Лимфаденэктомия под флуоресцентным изображением при роботизированной гастрэктомии (IG-MIG)

Актуальность проблемы Рак желудка является четвертым по распространенности онкологическим заболеванием в мире и характеризуется высокими показателями смертности [1, 2]. Мультидисциплинарный контекст, в котором хирургия играет главную роль, необходим для предложения наилучшей терапевтической стратегии. Вовлечение лимфатических узлов при раке желудка присутствует в 2-18%, когда глубина инвазии опухоли ограничена слизистым или подслизистым слоем, но возрастает до 50%, когда опухоль поражает подсерозный слой [3]. Лимфаденэктомия является фундаментальным хирургическим этапом, который должен гарантировать онкологическую радикальность и позволять проводить соответствующую стадию опухоли. Хотя это один из наиболее важных факторов, влияющих на долгосрочное выживание, его расширение и стандартизация до сих пор являются предметом многочисленных дискуссий. Два последних издания рекомендаций Японской ассоциации рака желудка (JGCA) [4] рекомендуют диссекцию на разных уровнях (D1, D1+, D2) в зависимости от типа гастрэктомии и клинической стадии опухоли. В последние годы некоторые исследователи пытались применить понятие «сторожевой лимфатический узел» к раку желудка [5-7]. Хотя некоторые не считают эту терминологию подходящей в контексте рака желудка, из-за разнонаправленных желудочных лимфатических потоков, несколько исследований выявили интересные аспекты, такие как: стандартные анатомические плоскости, возможная помощь при малоинвазивных процедурах [8]. Большинство экспериментов по картированию лимфатических узлов проводились с использованием радиоизотопа (Tc99m), связанного или не связанного с интраоперационным использованием жизненно важных красителей (синий краситель). Совсем недавно были изучены свойства ICG. Это флуоресцентный краситель, который можно обнаружить в БИК [9, 10]. Таким образом, разработка средств визуализации с использованием технологии «NIR/ICG» является инновационным подходом к визуализации опухолей, сосудистых структур, лимфатических каналов и лимфатических узлов [11]. Некоторыми преимуществами ИЦЗ являются: пониженная токсичность, отсутствие радиоактивности, низкая стоимость, безопасное введение как внутривенно, так и эндоскопически через подслизистую или подсерозную оболочку, связывание с белками без изменения молекулярных структур, взаимодействие макрофагов на уровне лимфатических узлов. Устройства для флуоресцентной визуализации в настоящее время доступны как в открытой, так и в малоинвазивной хирургии.

В этой области роботизированная хирургия вызывает большой интерес благодаря производству новых инструментов, которые по сравнению с лапароскопией позволяют улучшить мануальные навыки и мягкость в сложных движениях [12]. Роботизированная система Da Vinci Xi также создала инновационную технологию визуализации для визуализации ICG, состоящую из лазерного источника, встроенного в роботизированную камеру (Firefly). Таким образом, хирург у консоли имеет трехмерное зрение, которое может переключаться в режим флуоресценции без необходимости смены камеры. К настоящему времени было сообщено о небольшом клиническом опыте [12]. Опубликованные статьи касаются помощи при колоректальной и гепатобилиарной хирургии для визуализации сосудов или желчных структур, в то время как ее использование при диссекции лимфатических узлов при раке желудка еще не было предметом протоколов исследований.

Гипотеза: флуоресцентная визуализация во время лимфаденэктомии при раке желудка может значительно улучшить качество диссекции за счет лучшей визуализации анатомических плоскостей и сделать возможными индивидуальные диссекции. Кроме того, статус опухоли во флуоресцентных узлах может предсказать состояние узлов в общем образце с высокой степенью точности.

Методы. Общий дизайн исследования: общая цель — проверка возможности и роли лимфаденэктомии с помощью флуоресцентной визуализации во время роботизированной гастрэктомии.

Планируется два уровня расследования:

• выявить возможные преимущества флуоресцентной хирургии («Навигационная хирургия»);
• оценить возможность рассмотрения лимфатических узлов, помеченных ICG, как предикторов состояния диффузии опухоли («Targeted Surgery»). Тип исследования: Интервенционное исследование.

Конкретные цели:

1. Проверить способность процедуры выделять основные пути лимфооттока опухоли.
2. Подтвердить концепцию навигационной хирургии в хирургии желудка путем сравнения группы экспериментальной процедуры с контрольной группой, перенесшей операцию того же типа, но без флуоресценции.
3. Найти корреляцию между узлами, помеченными ICG, и остальными узлами, удаленными в ходе процедуры.
4. Определить характеристики тех пациентов, у которых ICG может эффективно различать тип лимфаденэктомии, которую необходимо выполнить.

Сбор данных: по каждому пациенту будет собираться следующая информация.

- Общие переменные: демографические, гистопатологические, интра- и послеоперационные особенности, осложнения. - Конкретные переменные: общее количество извлеченных лимфатических узлов (ЛУ), флуоресцентные лимфатические узлы (ФЛУ), метастатические ЛУ, ЛУ по станции, ЛУ вне стандартной плоскости диссекции, статус ЛУ (положительный или отрицательный в отношении опухоли), статус нефлуоресцентных ЛУ.

Определения и подразделение пациентов:

• Истинно положительные пациенты: пациенты, у которых обнаружены FLN, положительные на опухоль, когда в анализе операционного образца обнаруживаются ЛУ, положительные на опухоль.
• Ложноположительные пациенты: пациенты, у которых обнаруживаются FLN, положительные на опухоль, когда в анализе операционного образца обнаруживаются ЛУ, отрицательные на опухоль.
• Истинно отрицательные пациенты: пациенты, у которых FLN-отрицательные в отношении опухоли обнаруживаются, когда в анализе операционного образца обнаруживаются ЛУ-негативные в отношении опухоли.
• Ложноотрицательные пациенты: пациенты, у которых FLN-отрицательные на опухоль обнаруживаются, когда в анализе операционного образца обнаруживаются ЛУ-положительные на опухоль.

Размер выборки: учитывая количество пациентов, включенных в опубликованные в литературе исследования по использованию флуоресцентной визуализации, и добавив, что настоящий проект является первым, в котором описано использование роботизированной технологии с флуоресцентной поддержкой при раке желудка, всего 20 пациентов. будут зарегистрированы для экспериментальной процедуры. Дополнительная выборка, включающая 20 пациентов, будет контрольной группой на основе тех же критериев приемлемости. Таким образом, общая выборка пациентов, запланированных для настоящего исследования, составляет 40 человек.

Статистический анализ: для анализа данных будет использоваться SPSS v23. Дихотомические переменные будут выражены в виде чисел и процентов, а непрерывные переменные — в виде среднего значения и стандартного отклонения или медианы и IQR (минимальное и максимальное значения). Для сравнения с контрольной группой непрерывные переменные будут проанализированы с помощью Т-критерия для независимых выборок, и значение P <0,05 будет считаться статистически значимым.

Влияние на клиническую практику и систему здравоохранения: этот проект может проложить путь к новой концепции лимфаденэктомии при раке желудка с использованием минимально инвазивной хирургии. Пациенты могут извлечь выгоду из более индивидуального подхода к своему заболеванию.