Fluorescentiebeeldgeleide lymfadenectomie bij robotgastrectomie (IG-MIG)

Achtergrond Maagkanker is de vierde meest voorkomende vorm van kanker ter wereld en wordt gekenmerkt door hoge sterftecijfers [1, 2]. Een multidisciplinaire context, waarin chirurgie de hoofdrol speelt, is essentieel om de beste therapeutische strategie aan te bieden. Lymfeklierbetrokkenheid bij maagkanker is aanwezig bij 2-18% wanneer de diepte van de tumorinvasie beperkt is tot de mucosale of submucosale laag, maar stijgt tot 50% wanneer de tumor de subserosa omvat [3]. Lymfadenectomie is een fundamentele chirurgische fase die de oncologische radicaliteit moet garanderen en een geschikte stadiëring van de tumor mogelijk moet maken. Hoewel het een van de meest relevante factoren is die van invloed zijn op de overleving op de lange termijn, is de uitbreiding en standaardisering ervan nog steeds onderwerp van veel discussie. De twee laatste edities van de richtlijnen van de Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) [4] bevelen een dissectie aan op verschillende niveaus (D1, D1+, D2) afhankelijk van het type gastrectomie en het klinische stadium van de tumor. In de afgelopen jaren hebben sommige onderzoekers geprobeerd het concept van "schildwachtklier" toe te passen op maagkanker [5-7]. Hoewel sommigen die terminologie niet de juiste vinden in de context van maagkanker, hebben verschillende onderzoeken, vanwege de multidirectionele lymfatische stromen in de maag, interessante aspecten naar voren gebracht, zoals: beperking van een uitgebreide lymfatische dissectie wanneer deze niet nodig is, identificatie van de drainageroutes buiten de standaard anatomische vlakken, mogelijke hulp bij minimaal invasieve procedures [8]. De meeste ervaringen met het in kaart brengen van lymfeklieren werden uitgevoerd met een radio-isotoop (Tc99m) al dan niet geassocieerd met het intraoperatieve gebruik van vitale kleurstoffen (blauwe kleurstof). Meer recent zijn de eigenschappen van de ICG bestudeerd. Dit is een fluorescentiekleurstof, die kan worden gedetecteerd in de NIR [9, 10]. De ontwikkeling van beeldvormingstools met behulp van "NIR/ICG"-technologie is daarom een ​​innovatieve benadering voor het visualiseren van tumoren, vasculaire structuren, lymfekanalen en lymfeklieren [11]. Enkele voordelen van de ICG zijn: verminderde toxiciteit, afwezigheid van radioactiviteit, lage kosten, veilige toediening zowel intraveneus als endoscopisch door de submucosa of subserosa, eiwitbinding zonder moleculaire structuren te veranderen, interactie van macrofagen op lymfeklierniveau. Apparaten voor fluorescentiebeeldvorming zijn momenteel beschikbaar in zowel open als minimaal invasieve chirurgie.

Op dit gebied is robotchirurgie van groot belang geworden dankzij de fabricage van nieuwe instrumenten die, in vergelijking met laparoscopie, het mogelijk maken om handmatige vaardigheden en zachtheid bij uitdagende bewegingen te verbeteren [12]. Het Da Vinci Xi-robotsysteem heeft ook een innovatieve beeldvormingstechnologie voor ICG-visualisatie voortgebracht, bestaande uit een laserbron die is geïntegreerd in de robotcamera (Firefly). De chirurg aan de console heeft dus een 3D-visie die kan overschakelen naar de fluorescentiemodus zonder dat de camera hoeft te worden vervangen. Tot op heden zijn er weinig klinische ervaringen gerapporteerd [12]. Gepubliceerde artikelen verwijzen naar hulp bij colo-rectale en hepato-gal-chirurgie voor visualisatie van vaten of galstructuren, terwijl het gebruik ervan tijdens lymfeklierdissectie voor maagkanker nog niet het onderwerp is geweest van onderzoeksprotocollen.

Hypothese: fluorescentiebeeldvorming tijdens lymfadenectomie bij maagkanker kan de kwaliteit van de dissectie aanzienlijk verbeteren door een betere visualisatie van anatomische vlakken en dissecties op maat mogelijk maken. Bovendien zou de tumorstatus in de fluorescerende knooppunten de status van de knooppunten in het algehele monster met een hoge nauwkeurigheid kunnen voorspellen.

