Anestesia de Baixo Fluxo na Obesidade Mórbida

Pacientes obesos mórbidos submetidos à gastrectomia vertical devido à obesidade mórbida após 01.01.2019 serão divididos aleatoriamente em 2 grupos com controles. Para evitar viés de seleção no estudo, os números serão produzidos aleatoriamente. Os números produzidos serão determinados como 0: controle e 1: grupos experimentais e os pacientes serão divididos em grupos como tal. Números aleatórios serão gerados pelo MedCalc 18.2.1. programa (MedCalc Statistical Software MedCalc Software bvba, Ostend, Bélgica; http://www.medcalc.org; 2018). O Grupo 1 é determinado como pacientes que receberão anestesia de alto fluxo, enquanto o Grupo 2 receberá anestesia de baixo fluxo. Após a indução da anestesia, o Grupo 1 terá um fluxo de 4 litros/minuto (50% O2 50%) administrado, enquanto os pacientes do Grupo 2 terão um fluxo administrado de 1 litro/minuto (50% O2, 50% ar). O estudo incluiu pacientes adultos que assinaram o termo de consentimento voluntário com idade entre 18 e 65 anos, American Society of Anesthesiologists (ASA) III e índice de massa corporal (IMC) >40. Os critérios de inclusão para o estudo são ausência de dependência de álcool ou drogas ou diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) durante avaliação pré-operatória de rotina por doenças pulmonares, relação VEF1/CVF, valores de VEF1 e CVF dentro dos limites da normalidade e nenhuma cirurgia abdominal prévia.

Aqueles com pontuação stop-bang abaixo de 4 serão incluídos no estudo. No dia da cirurgia, todos os pacientes tiveram VEF1, valor de CVF e relação VEF1/CVF examinados por um único técnico de anestesia usando um dispositivo RST manual sem o conhecimento do especialista em anestesia.

Testes de pressão e calibração do aparelho de anestesia são realizados todas as manhãs para cada cirurgia. Após a calibração, os limites de alarme do ventilador mecânico para ins O2 são limite inferior 40%, EtCO2 35-45 mmHg, min Vol (volume corrente em 1 min x frequência) de acordo com o paciente ± 0,5. Após o paciente ser colocado na mesa cirúrgica em posição de rampa, todos os pacientes são monitorados com ECG de via tripla, oximetria de pulso e manguito de pressão. O protocolo clínico para todos os pacientes submetidos à gastrectomia vertical inclui monitoramento do BIS (índice bispectral) e TOF (treinamento de quatro). Antes de iniciar a indução, primeiro foram administrados 3 mg de midazolam e fentanil 150 mvq IV. De acordo com o peso ideal e escore BIS para 40-60, foram administrados 2-5 mg de propofol e 0,5 mg de rocurônio de acordo com o peso real. Os pacientes foram ventilados com 6 L/min de O2 a 60% por 2 minutos. Os pacientes foram intubados endotraquealmente com um laringoscópio Macintosh. Além da avaliação dos ruídos respiratórios associados à obesidade com ausculta, a capnografia com EtCO2 foi utilizada para confirmar a eficácia da intubação. Após a intubação, 50 mg de ranitidina e 8 mg de ondansetrona foram administrados rotineiramente. Fixando a dose de remifentanil em 0,1 mcg/kg/min, procedeu-se à infusão. A porcentagem de sevoflurano foi alterada para garantir CAM (concentração alveolar mínima de 0,6-1,1 para escore BIS de 40-60 para manutenção. Durante a ventilação no modo PRVC, o Grupo 1 teve um fluxo de 4 litros/minuto (50% O2, 50% ar) administrado, enquanto o Grupo 2 teve 3 L/min 4% para Sevoflurano nos primeiros 3 minutos como lavagem. Em seguida, o fluxo foi administrado a 1 L/min (50% O2, 50% ar). De acordo com o peso ideal, as configurações do ventilador mecânico foram 6-10 ml de volume corrente, frequência 12/min (aumentando, se necessário, para etCO2 35-45 mmHg), PEEP 5-10 cm/H2O e relação inspiração/expiração ½. No Grupo 1, a porcentagem de sevoflurano foi definida para se correlacionar com o monitoramento do BIS. No Grupo 2, após a intubação, a porcentagem de sevoflurano foi ajustada para uma porcentagem mais alta para atingir o valor CAM desejado. A cada 5 minutos durante a cirurgia, os valores de CAM, BIS, pressão arterial média, frequência cardíaca de pico, sPO2, etCO2, inSO2, frequência e PEEP foram registrados. No Grupo 2, 5 minutos antes do final da cirurgia, o fluxo foi aumentado de 1 L para 4 L para wash-out. Ambos os grupos tiveram o remifentanil encerrado 10 minutos antes do término da cirurgia. Posteriormente, foram administrados 1 g de paracetamol e 100 mg de tramadol IV. Cinco minutos antes do final da operação, o modo SIMV+VE controlado pelo paciente com configuração de disparo de 6 foi organizado. Ao final da cirurgia, os pacientes receberam 2 mg/kg de sugamadex de acordo com o peso ideal. Quando a configuração do gatilho do paciente atinge a potência muscular, ela é reduzida a zero. Quando o gatilho é zero e há volume corrente suficiente para atingir o valor TOF (trem de quatro) > 90% e o escore BIS é 80-100, os pacientes foram extubados. Eles foram encaminhados para a sala de recuperação. Na recuperação foi calculado o índice de risco ARISCAT. Mais tarde, quando o sistema de pontuação de Aldrete modificado é ≥9, os pacientes foram encaminhados para a enfermaria.

Após a cirurgia, foram realizadas mobilização e fisioterapia respiratória na 2ª hora. Os sinais vitais, incluindo a pressão arterial média (PAM), foram registrados no período pós-operatório com 20 mg de tenoxicam I.V. administrado na 1ª hora. O dispositivo PCA foi configurado com tramadol 300 mg/100 ml, bolus 10 mg, tempo de bloqueio 12 minutos sem infusão basal. Os pacientes com pontuações na escala de avaliação numérica (NRS) ≥4 receberam uma dose de resgate de 4 mg de morfina I.V. administrado. Cada paciente iniciou ingestão oral (água) na 24ª hora de pós-operatório, com mobilização precoce. Uma segunda dose de tenoxicam I.V. foi administrado na 8ª hora pós-operatória.

Na 24ª hora de pós-operatório, os pacientes receberam analgesia para garantir que o escore VAS fosse inferior a 4, com RFT repetido pelo mesmo médico que realizou o RFT no pré-operatório.