Limfadenektomia pod kontrolą obrazu fluorescencyjnego w gastrektomii robotycznej (IG-MIG)

Wstęp Rak żołądka jest czwartym co do częstości występowania rakiem na świecie i charakteryzuje się wysoką śmiertelnością [1, 2]. Kontekst multidyscyplinarny, w którym główną rolę odgrywa chirurgia, jest niezbędny do zaoferowania najlepszej strategii terapeutycznej. Zajęcie węzłów chłonnych w raku żołądka występuje u 2–18%, gdy głębokość naciekania nowotworu ogranicza się do warstwy błony śluzowej lub podśluzówkowej, ale wzrasta do 50%, gdy guz obejmuje warstwę podsurowiczą [3]. Limfadenektomia jest podstawowym etapem chirurgicznym, który musi gwarantować radykalność onkologiczną i umożliwiać odpowiednie zaawansowanie nowotworu. Chociaż jest to jeden z najistotniejszych czynników wpływających na długoterminowe przeżycie, jego rozszerzenie i standaryzacja jest nadal przedmiotem wielu dyskusji. Dwie najnowsze edycje wytycznych Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) [4] zalecają dyssekcję na różnych poziomach (D1, D1+, D2) w zależności od rodzaju resekcji żołądka i stopnia zaawansowania klinicznego guza. W ostatnich latach niektórzy badacze próbowali zastosować koncepcję „węzła wartowniczego” do raka żołądka [5-7]. Chociaż niektórzy uważają, że ta terminologia nie jest odpowiednia w kontekście raka żołądka, ze względu na wielokierunkowy przepływ limfy w żołądku, w kilku badaniach zwrócono uwagę na interesujące aspekty, takie jak: standardowe płaszczyzny anatomiczne, możliwa asysta przy zabiegach małoinwazyjnych [8]. Większość doświadczeń w mapowaniu węzłów chłonnych przeprowadzono z radioizotopem (Tc99m) związanym lub nie ze śródoperacyjnym stosowaniem barwników witalnych (niebieski barwnik). Niedawno zbadano właściwości ICG. Jest to barwnik fluorescencyjny, który można wykryć w NIR [9, 10]. Rozwój narzędzi obrazowania z wykorzystaniem technologii „NIR/ICG” jest zatem nowatorskim podejściem do wizualizacji guzów, struktur naczyniowych, kanałów limfatycznych i węzłów chłonnych [11]. Niektóre zalety ICG to: zmniejszona toksyczność, brak radioaktywności, niski koszt, bezpieczne podawanie zarówno dożylne, jak i endoskopowe przez błonę podśluzową lub podsurowiczą, wiązanie z białkami bez zmiany struktury molekularnej, oddziaływanie makrofagów na poziomie węzłów chłonnych. Urządzenia do obrazowania fluorescencyjnego są obecnie dostępne zarówno w chirurgii otwartej, jak i małoinwazyjnej.

W tej dziedzinie chirurgia robotyczna cieszy się dużym zainteresowaniem dzięki wytwarzaniu nowych narzędzi, które w porównaniu z laparoskopią pozwalają na poprawę zdolności manualnych i delikatności w wymagających ruchach [12]. Zrobotyzowany system Da Vinci Xi stworzył również innowacyjną technologię obrazowania do wizualizacji ICG, składającą się ze źródła laserowego zintegrowanego z zrobotyzowaną kamerą (Firefly). Chirurg przy konsoli ma więc trójwymiarowy obraz, który może przełączyć się na tryb fluorescencyjny bez konieczności zmiany aparatu. Dotychczas opisano niewiele doświadczeń klinicznych [12]. Opublikowane artykuły odnoszą się do pomocy w chirurgii jelita grubego i wątroby i dróg żółciowych w wizualizacji naczyń lub struktur dróg żółciowych, podczas gdy jej zastosowanie podczas preparacji węzłów chłonnych w raku żołądka nie było dotychczas przedmiotem protokołów badań.

Hipoteza: obrazowanie fluorescencyjne podczas limfadenektomii w raku żołądka może znacznie poprawić jakość preparowania poprzez lepszą wizualizację płaszczyzn anatomicznych i umożliwić dyssekcje dostosowane do indywidualnych potrzeb. Ponadto stan guza w węzłach fluorescencyjnych może przewidywać stan węzłów w całej próbce z dużą dokładnością.

