Linfoadenectomia guidata da immagini in fluorescenza nella gastrectomia robotica (IG-MIG)

Background Il cancro gastrico è il quarto tumore più diffuso al mondo ed è caratterizzato da alti tassi di mortalità [1, 2]. Un contesto multidisciplinare, in cui la chirurgia gioca il ruolo principale, è essenziale per offrire la migliore strategia terapeutica. Il coinvolgimento linfonodale nel carcinoma gastrico è presente nel 2-18% quando la profondità dell'invasione tumorale è limitata allo strato mucoso o sottomucoso, ma sale al 50% quando il tumore coinvolge la sottosierosa [3]. La linfoadenectomia è una fase chirurgica fondamentale che deve garantire la radicalità oncologica e consentire un'adeguata stadiazione del tumore. Sebbene sia tra i fattori più rilevanti che influenzano la sopravvivenza a lungo termine, la sua estensione e standardizzazione è ancora oggetto di molti dibattiti. Le due ultime edizioni delle linee guida della Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) [4] raccomandano una dissezione su diversi livelli (D1, D1+, D2) a seconda del tipo di gastrectomia e dello stadio clinico del tumore. Negli ultimi anni, alcuni ricercatori hanno cercato di applicare il concetto di "linfonodo sentinella" al cancro gastrico [5-7]. Sebbene alcuni non ritengano tale terminologia appropriata nel contesto del cancro gastrico, a causa dei flussi linfatici gastrici multidirezionali, diversi studi hanno evidenziato aspetti interessanti, quali: limitare una dissezione linfatica estesa quando non necessaria, identificare le vie di drenaggio al di fuori del piani anatomici standard, possibile assistenza nelle procedure minimamente invasive [8]. La maggior parte delle esperienze di mappatura dei linfonodi sono state eseguite con un radioisotopo (Tc99m) associato o meno all'uso intraoperatorio di coloranti vitali (Blue dye). Più recentemente, sono state studiate le proprietà dell'ICG. Questo è un colorante fluorescente, che può essere rilevato nel NIR [9, 10]. Lo sviluppo di strumenti di imaging che utilizzano la tecnologia "NIR / ICG" è quindi un approccio innovativo per visualizzare tumori, strutture vascolari, canali linfatici e linfonodi [11]. Alcuni vantaggi dell'ICG sono: ridotta tossicità, assenza di radioattività, basso costo, somministrazione sicura sia per via endovenosa che endoscopica attraverso la sottomucosa o la sottosierosa, legame proteico senza alterazione delle strutture molecolari, interazione macrofagica a livello linfonodale. I dispositivi per l'imaging in fluorescenza sono attualmente disponibili sia nella chirurgia a cielo aperto che in quella minimamente invasiva.

In questo campo, la chirurgia robotica sta diventando di grande interesse grazie alla realizzazione di nuovi strumenti che, rispetto alla laparoscopia, consentono di migliorare la manualità e la dolcezza nei movimenti impegnativi [12]. Il sistema robotico Da Vinci Xi ha anche prodotto un'innovativa tecnologia di imaging per la visualizzazione ICG composta da una sorgente laser integrata nella telecamera robotica (Firefly). Il chirurgo alla consolle ha quindi una visione 3D che può passare alla modalità fluorescenza senza la necessità di cambiare la telecamera. Ad oggi sono state riportate poche esperienze cliniche [12]. Gli articoli pubblicati fanno riferimento all'assistenza in chirurgia colon-rettale ed epatobiliare per la visualizzazione dei vasi o delle strutture biliari, mentre il suo utilizzo durante la dissezione linfonodale per il cancro gastrico non è stato ancora oggetto di protocolli di studio.

Ipotesi: l'imaging in fluorescenza durante la linfoadenectomia nel carcinoma gastrico può migliorare significativamente la qualità della dissezione attraverso una migliore visualizzazione dei piani anatomici e consentire dissezioni su misura. Inoltre, lo stato del tumore nei nodi fluorescenti potrebbe prevedere lo stato dei nodi nel campione complessivo con un alto tasso di precisione.

