Fluorescensbillede-guidet lymfadenektomi i robotgatrektomi (IG-MIG)

Baggrund Mavekræft er den fjerde mest udbredte cancer i verden og er karakteriseret ved høje dødelighedsrater [1, 2]. En multidisciplinær kontekst, hvor kirurgi spiller hovedrollen, er afgørende for at tilbyde den bedste terapeutiske strategi. Lymfeknudeinvolvering i mavekræft er til stede hos 2-18 %, når dybden af ​​tumorinvasionen er begrænset til slimhinden eller det submucosale lag, men stiger til 50 %, når tumoren involverer subserosa [3]. Lymfadenektomi er en grundlæggende kirurgisk fase, der skal garantere den onkologiske radikalitet og tillade en passende tumorstadieinddeling. Selvom det er blandt de mest relevante faktorer, der påvirker langsigtet overlevelse, er dets udvidelse og standardisering stadig genstand for megen debat. De to seneste udgaver af den japanske gastriske kræftforenings (JGCA) retningslinjer [4] anbefaler en dissektion på forskellige niveauer (D1, D1 +, D2) afhængig af typen af ​​gastrectomi og det kliniske stadie af tumoren. I de senere år har nogle forskere forsøgt at anvende begrebet "vagtvaktslymfeknude" på mavekræft [5-7]. Selvom nogle ikke anser denne terminologi for den passende i forbindelse med gastrisk cancer, på grund af de multidirektionelle gastriske lymfestrømme, har adskillige undersøgelser fremhævet interessante aspekter, såsom: begrænsning af en omfattende lymfedissektion, når det ikke er nødvendigt, identifikation af dræningsveje uden for standard anatomiske planer, mulig assistance ved minimalt invasive procedurer [8]. De fleste af erfaringerne med kortlægning af lymfeknuder blev udført med en radioisotop (Tc99m) forbundet eller ej med intraoperativ brug af vitale farvestoffer (blåt farvestof). For nylig er egenskaberne af ICG blevet undersøgt. Dette er et fluorescensfarvestof, der kan påvises i NIR [9, 10]. Udviklingen af ​​billedbehandlingsværktøjer ved hjælp af "NIR / ICG" teknologi er derfor en innovativ tilgang til visualisering af tumorer, vaskulære strukturer, lymfekanaler og lymfeknuder [11]. Nogle fordele ved ICG er: reduceret toksicitet, fravær af radioaktivitet, lav pris, sikker administration både intravenøst ​​og endoskopisk gennem submucosa eller subserosa, proteinbinding uden at ændre molekylære strukturer, makrofagers interaktion på lymfeknudeniveau. Enheder til fluorescensbilleddannelse er i øjeblikket tilgængelige i både åben og minimalt invasiv kirurgi.

På dette område er robotkirurgi blevet af stor interesse takket være fremstillingen af ​​nye instrumenter, som sammenlignet med laparoskopi gør det muligt at forbedre manuelle færdigheder og blidhed i udfordrende bevægelser [12]. Da Vinci Xi-robotsystemet har også produceret en innovativ billedteknologi til ICG-visualisering, der består af en laserkilde integreret i robotkameraet (Firefly). Kirurgen ved konsollen har derfor et 3D-syn, der kan skifte til fluorescenstilstand uden at skulle skifte kamera. Få kliniske erfaringer er rapporteret til dato [12]. Publicerede artikler refererer til assistance i colo-rektal og hepato-galdekirurgi til visualisering af kar eller galdestrukturer, mens dets anvendelse under lymfeknudedissektion til mavekræft endnu ikke har været genstand for undersøgelsesprotokoller.

Hypotese: fluorescensbilleddannelse under lymfadenektomi i mavekræft kan forbedre kvaliteten af ​​dissektionen betydeligt gennem en bedre visualisering af anatomiske planer og tillade skræddersyede dissektioner. Desuden kunne tumorstatus i de fluorescerende noder forudsige nodernes status i den samlede prøve med høj nøjagtighedshastighed.

