproblemen en symptomen worden aangepakt, of de eerder gemaakte suggesties worden opgevolgd en of er problemen zijn. Op basis van deze gesprekken en evaluaties zullen onderzoeksverpleegkundigen verdere suggesties doen. In de tussentijd ontvangen mantelzorgers in de controlegroep op hetzelfde moment sociale contact-opvolgtelefoontjes als mantelzorgers in de experimentele groep.

De steekproefomvang werd geschat op basis van onze interesse in longitudinale veranderingen in uitkomstvariabelen. Voor steekproefschatting gebruikten de onderzoekers "Optimal Design"-softwareversie 3.01, gratis software met een grafische gebruikersinterface om de steekproefomvang te berekenen voor multi-level en longitudinaal onderzoek (Spybrook, et al., 2011). Aangezien de voorgestelde interventie nog nooit eerder is uitgevoerd, kunnen de onderzoekers de steekproefomvang alleen schatten op basis van eerdere klinische onderzoeken van een interdisciplinair zorgmodel dat wordt gebruikt met een deelsteekproef van patiënten met een heupfractuur en cognitieve stoornissen (Shyu et al., 2005, 2008). en een trainingsprogramma voor mantelzorgers van patiënten met dementie (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). Om de uitkomstvariabelen van de patiënt te schatten, werden uitkomstindicatoren van algehele prestaties van ADL's en IADL's, cognitieve functie en samenvattende scores voor fysieke componenten (SF-36) geselecteerd omdat dit de kenmerken zijn die het meest worden beïnvloed door een heupfractuur en die het meest waarschijnlijk veranderen met interventie (Shyu et al., 2005, 2008). Om de resultaten van mantelzorgers te schatten, werden uitkomstindicatoren van paraatheid, competentie en zelfredzaamheid bij het omgaan met gedragsproblemen geselecteerd, omdat dit de directe resultaten waren die werden beïnvloed door ons eerdere geïndividualiseerde, thuisgebaseerde trainingsprogramma voor mantelzorgers (Huang et al., 2013). ). Om de steekproefomvang te schatten voor het onderzoeken van de effecten van het gezinsgerichte zorgmodel in deze studie, werd de alfa ingesteld op 0,05 en was de steekproefomvang per groep vereist voor elke indicator om een ​​vermogen van 0,80 te bereiken. De meerderheid van de geschatte totale steekproefomvang voor de voorgestelde studie varieerde van 30 tot 116. Daarom zou het onderzoek voor elke groep ongeveer ten minste 58 proefpersonen vereisen. Aangezien minder dan 20% tot 30% van de gevallen verloren ging in onze eerdere onderzoeken (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013), zouden 76 patiënten in elke groep voldoende zijn voor het voorgestelde onderzoek. Op basis van onze recente studies wordt verwacht dat het elke maand 5 tot 6 patiënten met een heupfractuur en een cognitieve stoornis zal werven die minstens 60 jaar oud zijn. Daarom zal de gegevensverzameling gedurende 26 tot 31 maanden worden uitgevoerd en zullen patiënten gedurende 1 jaar na ontslag uit het ziekenhuis worden gevolgd.

Procedure Proefpersonen worden geworven door onderzoeksassistenten die dagelijks patiëntenlijsten screenen van de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames om te voorkomen dat potentiële gevallen verloren gaan. Voor patiënten die aan de onderzoekscriteria voldoen, zullen hun huisartsen worden geïnformeerd en deze patiënten zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek. Oudere patiënten en hun mantelzorgers die akkoord gaan om deel te nemen, worden vervolgens door een neutrale partij willekeurig toegewezen aan de interventiegroep of de controlegroep. Patiënten en hun mantelzorgers in de experimentele groep krijgen de gezinsgerichte zorginterventie, en degenen in de controlegroep krijgen de gebruikelijke zorg. Patiënten en families zullen zich niet bewust zijn van hun groepsopdracht en zullen blind zijn voor het zorgmodel dat ze ontvangen. Onderzoekers die gegevens verzamelen, zijn onafhankelijk van degenen die de interventies zullen uitvoeren.