Metodi Disegno generale dello studio: l'obiettivo generale è verificare la fattibilità e il ruolo di una linfoadenectomia assistita da imaging in fluorescenza durante la gastrectomia robotica.

Sono previsti due livelli di indagine:

• rilevare i possibili vantaggi di una chirurgia guidata dalla fluorescenza ("Navigation Surgery");
• valutare la possibilità di considerare i linfonodi marcati dall'ICG come predittivi dello stato di diffusione tumorale ("Targeted Surgery") Tipo di studio: Studio interventistico.

Obiettivi specifici:

1. Verificare la capacità della procedura di evidenziare le principali vie di drenaggio linfatico tumorale.
2. Convalidare il concetto di Navigation Surgery in chirurgia gastrica confrontando il gruppo della procedura sperimentale con un gruppo di controllo sottoposto allo stesso tipo di intervento chirurgico ma non assistito da fluorescenza.
3. Trovare una correlazione tra i nodi contrassegnati dall'ICG e i restanti nodi rimossi durante la procedura.
4. Identificare le caratteristiche di quei pazienti nei quali l'ICG può effettivamente discriminare il tipo di linfoadenectomia da eseguire.

Raccolta dati: per ogni paziente verranno raccolte le seguenti informazioni.

- Variabili generali: caratteristiche demografiche, istopatologiche, intra e post operatorie, complicanze. - Variabili specifiche: numero totale di linfonodi recuperati (LN), linfonodi fluorescenti (FLN), LN metastatici, LN per stazione, FLN fuori dal piano di dissezione standard, stato FLN (positivo o negativo per tumore), stato LN non fluorescenti

Definizioni e suddivisione dei pazienti:

• Pazienti veri positivi: pazienti in cui vengono rilevati FLN positivi per tumore quando nell'analisi del campione chirurgico vengono rilevati LN positivi per tumore.
• Pazienti falsi positivi: pazienti in cui vengono rilevati FLN positivi per tumore quando nell'analisi del campione chirurgico vengono rilevati LN negativi per tumore.
• Pazienti veri negativi: pazienti in cui vengono rilevati FLN negativi per tumore quando nell'analisi del campione chirurgico vengono rilevati LN negativi per tumore.
• Pazienti falsi negativi: pazienti in cui vengono rilevati FLN negativi per tumore quando nell'analisi del campione chirurgico vengono rilevati LN positivi per tumore.

Dimensione del campione: considerando il volume di pazienti inclusi negli studi pubblicati disponibili in letteratura sull'uso dell'imaging a fluorescenza e aggiungendo che il presente progetto è il primo a descrivere l'uso della tecnologia robotica con l'assistenza della fluorescenza nel cancro gastrico, per un totale di 20 pazienti saranno arruolati per la procedura sperimentale. Un ulteriore campione di 20 pazienti costituirà il gruppo di controllo, sulla base degli stessi criteri di ammissibilità. Il campione totale di pazienti previsto per il presente studio è quindi di 40 soggetti.

Analisi statistica: SPSS v23 verrà utilizzato per eseguire l'analisi dei dati. Le variabili dicotomiche saranno espresse come numeri e percentuali, mentre le variabili continue come media e deviazione standard, o mediana e IQR (valori minimi e massimi). Per il confronto con il gruppo di controllo, le variabili continue saranno analizzate con il test T per campioni indipendenti e un valore di P<0.05 sarà considerato statisticamente significativo.

Impatto sulla pratica clinica e sul sistema sanitario: questo progetto può aprire la strada a un nuovo concetto di linfoadenectomia nel cancro gastrico che prevede la chirurgia mini-invasiva. I pazienti potrebbero beneficiare di un approccio più personalizzato alla loro malattia.