Linfadenectomia guiada por imagem de fluorescência em gastrectomia robótica (IG-MIG)

Antecedentes O câncer gástrico é o quarto câncer mais comum no mundo e é caracterizado por altas taxas de mortalidade [1, 2]. Um contexto multidisciplinar, no qual a cirurgia desempenha o papel principal, é essencial para oferecer a melhor estratégia terapêutica. O envolvimento linfonodal no câncer gástrico está presente em 2-18% quando a profundidade da invasão tumoral é limitada à camada mucosa ou submucosa, mas aumenta para 50% quando o tumor envolve a subserosa [3]. A linfadenectomia é uma fase cirúrgica fundamental que deve garantir a radicalidade oncológica e permitir um adequado estadiamento do tumor. Embora esteja entre os fatores mais relevantes que influenciam a sobrevida em longo prazo, sua extensão e padronização ainda é objeto de muito debate. As duas últimas edições das diretrizes da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) [4] recomendam uma dissecção em diferentes níveis (D1, D1+, D2) dependendo do tipo de gastrectomia e do estágio clínico do tumor. Nos últimos anos, alguns pesquisadores tentaram aplicar o conceito de "linfonodo sentinela" ao câncer gástrico [5-7]. Embora alguns não considerem essa terminologia a adequada no contexto do câncer gástrico, devido aos fluxos linfáticos gástricos multidirecionais, vários estudos têm destacado aspectos interessantes, tais como: limitar uma dissecção linfática extensa quando não necessária, identificar as vias de drenagem fora do planos anatômicos padronizados, possível auxílio em procedimentos minimamente invasivos [8]. A maioria das experiências em mapeamento linfonodal foi realizada com radioisótopo (Tc99m) associado ou não ao uso intraoperatório de corantes vitais (corante azul). Mais recentemente, as propriedades do ICG foram estudadas. Este é um corante fluorescente, que pode ser detectado no NIR [9, 10]. O desenvolvimento de ferramentas de imagem usando a tecnologia "NIR/ICG" é, portanto, uma abordagem inovadora para visualizar tumores, estruturas vasculares, canais linfáticos e linfonodos [11]. Algumas vantagens do ICG são: toxicidade reduzida, ausência de radioatividade, baixo custo, administração segura tanto por via intravenosa quanto endoscópica por submucosa ou subserosa, ligação de proteínas sem alterar estruturas moleculares, interação de macrófagos em nível linfonodal. Dispositivos para imagens de fluorescência estão atualmente disponíveis em cirurgia aberta e minimamente invasiva.

Neste campo, a cirurgia robótica tem vindo a ganhar grande interesse graças ao fabrico de novos instrumentos que, comparativamente à laparoscopia, permitem melhorar a destreza manual e a suavidade em movimentos desafiantes [12]. O sistema robótico Da Vinci Xi também produziu uma tecnologia de imagem inovadora para visualização ICG composta por uma fonte de laser integrada na câmera robótica (Firefly). O cirurgião no console tem, portanto, uma visão 3-D que pode mudar para o modo de fluorescência sem a necessidade de trocar a câmera. Poucas experiências clínicas foram relatadas até o momento [12]. Os artigos publicados referem-se à assistência em cirurgia colorretal e hepatobiliar para visualização de vasos ou estruturas biliares, enquanto seu uso durante a dissecção linfonodal para câncer gástrico ainda não foi objeto de protocolos de estudo.

Hipótese: a imagem de fluorescência durante a linfadenectomia no câncer gástrico pode melhorar significativamente a qualidade da dissecção por meio de uma melhor visualização dos planos anatômicos e permitir dissecações personalizadas. Além disso, o estado do tumor nos nódulos fluorescentes pode prever o estado dos nós no espécime geral com alta taxa de precisão.

Métodos Desenho geral do estudo: o objetivo geral é verificar a viabilidade e o papel de uma linfadenectomia assistida por imagem de fluorescência durante a gastrectomia robótica.

Estão previstos dois níveis de investigação:

• detectar as possíveis vantagens de uma cirurgia guiada por fluorescência ("Cirurgia de Navegação");
• avaliar a possibilidade de considerar os linfonodos marcados pelo ICG como preditivos do estado de difusão tumoral ("Targeted Surgery") Tipo de estudo: Estudo intervencional.

Objetivos específicos:

1. Verificar a capacidade do procedimento em evidenciar as principais vias de drenagem linfática do tumor.
2. Validar o conceito de Cirurgia de Navegação em cirurgia gástrica, comparando o grupo do procedimento experimental com um grupo controle submetido ao mesmo tipo de cirurgia, mas não assistido por fluorescência.
3. Encontrar uma correlação entre os nós marcados pelo ICG e os nós restantes removidos durante o procedimento.
4. Identificar as características daqueles pacientes nos quais o ICG pode efetivamente discriminar o tipo de linfadenectomia a ser realizada.

Coleta de dados: as seguintes informações serão coletadas para cada paciente.

- Variáveis ​​gerais: características demográficas, histopatológicas, intra e pós-operatórias, complicações. - Variáveis ​​específicas: número total de linfonodos recuperados (LNs), linfonodos fluorescentes (FLNs), LNs metastáticos, LNs por estação, FLNs fora do plano de dissecção padrão, status de FLNs (positivo ou negativo para tumor), status de LNs não fluorescentes

Definições e subdivisão dos pacientes:

• Pacientes verdadeiros positivos: pacientes nos quais são detectados FLNs positivos para tumor quando são encontrados LNs positivos para tumor na análise da peça cirúrgica.
• Pacientes falsos positivos: pacientes nos quais são detectados FLNs positivos para tumor quando na análise da peça cirúrgica são encontrados LNs negativos para tumor.
• Pacientes verdadeiros negativos: pacientes nos quais os FLNs negativos para tumor são detectados quando os LNs negativos para tumor são encontrados na análise da peça cirúrgica.
• Pacientes falso-negativos: pacientes nos quais são detectados FLNs negativos para tumor quando LNs positivos para tumor são encontrados na análise da peça cirúrgica.

Tamanho da amostra: considerando o volume de pacientes incluídos em estudos publicados disponíveis na literatura sobre o uso de imagens de fluorescência e acrescentando que o presente projeto é o primeiro a descrever o uso de tecnologia robótica com auxílio de fluorescência em câncer gástrico, um total de 20 pacientes serão inscritos para o procedimento experimental. Uma amostra adicional incluindo 20 pacientes será o grupo controle, com base nos mesmos critérios de elegibilidade. A amostra total de pacientes prevista para o presente estudo é, portanto, de 40 sujeitos.

Análise estatística: SPSS v23 será usado para realizar a análise de dados. As variáveis ​​dicotômicas serão expressas como números e porcentagens, enquanto as variáveis ​​contínuas como média e desvio padrão, ou mediana e IQR (valores mínimos e máximos). Para a comparação com o grupo controle, as variáveis ​​contínuas serão analisadas com o teste T para amostras independentes e um valor de P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Impacto na prática clínica e no sistema de saúde: este projeto pode abrir caminho para um novo conceito de linfadenectomia no câncer gástrico envolvendo cirurgia minimamente invasiva. Os pacientes podem se beneficiar de uma abordagem mais personalizada para sua doença.