Patiënten en zorgverleners in beide groepen zullen vijf keer longitudinaal worden beoordeeld. De eerste beoordeling vindt plaats op de afdelingen na de operatie en voor ontslag. De tweede, derde, vierde en vijfde beoordeling vindt respectievelijk plaats op 1, 3, 6 en 12 maanden na ontslag (Shyu et al., 2008, 2013b). Mantelzorgers zullen wekelijkse dagboeken bijhouden om revalidatie- en kosteninformatie vast te leggen, die samen met interviewgegevens zal worden verzameld. Het bijhouden van dagboeken zal worden gepromoot door middel van beloningen zoals het geven van kleine cadeautjes en constante feedback over de voortgang van de patiënt. Vervolgtelefoontjes zullen worden gemaakt voor proefpersonen die verder huisbezoek weigeren, maar ermee instemmen telefonisch informatie te geven. Degenen die ermee instemmen telefonische follow-ups te accepteren, zullen worden gebeld om gegevens te verzamelen over het zelfzorgvermogen van patiënten, het gebruik van diensten, sterfte en de paraatheid en competentie van de mantelzorger.

Trainingsprogramma voor interveniënten en gegevensverzamelaars Interveniënten en gegevensverzamelaars zullen worden opgeleid op basis van onze uitgebreide ervaring uit eerdere klinische onderzoeken. Eén geregistreerde verpleegster zal worden opgeleid om gezinsgerichte zorg te verlenen, inclusief de gezinsgerichte revalidatie en ontslagplanning door de specialist ouderengeneeskunde, Ching-Tzu Yang, die naar verwachting dit jaar zal afstuderen van haar PhD-programma en de postdoctorale fellow zal worden van deze studie. Deze verpleegkundigen zullen ook worden opgeleid door onze co-PI, Dr. Huei-Ling Huang, die eerder zorgverleners van patiënten met dementie heeft opgeleid (Hung et al., 2013; Kuo et al., 2013), om samenwerkingsverbanden met mantelzorgers te ontwikkelen. om omgevingsprikkels te identificeren van en gedragsproblemen/symptomen van patiënten met cognitieve stoornissen te beheersen. De protocollen van het zorgmodel zullen worden beschreven in een door onderzoekers ontwikkelde handleiding. De interveniërende verpleegkundigen nemen deel aan ten minste vijf trainingssessies: ten minste één inleidende sessie om het doel, de opzet, de theoretische basis en de procedures van het interventieprogramma uit te leggen (2 uur), twee sessies gesimuleerd oefenen om vertrouwd te raken met de handleiding (elk 2 uur) en twee huisbezoeken onder begeleiding van de verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde. Nadat de interveniërend verpleegkundigen 100% consistent zijn met de verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde in de zorgverlening, kunnen zij zelfstandig verder. Om de kwaliteit van het interventieprogramma te waarborgen, wonen verpleegkundig interveniërende medewerkers regelmatig teamvergaderingen bij met de chirurg, ouderengeneeskunde, ouderengeneeskunde, fysiotherapeut, revalidatiearts en psychiater om aanverwante zaken te bespreken en staan ​​zij voortdurend onder toezicht van de specialist ouderengeneeskunde.

Nog eens twee geregistreerde verpleegkundigen gaan gegevens verzamelen. Deze dataverzamelaars hebben minimaal 3 jaar onderzoekservaring en krijgen twee trainingen. In de eerste trainingssessie (2 uur) geven de PI of Co-PI's uitleg over het onderzoeksdoel, opzet, instrumenten en demonstreert de verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde een simulatie-interview met de mantelzorger en patiënten. In de tweede training (2 uur) oefenen de dataverzamelaars onder begeleiding van de specialist ouderengeneeskunde met het verzamelen van data van patiënten en mantelzorgers. Gegevensverzamelaars zullen maandelijks de vergaderingen van het onderzoeksteam bijwonen. Problemen met betrekking tot het verzamelen van gegevens worden regelmatig besproken en opgelost.

