Nízkoprůtoková anestezie u morbidní obezity

Morbidně obézní pacienti podstupující sleeve gastrektomii z důvodu morbidní obezity po 01.01.2019 budou náhodně rozděleni do 2 skupin s kontrolami. Aby se zabránilo výběrovému zkreslení ve studii, budou čísla vytvořena náhodně. Produkovaná čísla budou určena jako 0: kontrolní a 1: experimentální skupiny a pacienti budou rozděleni do skupin jako takových. Náhodná čísla vygeneruje MedCalc 18.2.1. program (MedCalc Statistical Software MedCalc Software bvba, Ostend, Belgie; http://www.medcalc.org; 2018). Skupina 1 je určena jako pacienti, kterým bude podávána anestezie s vysokým průtokem, zatímco skupině 2 bude podávána anestezie s nízkým průtokem. Po úvodu do anestezie bude skupině 1 podán průtok 4 litry/minutu (50 % O2 50 %), zatímco pacientům ve skupině 2 bude podán průtok 1 litr/minutu (50 % O2, 50 % vzduchu). Studie zahrnovala dospělé pacienty, kteří podepsali formulář dobrovolného souhlasu ve věku od 18 do 65 let, Americkou společnost anesteziologů (ASA) III a index tělesné hmotnosti (BMI) >40. Kritéria pro zařazení do studie jsou žádná závislost na alkoholu nebo drogách nebo diagnóza chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) během rutinního předoperačního vyšetření podle onemocnění hrudníku, poměru FEV1/FVC, hodnot FEV1 a FVC v normálních mezích a bez předchozí operace břicha.

Do studie budou zahrnuti ti, kteří mají skóre stop-bang pod 4. V den operace byla u všech pacientů vyšetřena FEV1, hodnota FVC a poměr FEV1/FVC jedním anesteziologickým technikem pomocí ručního RST přístroje bez vědomí odborníka na anestezii.

Tlakové testy a kalibrace anesteziologického přístroje se provádějí každé ráno u každé operace. Po kalibraci jsou limity alarmu mechanického ventilátoru pro ins O2 spodní limit 40 %, EtCO2 35-45 mmHg, min Vol (dechový objem za 1 min x frekvence) podle pacienta ± 0,5. Po uložení pacienta na operační stůl do polohy rampy jsou všichni pacienti monitorováni trojcestným EKG, pulzní oxymetrií a tlakovou manžetou. Klinický protokol pro všechny pacienty podstupující sleeve gastrektomii zahrnuje monitorování BIS (bispektrální index) a TOF (souprava čtyř). Před zahájením indukce byly nejprve podány 3 mg midazolamu a fentanylu 150 mvq IV. Podle ideální hmotnosti a BIS skóre pro 40-60 bylo podáváno 2-5 mg propofolu a 0,5 mg rokuronia podle skutečné hmotnosti. Pacienti byli ventilováni 6 l/min 60% O2 po dobu 2 minut. Pacienti byli endotracheálně intubováni Macintosh laryngoskopem. Kromě hodnocení respiračních zvuků spojených s obezitou pomocí auskultace byla k potvrzení účinnosti intubace použita EtCO2 kapnografie. Po intubaci bylo rutinně podáváno 50 mg ranitidinu a 8 mg ondansetronu. Při fixaci dávky remifentanilu na 0,1 mcg/kg/min byla podávána infuze. Procento sevofluranu bylo změněno, aby byla zajištěna MAC (minimální alveolární koncentrace 0,6-1,1 pro BIS skóre 40-60 pro udržovací léčbu. Během ventilace v režimu PRVC byla skupině 1 podáván průtok 4 litry/minutu (50 % O2, 50 % vzduchu), zatímco skupina 2 měla 3 l/min 4 % pro sevofluran první 3 minuty jako proplach. Poté byl aplikován průtok 1 l/min (50 % O2, 50 % vzduch). Podle ideální hmotnosti bylo nastavení mechanického ventilátoru dechový objem 6–10 ml, frekvence 12/min (v případě potřeby zvýšení pro etCO2 35–45 mmHg), PEEP 5–10 cm/H2O a poměr inspirium/expirium ½. Ve skupině 1 bylo procento sevofluranu nastaveno tak, aby korelovalo s monitorováním BIS. Ve skupině 2 bylo po intubaci procento sevofluranu nastaveno na vyšší procento, aby bylo dosaženo požadované hodnoty MAC. Každých 5 minut během operace byly zaznamenávány hodnoty MAC, BIS, průměrný arteriální tlak, špičková srdeční frekvence, sPO2, etCO2, inSO2, frekvence a PEEP. Ve skupině 2 byl 5 minut před koncem operace průtok zvýšen z 1 l na 4 l pro vymytí. U obou skupin byl remifentanil ukončen 10 minut před koncem operace. Později byl podán 1 g paracetamolu a 100 mg tramadolu IV. Pět minut před koncem operace byl organizován pacientem řízený režim SIMV+VE s nastavením spouště na 6. Na konci operace byly pacientům podávány 2 mg/kg sugammadexu podle ideální hmotnosti. Když pacientské nastavení spouště dosáhne svalové síly, bylo sníženo na nulu. Když je trigger nulový a existuje dostatečný dechový objem k dosažení hodnoty TOF (train of four) > 90 % a skóre BIS je 80-100, pacienti byli extubováni. Byli posláni do zotavovací místnosti. Při vymáhání byl vypočten rizikový index ARISCAT. Později, když byl upravený skórovací systém Aldrete ≥9, byli pacienti odesláni na oddělení.

Po operaci byla ve 2. hodině zajištěna mobilizace a respirační fyzioterapie. Vitální funkce včetně středního arteriálního tlaku (MAP) byly zaznamenány v pooperačním období s 20 mg tenoxikamu I.V. podáno v 1. hodině. Zařízení PCA bylo nastaveno tramadolem 300 mg/100 ml, bolus 10 mg, lock time 12 minut bez bazální infuze. Pacienti se skóre numerické hodnotící škály (NRS) ≥4 měli záchrannou dávku 4 mg morfinu i.v. spravovány. Každý pacient zahájil perorální příjem (vody) v pooperační 24. hodině s časnou mobilizací. Druhá dávka tenoxikamu I.V. byla podána v pooperační 8. hodině.

Ve 24. hodině po operaci měli pacienti analgezii, aby bylo zajištěno, že skóre VAS je pod 4, přičemž RFT opakoval stejný lékař, který prováděl RFT předoperačně.