Znieczulenie z niskimi przepływami w chorobliwej otyłości

Chorzy z otyłością olbrzymią poddawani rękawowej resekcji żołądka z powodu otyłości olbrzymiej po 01.01.2019 zostaną losowo podzieleni na 2 grupy kontrolne. Aby zapobiec stronniczości selekcji w badaniu, liczby będą generowane losowo. Wytworzone liczby zostaną określone jako 0: grupy kontrolne i 1: grupy eksperymentalne, a pacjenci zostaną podzieleni na grupy jako takie. Losowe liczby będą generowane przez MedCalc 18.2.1. program (MedCalc Statistical Software MedCalc Software bvba, Ostenda, Belgia; http://www.medcalc.org; 2018). Grupa 1 jest określana jako pacjenci, którzy mają otrzymać znieczulenie z wysokimi przepływami, natomiast grupa 2 zostanie poddana znieczuleniu z niskimi przepływami. Po indukcji znieczulenia w grupie 1 zostanie podany przepływ 4 litry/minutę (50% O2, 50%), podczas gdy pacjentom w grupie 2 zostanie podany przepływ 1 litr/minutę (50% O2, 50% powietrze). Badaniem objęto dorosłych pacjentów, którzy podpisali formularz dobrowolnej zgody w wieku od 18 do 65 lat, American Society of Anesthesiologists (ASA) III, oraz wskaźnik masy ciała (BMI) >40. Kryteria włączenia do badania to: brak uzależnienia od alkoholu lub narkotyków lub rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) podczas rutynowej przedoperacyjnej oceny chorób klatki piersiowej, stosunek FEV1/FVC, wartości FEV1 i FVC w granicach normy oraz brak wcześniejszych operacji jamy brzusznej.

Osoby z wynikiem stop-bang poniżej 4 zostaną włączone do badania. W dniu zabiegu wszyscy pacjenci mieli badane FEV1, wartość FVC oraz stosunek FEV1/FVC przez jednego anestezjologa przy użyciu ręcznego aparatu RST bez wiedzy anestezjologa.

Próby ciśnieniowe i kalibracja aparatu anestezjologicznego przeprowadzane są codziennie rano przy każdym zabiegu. Po kalibracji progi alarmowe respiratora mechanicznego dla ins O2 to dolny limit 40%, EtCO2 35-45 mmHg, min Vol (objętość oddechowa w 1 min x częstotliwość) w zależności od pacjenta ± 0,5. Po umieszczeniu pacjenta na stole operacyjnym w pozycji pochylni wszyscy pacjenci są monitorowani za pomocą potrójnego toru EKG, pulsoksymetrii i mankietu ciśnieniowego. Protokół kliniczny dla wszystkich pacjentów poddawanych rękawowej resekcji żołądka obejmuje monitorowanie BIS (wskaźnik bispektralny) i TOF (ciąg czterech). Przed rozpoczęciem indukcji podano najpierw 3 mg midazolamu i fentanyl 150 mvq IV. Według wagi idealnej i wyniku BIS dla 40-60, podano 2-5 mg propofolu i 0,5 mg rokuronium według wagi rzeczywistej. Pacjentów wentylowano 6 l/min 60% O2 przez 2 minuty. Pacjenci byli intubowani dotchawiczo za pomocą laryngoskopu Macintosh. Oprócz oceny odgłosów oddechowych związanych z otyłością za pomocą osłuchiwania zastosowano kapnografię EtCO2 w celu potwierdzenia skuteczności intubacji. Po intubacji rutynowo podawano 50 mg ranitydyny i 8 mg ondansetronu. Ustalając dawkę remifentanylu na 0,1 μg/kg/min, podano infuzję. Procent sewofluranu zmieniono, aby zapewnić MAC (minimalne stężenie pęcherzykowe 0,6-1,1 dla wyniku BIS 40-60 do utrzymania. Podczas wentylacji w trybie PRVC w grupie 1 podawany był przepływ 4 litry/minutę (50% O2, 50% powietrza), podczas gdy w grupie 2 podawany był przepływ 3 l/min 4% dla sewofluranu przez pierwsze 3 minuty jako wprowadzanie. Następnie podawano przepływ z szybkością 1 l/min (50% O2, 50% powietrze). Zgodnie z idealną wagą, ustawienia respiratora mechanicznego wynosiły 6-10 ml objętości oddechowej, częstotliwość 12/min (zwiększając, jeśli to konieczne, dla etCO2 35-45 mmHg), PEEP 5-10 cm/H2O i stosunek wdech/wydech ½. W grupie 1 ustalono, że procent sewofluranu koreluje z monitorowaniem BIS. W grupie 2, po intubacji, ustawiono wyższy procent sewofluranu, aby osiągnąć pożądaną wartość MAC. Co 5 minut podczas operacji rejestrowano wartości MAC, BIS, średniego ciśnienia tętniczego, szczytowej częstości akcji serca, sPO2, etCO2, inSO2, częstości i PEEP. W grupie 2, 5 minut przed końcem operacji, przepływ zwiększono z 1 l do 4 l w celu wypłukania. W obu grupach remifentanyl zakończono 10 minut przed zakończeniem zabiegu. Następnie podano dożylnie 1 g paracetamolu i 100 mg tramadolu. Pięć minut przed zakończeniem operacji zorganizowano sterowany przez pacjenta tryb SIMV+VE z ustawieniem wyzwalacza 6. Pod koniec operacji pacjentom podawano 2 mg/kg sugammadeksu zgodnie z idealną wagą. Gdy ustawienie spustu pacjenta osiągnęło siłę mięśni, zostało ono obniżone do zera. Gdy spust wynosi zero i objętość oddechowa jest wystarczająca do osiągnięcia wartości TOF (ciąg czterech) >90%, a wynik BIS wynosi 80-100, pacjentów ekstubowano. Odesłano ich do sali pooperacyjnej. W wyzdrowieniu obliczono wskaźnik ryzyka ARISCAT. Później, gdy zmodyfikowany system punktacji Aldrete wynosi ≥9, pacjentów kierowano na oddział.

Po operacji w 2. godzinie zapewniono mobilizację i fizjoterapię oddechową. Oznaki życiowe, w tym średnie ciśnienie tętnicze (MAP), rejestrowano w okresie pooperacyjnym za pomocą 20 mg tenoksykamu i.v. podawane w 1 godz. Urządzenie PCA ustawiono na tramadol 300 mg/100 ml, bolus 10 mg, czas blokady 12 minut bez wlewu podstawowego. Pacjenci z punktacją w numerycznej skali ocen (NRS) ≥ 4 otrzymali dawkę ratunkową 4 mg morfiny i.v. podawany. Każdy pacjent rozpoczynał przyjmowanie doustne (wody) w 24 godzinie po operacji, z wczesną mobilizacją. Druga dawka tenoksykamu i.v. podawano w 8 godzinie pooperacyjnej.

W 24. godzinie po operacji pacjentom podawano środki przeciwbólowe, aby wynik VAS był niższy niż 4, z powtórzeniem RFT przez tego samego lekarza, który wykonywał RFT przed operacją.