Gegevensanalyse Analyses worden uitgevoerd volgens het intention-to-treat-principe. Verschillen in basiskarakteristieken, inclusief prefractuur zelfzorgvermogen, tussen de interventiegroep en de controlegroep zullen worden beoordeeld door middel van one-way ANOVA of chikwadraattesten, waarbij het significantieniveau wordt ingesteld op 0,05.

Voor hypothese 1 zullen patiënten met een heupfractuur en cognitieve stoornissen die het gezinsgerichte zorgmodel ontvangen, betere klinische uitkomsten, zelfzorgvermogen, cognitieve functie, HRQoL en minder gedragsproblemen hebben dan degenen die de gebruikelijke zorg krijgen. Voor hypothese 2 zullen interventiedeelnemers meer poliklinische bezoeken en minder ziekenhuisopnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp hebben dan degenen die de gebruikelijke zorg krijgen. Hypothese 3: mantelzorgers van deelnemers aan de interventie zullen beter voorbereid, competenter en beter op het gebied van kwaliteit van leven zijn dan degenen die de gebruikelijke zorg krijgen.

Veranderingen in uitkomstvariabelen (cognitieve functie van patiënten [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], klinische uitkomsten, zelfzorgvermogen, HRQoL [SF-36] en gedragsproblemen [CMAI], en paraatheid, competentie van mantelzorgers en HRQoL) zullen worden geanalyseerd met behulp van hiërarchische lineaire modellen (Raudenbush & Bryk, 2002). Een reeks lineaire modellen met meerdere niveaus zal worden geschat met de gebruikelijke zorg (controlegroep) als referentiecategorie.

Voor binaire uitkomstvariabelen (risico op dementie, delirium, daaropvolgend vallen, bezoek aan de spoedeisende hulp, heropname in het ziekenhuis, sterfte en volledige onafhankelijkheid in ADL [CBI = 100] en in CBI loopvaardigheid [loopvaardigheid item = 15]), een reeks multilevel multinominale logitmodellen zullen worden geschat met de gebruikelijke zorg als referentiecategorie. Door dit te doen, kunnen we de kans inschatten voor patiëntdeelnemers die gezinsgerichte zorg krijgen om risico te lopen op dementie of delirium, om gebruik te maken van gezondheidsdiensten, om volledig onafhankelijk te zijn in ADL en loopvaardigheid ten opzichte van de kans voor de gebruikelijke zorggroep boven tijd. Wanneer de onderzoekers de niet-lineaire functie van veranderingen in de tijd evalueren, zal de centreertijd 3 en 6 maanden na ontslag zijn om de mogelijkheid van multicollineariteit te minimaliseren, omdat de snelste verbetering in herstel plaatsvindt tijdens de eerste 6 maanden (Shyu et al., Shyu et al., 2013b; Shyu, Chen, Liang, Wu et al., 2004). Ten slotte zal er rekening worden gehouden met het verloop bij elke dummy-uitkomstvariabele, de ene identificeert proefpersonen die sterven tijdens de follow-upperiode van 1 jaar en de andere identificeert degenen die om andere redenen afhaken.

Hypothese 4: degenen die gezinsgerichte zorg krijgen, zullen minder heropnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp tegen lagere totale kosten hebben dan de gebruikelijke zorg en hun zorgverleners zullen minder productiviteitsverlies lijden.

Voor de kostenanalyse zal een "incrementele kosteneffectiviteitsratio" worden berekend om de extra kosten aan te tonen voor elke oudere patiënt met een heupfractuur en betere cognitieve functie-uitkomsten en voor klinische resultaten gerelateerd aan een heupfractuur binnen de periode van 12 maanden na ontslag uit het ziekenhuis . Deze ratio zal vervolgens worden gebruikt om te bepalen of het gezinsgerichte zorgmodel een meer kosteneffectief zorgmodel vertegenwoordigt voor oudere patiënten met een heupfractuur. Daarnaast zal een multi-way sensitiviteitsanalyse worden gebruikt om de robuustheid van de onderzoeksresultaten te testen.

Het onderzoek wordt afgerond en alle hypothesen worden getoetst. Bovendien zullen de resultaten een referentie vormen voor het plannen van toekomstige zorgmodellen voor oudere personen met een heupfractuur en andere comorbiditeiten.