Metoder Generelt studiedesign: det overordnede mål er at verificere gennemførligheden og rollen af ​​en lymfadenektomi assisteret af fluorescensbilleddannelse under robotgatrektomi.

Der er planlagt to niveauer af undersøgelse:

• at opdage de mulige fordele ved en fluorescensstyret operation ("Navigationskirurgi");
• at vurdere muligheden for at betragte lymfeknuderne mærket af ICG som prædiktive for tumordiffusionstilstanden ("Targeted Surgery") Undersøgelsestype: Interventionsundersøgelse.

Specifikke mål:

1. For at verificere procedurens evne til at fremhæve de vigtigste tumorlymfedrænageveje.
2. At validere konceptet Navigation Surgery i gastrisk kirurgi ved at sammenligne gruppen af ​​den eksperimentelle procedure med en kontrolgruppe, der gennemgår samme type operation, men ikke assisteret af fluorescens.
3. For at finde en sammenhæng mellem de knudepunkter, der er markeret af ICG'en, og de resterende knudepunkter fjernet under proceduren.
4. At identificere karakteristika for de patienter, hvor ICG effektivt kan skelne typen af ​​lymfadenektomi, der skal udføres.

Dataindsamling: Følgende oplysninger vil blive indsamlet for hver patient.

- Generelle variabler: demografiske, histopatologiske, intra- og postoperative træk, komplikationer. - Specifikke variabler: samlet antal lymfeknuder hentet (LN'er), fluorescerende lymfeknuder (FLN'er), metastatiske LN'er, LN'er efter station, FLN'er uden for standarddissektionsplanet, FLN's status (positiv eller negativ for tumor), ikke-fluorescerende LN'er status

Definitioner og underinddeling af patienter:

• Sandt positive patienter: Patienter, hvor FLN'er positive for tumor påvises, når LN'er positive for tumor findes i analysen af ​​den kirurgiske prøve.
• Falsk positive patienter: patienter, hvor FLN'er, der er positive for tumor, påvises, når LN'er, der er negative for tumor, findes i analysen af ​​den kirurgiske prøve.
• Sandt negative patienter: patienter, hvor FLN'er, der er negative for tumor, påvises, når LN'er, som er negative for tumor, findes i analysen af ​​den kirurgiske prøve.
• Falsk negative patienter: Patienter, hvor FLN'er, der er negative for tumor, påvises, når LN'er positive for tumor findes i analysen af ​​den kirurgiske prøve.

Prøvestørrelse: i betragtning af mængden af ​​patienter inkluderet i offentliggjorte undersøgelser, der er tilgængelige i litteraturen om brugen af ​​fluorescensbilleddannelse og tilføjer, at nærværende projekt er det første, der beskriver brugen af ​​robotteknologi med fluorescensassistance ved mavekræft, i alt 20 patienter vil blive tilmeldt den eksperimentelle procedure. En yderligere prøve, der omfatter 20 patienter, vil være kontrolgruppen, baseret på de samme berettigelseskriterier. Den samlede prøve af patienter, der er planlagt til denne undersøgelse, er derfor på 40 forsøgspersoner.

Statistisk analyse: SPSS v23 vil blive brugt til at udføre dataanalyse. De dikotome variable vil blive udtrykt som tal og procenter, mens de kontinuerte variable som middelværdi og standardafvigelse, eller median og IQR (minimums- og maksimumværdier). Til sammenligning med kontrolgruppen vil de kontinuerlige variable blive analyseret med T-testen for uafhængige prøver, og en værdi på P <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

Indvirkning på klinisk praksis og sundhedssystem: dette projekt kan bane vejen for et nyt koncept for lymfadenektomi i mavekræft, der involverer minimalt invasiv kirurgi. Patienter kunne drage fordel af en mere skræddersyet tilgang til deres sygdom.