Fluorescenční obrazem řízená lymfadenektomie v robotické gastrektomii (IG-MIG)

Pozadí Karcinom žaludku je čtvrtým nejrozšířenějším karcinomem na světě a vyznačuje se vysokou mortalitou [1, 2]. Multidisciplinární kontext, ve kterém chirurgie hraje hlavní roli, je nezbytný pro nabídku nejlepší terapeutické strategie. Postižení lymfatických uzlin u karcinomu žaludku je přítomno ve 2–18 %, když je hloubka invaze tumoru omezena na slizniční nebo submukózní vrstvu, ale stoupá na 50 %, pokud tumor postihuje subserózu [3]. Lymfadenektomie je základní chirurgická fáze, která musí zaručit onkologickou radikalitu a umožnit vhodný staging nádoru. Přestože patří mezi nejvýznamnější faktory ovlivňující dlouhodobé přežití, jeho rozšíření a standardizace je stále předmětem mnoha diskusí. Dvě poslední vydání doporučení Japonské asociace pro rakovinu žaludku (JGCA) [4] doporučují disekci na různých úrovních (D1, D1 +, D2) v závislosti na typu gastrektomie a klinickém stadiu nádoru. V posledních letech se někteří výzkumníci pokusili aplikovat koncept „sentinelové lymfatické uzliny“ na rakovinu žaludku [5–7]. Ačkoli někteří nepovažují tuto terminologii za vhodnou v kontextu rakoviny žaludku, kvůli vícesměrným žaludečním lymfatickým tokům, několik studií zdůraznilo zajímavé aspekty, jako je: omezení rozsáhlé lymfatické disekce, když není nutná, identifikace drenážních cest mimo standardní anatomické roviny, možná pomoc při minimálně invazivních výkonech [8]. Většina zkušeností s mapováním lymfatických uzlin byla provedena s radioizotopem (Tc99m) spojeným nebo nesdruženým s intraoperačním použitím vitálních barviv (Blue dye). Nedávno byly studovány vlastnosti ICG. Jedná se o fluorescenční barvivo, které lze detekovat v NIR [9, 10]. Vývoj zobrazovacích nástrojů využívajících technologii „NIR/ICG“ je proto inovativním přístupem k vizualizaci nádorů, vaskulárních struktur, lymfatických kanálů a lymfatických uzlin [11]. Některé výhody ICG jsou: snížená toxicita, absence radioaktivity, nízká cena, bezpečné podání jak intravenózně, tak endoskopicky přes submukózu nebo subserózu, vazba na proteiny beze změny molekulárních struktur, interakce makrofágů na úrovni lymfatických uzlin. Zařízení pro fluorescenční zobrazování jsou v současné době k dispozici jak v otevřené, tak v minimálně invazivní chirurgii.

V této oblasti se robotická chirurgie těší velkému zájmu díky výrobě nových nástrojů, které ve srovnání s laparoskopií umožňují zlepšit manuální zručnost a jemnost při náročných pohybech [12]. Robotický systém Da Vinci Xi také vytvořil inovativní zobrazovací technologii pro ICG vizualizaci tvořenou laserovým zdrojem integrovaným v robotické kameře (Firefly). Chirurg u konzole má tedy 3D vidění, které se může přepnout do fluorescenčního režimu bez nutnosti měnit kameru. Dosud bylo popsáno jen málo klinických zkušeností [12]. Publikované články odkazují na pomoc při kolorektální a hepatobiliární chirurgii pro vizualizaci cév nebo žlučových struktur, přičemž její použití při disekci lymfatických uzlin u karcinomu žaludku dosud nebylo předmětem studijních protokolů.

Hypotéza: fluorescenční zobrazování během lymfadenektomie u karcinomu žaludku může výrazně zlepšit kvalitu disekce díky lepší vizualizaci anatomických rovin a umožnit disekce na míru. Kromě toho by stav nádoru ve fluorescenčních uzlinách mohl předpovídat stav uzlů v celém vzorku s vysokou mírou přesnosti.

Metody Obecný design studie: celkovým cílem je ověření proveditelnosti a role lymfadenektomie s pomocí fluorescenčního zobrazení během robotické gastrektomie.

Jsou plánovány dvě úrovně vyšetřování:

• detekovat možné výhody fluorescenčně řízené chirurgie ("Navigační chirurgie");
• zhodnotit možnost považovat lymfatické uzliny označené ICG za prediktivní pro stav difúze nádoru ("Targeted Surgery") Typ studie: Intervenční studie.

Konkrétní cíle:

1. Ověřit schopnost výkonu zvýraznit hlavní nádorové lymfodrenážní cesty.
2. Ověřit koncept navigační chirurgie v žaludeční chirurgii porovnáním skupiny experimentálního postupu s kontrolní skupinou podstupující stejný typ operace, ale bez pomoci fluorescence.
3. Najít korelaci mezi uzly označenými ICG a zbývajícími uzly odstraněnými během výkonu.
4. Identifikovat charakteristiky těch pacientů, u kterých může ICG účinně rozlišit typ lymfadenektomie, která má být provedena.

Sběr dat: pro každého pacienta budou shromažďovány následující informace.

- Obecné proměnné: demografické, histopatologické, intra a pooperační rysy, komplikace. - Specifické proměnné: celkový počet získaných lymfatických uzlin (LN), fluorescenční lymfatické uzliny (FLN), metastatické LN, LN podle stanice, FLN mimo standardní rovinu disekce, stav FLN (pozitivní nebo negativní pro nádor), stav nefluorescenčních LN

Definice a rozdělení pacientů:

• Skutečně pozitivní pacienti: pacienti, u kterých jsou FLN pozitivní na nádor detekovány, když LN pozitivní na nádor jsou nalezeny v analýze chirurgického vzorku.
• Falešně pozitivní pacienti: pacienti, u kterých jsou FLN pozitivní na nádor detekovány, když LN negativní na nádor jsou nalezeny v analýze chirurgického vzorku.
• Skutečně negativní pacienti: pacienti, u kterých jsou FLN negativní na nádor detekovány, když LN negativní na nádor jsou nalezeny v analýze chirurgického vzorku.
• Falešně negativní pacienti: pacienti, u kterých jsou detekovány FLN negativní na nádor, když LN pozitivní na nádor jsou nalezeny v analýze chirurgického vzorku.

Velikost vzorku: s ohledem na objem pacientů zahrnutých v publikovaných studiích dostupných v literatuře o použití fluorescenčního zobrazování a doplnění, že tento projekt je prvním, který popisuje použití robotické technologie s pomocí fluorescence u rakoviny žaludku, celkem 20 pacientů bude přihlášen do experimentálního postupu. Další vzorek zahrnující 20 pacientů bude kontrolní skupinou na základě stejných kritérií způsobilosti. Celkový vzorek pacientů plánovaný pro tuto studii tedy tvoří 40 subjektů.

Statistická analýza: K provedení analýzy dat bude použit SPSS v23. Dichotomické proměnné budou vyjádřeny jako čísla a procenta, zatímco spojité proměnné jako průměr a směrodatná odchylka nebo medián a IQR (minimální a maximální hodnoty). Pro srovnání s kontrolní skupinou budou spojité proměnné analyzovány T testem pro nezávislé vzorky a hodnota P <0,05 bude považována za statisticky významnou.

Dopad na klinickou praxi a systém zdravotní péče: tento projekt může připravit cestu pro nový koncept lymfadenektomie u karcinomu žaludku zahrnující minimálně invazivní chirurgii. Pacienti by mohli mít prospěch z přizpůsobenějšího přístupu ke své nemoci.