Metody Ogólny projekt badania: ogólnym celem jest weryfikacja wykonalności i roli limfadenektomii wspomaganej obrazowaniem fluorescencyjnym podczas zrobotyzowanej resekcji żołądka.

Planowane są dwa poziomy badań:

• w celu wykrycia możliwych zalet operacji kierowanej fluorescencją („chirurgia nawigacyjna”);
• ocena możliwości uznania węzłów chłonnych oznaczonych przez ICG jako predykcyjnych stanu rozsiewania guza („Chirurgia celowana”) Rodzaj badania: Badanie interwencyjne.

Cele szczegółowe:

1. Zweryfikowanie możliwości uwypuklenia przez zabieg głównych dróg drenażu limfatycznego guza.
2. Walidacja koncepcji chirurgii nawigacyjnej w chirurgii żołądka poprzez porównanie grupy poddanej zabiegowi eksperymentalnemu z grupą kontrolną poddaną temu samemu rodzajowi operacji, ale bez pomocy fluorescencji.
3. Znalezienie korelacji między węzłami zaznaczonymi przez ICG a pozostałymi węzłami usuniętymi podczas zabiegu.
4. Identyfikacja cech tych pacjentów, u których ICG może skutecznie rozróżnić rodzaj limfadenektomii do wykonania.

Zbieranie danych: dla każdego pacjenta zostaną zebrane następujące informacje.

- Zmienne ogólne: cechy demograficzne, histopatologiczne, śród- i pooperacyjne, powikłania. - Specyficzne zmienne: całkowita liczba pobranych węzłów chłonnych (LN), fluorescencyjne węzły chłonne (FLN), przerzutowe LN, LN według stacji, FLN poza standardową płaszczyzną przekroju, status FLN (dodatni lub ujemny dla guza), stan węzłów chłonnych niefluorescencyjnych

Definicje i podział pacjentów:

• Pacjenci prawdziwie dodatni: pacjenci, u których w analizie próbki pooperacyjnej wykryto obecność FLN dodatnich w kierunku nowotworu, gdy w analizie próbki chirurgicznej wykryto dodatnie LN w kierunku guza.
• Pacjenci fałszywie dodatni: pacjenci, u których w analizie próbki pooperacyjnej wykryto FLN dodatnie w kierunku guza, gdy w analizie próbki chirurgicznej wykryto LN ujemne w kierunku guza.
• Pacjenci prawdziwie ujemni: pacjenci, u których FLN ujemne w kierunku guza są wykrywane, gdy w analizie próbki chirurgicznej wykryto LN ujemne w kierunku guza.
• Fałszywie ujemni pacjenci: pacjenci, u których FLN-ujemne w kierunku guza są wykrywane, gdy w analizie próbki pooperacyjnej wykryto LN-dodatnie w kierunku guza.

Wielkość próby: biorąc pod uwagę liczbę pacjentów objętych opublikowanymi badaniami dostępnymi w literaturze na temat wykorzystania obrazowania fluorescencyjnego oraz dodając, że niniejszy projekt jest pierwszym, który opisuje zastosowanie technologii robotycznej ze wspomaganiem fluorescencji w raku żołądka, łącznie 20 pacjentów zostanie zakwalifikowany do procedury eksperymentalnej. Dodatkowa próba obejmująca 20 pacjentów będzie grupą kontrolną opartą na tych samych kryteriach kwalifikacji. Łączna próba pacjentów planowanych do niniejszego badania wynosi zatem 40 osób.

Analiza statystyczna: SPSS v23 będzie używany do przeprowadzania analizy danych. Zmienne dychotomiczne wyrażone zostaną w liczbach i procentach, natomiast zmienne ciągłe jako średnia i odchylenie standardowe lub mediana i IQR (wartości minimalne i maksymalne). Dla porównania z grupą kontrolną zmienne ciągłe zostaną przeanalizowane testem t dla prób niezależnych, a wartość P <0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie.

Wpływ na praktykę kliniczną i system opieki zdrowotnej: ten projekt może utorować drogę nowej koncepcji limfadenektomii w raku żołądka, obejmującej chirurgię minimalnie inwazyjną. Pacjenci mogliby odnieść korzyści z bardziej dostosowanego podejścia do ich choroby.