Methoden Algemene onderzoeksopzet: het algemene doel is het verifiëren van de haalbaarheid en de rol van een lymfadenectomie met behulp van fluorescentiebeeldvorming tijdens een gerobotiseerde gastrectomie.

Er zijn twee onderzoeksniveaus gepland:

• om de mogelijke voordelen van een fluorescentiegeleide operatie te detecteren ("Navigatiechirurgie");
• om de mogelijkheid te evalueren om de door de ICG gelabelde lymfeklieren te beschouwen als voorspellend voor de staat van tumordiffusie ("Targeted Surgery") Type onderzoek: Interventionele studie.

Specifieke doelen:

1. Om te verifiëren of de procedure in staat is om de belangrijkste lymfedrainageroutes van de tumor te benadrukken.
2. Het concept van navigatiechirurgie bij maagchirurgie valideren door de groep van de experimentele procedure te vergelijken met een controlegroep die hetzelfde type operatie ondergaat maar niet wordt geholpen door fluorescentie.
3. Om een ​​correlatie te vinden tussen de knooppunten gemarkeerd door de ICG en de resterende knooppunten die tijdens de procedure zijn verwijderd.
4. Om de kenmerken te identificeren van die patiënten bij wie de ICG effectief het uit te voeren type lymfadenectomie kan onderscheiden.

Gegevensverzameling: voor elke patiënt worden de volgende gegevens verzameld.

- Algemene variabelen: demografische, histopathologische, intra- en postoperatieve kenmerken, complicaties. - Specifieke variabelen: totaal aantal opgehaalde lymfeklieren (LN's), fluorescerende lymfeklieren (FLN's), metastatische LN's, LN's per station, FLN's buiten het standaard dissectievlak, FLN's-status (positief of negatief voor tumor), niet-fluorescerende LN's-status

Definities en onderverdeling van patiënten:

• Echt positieve patiënten: patiënten bij wie FLN's positief voor tumor worden gedetecteerd wanneer LN's positief voor tumor worden gevonden in de analyse van het chirurgische monster.
• Vals-positieve patiënten: patiënten bij wie FLN's positief voor tumor worden gedetecteerd wanneer LN's negatief voor tumor worden gevonden in de analyse van het chirurgische monster.
• Echt-negatieve patiënten: patiënten bij wie FLN's die negatief zijn voor tumor worden gedetecteerd wanneer LN's die negatief zijn voor tumor worden gevonden in de analyse van het chirurgische monster.
• Vals-negatieve patiënten: patiënten bij wie FLN's negatief voor tumor worden gedetecteerd wanneer LN's positief voor tumor worden gevonden in de analyse van het chirurgische monster.

Steekproefomvang: rekening houdend met het aantal patiënten dat is opgenomen in gepubliceerde onderzoeken die beschikbaar zijn in de literatuur over het gebruik van fluorescentiebeeldvorming en eraan toevoegend dat het huidige project het eerste is dat het gebruik van robottechnologie met fluorescentiehulp bij maagkanker beschrijft, in totaal 20 patiënten worden ingeschreven voor de experimentele procedure. Een extra steekproef met 20 patiënten zal de controlegroep zijn, op basis van dezelfde criteria om in aanmerking te komen. De totale steekproef van patiënten die voor de huidige studie is gepland, bestaat daarom uit 40 proefpersonen.

Statistische analyse: SPSS v23 wordt gebruikt om data-analyse uit te voeren. De dichotome variabelen worden uitgedrukt in getallen en percentages, terwijl de continue variabelen worden uitgedrukt in gemiddelde en standaarddeviatie, of mediaan en IQR (minimum- en maximumwaarden). Voor de vergelijking met de controlegroep worden de continue variabelen geanalyseerd met de T-test voor onafhankelijke steekproeven en wordt een waarde van P <0,05 als statistisch significant beschouwd.

Impact op de klinische praktijk en het gezondheidszorgsysteem: dit project kan de weg vrijmaken voor een nieuw concept van lymfadenectomie bij maagkanker met minimaal invasieve chirurgie. Patiënten zouden baat kunnen hebben bij een meer op maat gesneden aanpak van hun ziekte.