Anestesia a basso flusso nell'obesità patologica

I pazienti con obesità patologica sottoposti a gastrectomia a manica a causa di obesità patologica dopo il 01.01.2019 saranno divisi casualmente in 2 gruppi con controlli. Per evitare bias di selezione nello studio, i numeri saranno prodotti in modo casuale. I numeri prodotti saranno determinati come 0: controllo e 1: gruppi sperimentali e pazienti saranno divisi in gruppi come tali. I numeri casuali saranno generati dal MedCalc 18.2.1. programma (MedCalc Statistical Software MedCalc Software bvba, Ostenda, Belgio; http://www.medcalc.org; 2018). Il gruppo 1 è determinato come pazienti a cui verrà somministrata l'anestesia ad alto flusso, mentre al gruppo 2 verrà somministrata l'anestesia a basso flusso. Dopo l'induzione dell'anestesia, al Gruppo 1 verrà somministrato un flusso di 4 litri/minuto (50% O2 50%), mentre ai pazienti del Gruppo 2 verrà somministrato un flusso di 1 litro/minuto (50% O2, 50% aria). Lo studio ha incluso pazienti adulti che hanno firmato il modulo di consenso volontario di età compresa tra 18 e 65 anni, American Society of Anesthesiologists (ASA) III e indice di massa corporea (BMI) >40. I criteri di inclusione per lo studio sono l'assenza di dipendenza da alcol o droghe o diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) durante la valutazione preoperatoria di routine da parte di patologie toraciche, rapporto FEV1/FVC, valori di FEV1 e FVC entro i limiti normali e nessun precedente intervento chirurgico addominale.

Quelli con punteggio stop-bang inferiore a 4 saranno inclusi nello studio. Il giorno dell'intervento, tutti i pazienti avevano FEV1, valore FVC e rapporto FEV1/FVC esaminati da un singolo tecnico anestesista utilizzando un dispositivo RST manuale all'insaputa dell'esperto in anestesia.

I test di pressione e la calibrazione del dispositivo per anestesia vengono eseguiti ogni mattina per ogni intervento chirurgico. Dopo la calibrazione, i limiti di allarme del ventilatore meccanico per ins O2 sono limite inferiore 40%, EtCO2 35-45 mmHg, min Vol (volume corrente in 1 min x frequenza) in base al paziente ± 0,5. Dopo che il paziente è stato posizionato sul tavolo operatorio in posizione di rampa, tutti i pazienti vengono monitorati con ECG a triplo percorso, pulsossimetria e bracciale a pressione. Il protocollo clinico per tutti i pazienti sottoposti a sleeve gastrectomia include il monitoraggio BIS (indice bispettrale) e TOF (train of four). Prima di iniziare l'induzione, sono stati somministrati i primi 3 mg di midazolam e fentanil 150 mvq EV. In base al peso ideale e al punteggio BIS per 40-60, sono stati somministrati 2-5 mg di propofol e 0,5 mg di rocuronio in base al peso reale. I pazienti sono stati ventilati con 6 L/min 60% O2 per 2 minuti. I pazienti sono stati intubati endotrachealmente con un laringoscopio Macintosh. Oltre alla valutazione dei suoni respiratori legati all'obesità con l'auscultazione, è stata utilizzata la capnografia EtCO2 per confermare l'efficacia dell'intubazione. Dopo l'intubazione sono stati somministrati di routine 50 mg di ranitidina e 8 mg di ondansetron. Fissando la dose di remifentanil a 0,1 mcg/kg/min, è stata somministrata l'infusione. La percentuale di sevoflurano è stata modificata per garantire MAC (concentrazione alveolare minima di 0,6-1,1 per un punteggio BIS di 40-60 per il mantenimento. Durante la ventilazione in modalità PRVC, al gruppo 1 è stato somministrato un flusso di 4 litri/minuto (50% O2, 50% aria), mentre al gruppo 2 sono stati somministrati 3 l/min al 4% per il sevoflurano nei primi 3 minuti come lavaggio. Quindi il flusso è stato somministrato a 1 L/min (50% O2, 50% aria). In base al peso ideale, le impostazioni del ventilatore meccanico erano 6-10 ml di volume corrente, frequenza 12/min (aumentando, se necessario, per etCO2 35-45 mmHg), PEEP 5-10 cm/H2O e rapporto inspirio/espirazione ½. Nel gruppo 1, la percentuale di sevoflurano è stata impostata per essere correlata al monitoraggio BIS. Nel gruppo 2, dopo l'intubazione, la percentuale di sevoflurano è stata impostata su una percentuale più alta per raggiungere il valore MAC desiderato. Ogni 5 minuti durante l'intervento sono stati registrati i valori di MAC, BIS, pressione arteriosa media, frequenza cardiaca di picco, sPO2, etCO2, inSO2, frequenza e PEEP. Nel Gruppo 2, 5 minuti prima della fine dell'intervento, il flusso è stato aumentato da 1 L a 4 L per il lavaggio. Entrambi i gruppi avevano terminato il remifentanil 10 minuti prima della fine dell'intervento. Successivamente sono stati somministrati 1 g di paracetamolo e 100 mg di tramadolo EV. Cinque minuti prima della fine dell'operazione è stata organizzata la modalità SIMV+VE controllata dal paziente con impostazione del trigger su 6. Al termine dell'intervento, ai pazienti sono stati somministrati 2 mg/kg di sugammadex in base al peso ideale. Quando l'impostazione del trigger del paziente raggiunge la potenza muscolare, è stata abbassata a zero. Quando il trigger è zero e c'è un volume corrente sufficiente per raggiungere il valore TOF (train of four) >90% e il punteggio BIS è 80-100, i pazienti sono stati estubati. Sono stati mandati in sala risveglio. Nel recupero è stato calcolato l'indice di rischio ARISCAT. Successivamente, quando il sistema di punteggio Aldrete modificato è ≥9, i pazienti sono stati inviati al reparto.

Dopo l'intervento chirurgico, la mobilizzazione e la fisioterapia respiratoria sono state fornite nella 2a ora. I segni vitali inclusa la pressione arteriosa media (MAP) sono stati registrati nel periodo postoperatorio con 20 mg di tenoxicam e.v. somministrato nella 1a ora. Il dispositivo PCA è stato impostato con tramadolo 300 mg/100 ml, bolo 10 mg, tempo di blocco 12 minuti senza infusione basale. I pazienti con punteggio della scala di valutazione numerica (NRS) ≥4 hanno ricevuto una dose di salvataggio di 4 mg di morfina e.v. somministrato. Ogni paziente ha iniziato l'assunzione orale (acqua) nella 24a ora postoperatoria, con mobilizzazione precoce. Una seconda dose di tenoxicam I.V. è stato somministrato nell'ottava ora postoperatoria.

Nella 24a ora postoperatoria, i pazienti avevano analgesia per garantire che il punteggio VAS fosse inferiore a 4, con RFT ripetuto dallo stesso medico che aveva eseguito RFT prima dell'intervento.